Неотложные состояния при повышении артериального давления

Определение

К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления,
следует относить гипертензивные кризы и ухудшение состояния, связанные с
повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.

Коды по МКБ -10

— I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

— I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца).

— I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
почек.

— I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек.

— I15 Вторичная гипертензия.

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней,
в том числе в ее 10‑й пересмотр (МКБ-10)
[1].

Именно поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной
статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской
Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению.

Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению.
По данным, 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7%
— в течение ближайших 48 ч.

Классификация

Для оказания скорой медицинской помощи прежде всего следует разделять все
случаи повышения АД на состояния без непосредственной угрозы для жизни и
состояния, прямо угрожающие жизни.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

1. Состояния, не угрожающие жизни.

1.1. Ухудшение течения артериальной гипертензии (АГ).

1.2. Неосложненные ГК.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические).

2.1. Особо тяжелые ГК:

— острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);

— криз при феохромоцитоме;

— эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение АД при:

— отеке легких;

— ОКС;

— геморрагическом инсульте;

— субарахноидальном кровоизлиянии;

— расслаивающей аневризме аорты;

— внутреннем кровотечении.

Тактика

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная
антигипертензивная терапия. При интенсивной антигипертензивной терапии в первые
30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины. В течение
последующих 2 ч принято стабилизировать АД: систолическое — около 160 мм
рт.ст., диастолическое — около 100 мм рт.ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД
необходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивные
препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально [8, 9]. В
течение первых 30–60 мин АД следует снизить на 15–25% с последующей его
нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии.

Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечении
неотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнению
многих авторов, являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препарат
клонидин следует полностью заменить моксонидином.

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин
короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного
введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для
внутримышечного применения включены в Требования к комплектации лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой
медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России 7 августа 2013 г. №
549н.

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят в перечень
жизненно важных лекарственных средств.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
догоспитальном этапе

Диагностика

Основной симптом — повышение АД по сравнению с привычными для больного
значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение, диагностируют в случаях относительно
постепенного и умеренного повышения АД по сравнению с привычными для пациента
значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки
гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС выше 85 в
минуту, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по
существенному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на
основании высокого систолического или диастолического АД (>180 и/или 120 мм
рт.ст. соответственно), наличия кровоизлияний на глазном дне и отека сосочка
зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов,
тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.

Гипертензивный криз диагностируют при остро возникшем,
выраженном повышении АД (систолическое АД обычно выше 180 мм рт.ст.,
диастолическое выше 120 мм рт.ст.), сопровождающемся клиническими симптомами,
требующими немедленного контролируемого его снижения в целях предупреждения или
ограничения поражения органов-мишеней.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень резким
повышением преимущественно систолического АД с увеличением пульсового,
сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области
сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью,
головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и
слуха. Характерно существенное снижение АД при переходе в вертикальное
положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется
внезапным, очень резким повышением АД, психомоторным возбуждением, сильной
головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми
расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Дифференциальная диагностика

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.

Скорая медицинская помощь

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

— каптоприл (капотен) в дозе 25 мг сублингвально;

— для усиления эффекта можно дополнительно дать фуросемид в дозе 40 мг.

1.2. При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

— моксонидин (физиотенз) в дозе 0,4 мг сублингвально;

— для усиления эффекта можно дополнительно дать 40 мг фуросемида или 10 мг
нифедипина.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

— моксонидин в дозе 0,2 мг однократно под язык.

2. Гипертензивный криз.

2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:

— урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

— при недостаточном эффекте — повторно инъекции урапидила в той же дозе не
раньше чем через 5 мин.

3. Гипертензивный криз с высокой симпатической активностью:

— клонидин в дозе 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

— соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия

(судорожная форма ГК).

5.1. Для контролируемого снижения АД:

— урапидил (эбрантил) в дозе 25 мг внутривенно дробно медленно, далее
капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6–1,0 мг/мин,
подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

— диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта

или достижения дозы 20 мг.

5.3. Для уменьшения отека мозга:

— фуросемид (лазикс) в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

6..Гипертензивный криз и отек легких:

— нитроглицерин (нитроспринт- спрей) в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг
нитроглицерина (перлинганита) внутривенно капельно или с помощью инфузионного
насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем АД;

— фуросемид в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

— нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривенно
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта.

8. Гипертензивный криз и инсульт:

— антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое
АД превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

— в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение
12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее
чем через 5 мин;

— при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД немедленно
прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

— неконтролируемая артериальная гипотензия;

— по мере снижения АД — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики;

— ортостатическая артериальная гипотензия.

Для специализированных реанимационных бригад препарат
резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям, — натрия
нитропруссид (ниприд); вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы
внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого АД.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. ≪Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой
медицинской помощи при расслоении аорты≫).

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов,
например: пратсиол под язык или фентоламин внутривенно. Препараты второй линии
— натрия нитропруссид и магния сульфат.

При АГ вследствие потребления кокаина, амфетаминов и других
психостимуляторов — см. протокол ≪Острые отравления≫.

С учетом особенностей течения острой АГ, наличия сопутствующих заболеваний
и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении АД.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

— при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;

— ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;

— осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного
наблюдения (ОКС, отеке легких, инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, остро
возникших нарушениях зрения и др.);

— злокачественной АГ.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния
пациента следует доставить в стационар, обеспечить на время транспортировки
продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить
персонал стационара. Передать пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. 

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара.

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что
чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

Три варианта оказания скорой медицинской помощи:

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни — пациент
подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

— Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими
жизни, — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

— Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и визуальное наблюдение.

— Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

— Взять кровь для проведения необходимых исследований.

— Не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действия
препаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, что
сохраняется причина повышения АД.

— Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией
эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного
заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет —наблюдение и
обследование в течение 1–2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

— Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

— Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

— Взять кровь для проведения необходимых исследований.