Злокачественная гипертония что это такое
Злокачественной называют гипертонию, когда кровяное давление повышено значительно. Такая патология диагностируется менее чем в 1% случаев гипертензии. Злокачественная форма гипертонии опасна своими осложнениями и в обязательном порядке требует лечения.
Общая характеристика заболевания, механизм развития
Злокачественная гипертензия прогрессирует быстро. Артериальное давление стойко повышается, достигая показателей более 230/130 мм рт. ст.
Злокачественная гипертония может быть первичной патологией либо развивается на фоне классической гипертензии. Болезнь в первичной форме встречается в 4-5 раз реже.
В группе риска возникновения заболевания находятся мужчины. Согласно статистике, мужской пол подвержен гипертонии больше, особенно после 40 лет. В пожилом возрасте такая патология возникает резко. Чаще она поражает курильщиков.
Развитие клинической картины происходит быстро, занимая несколько недель или месяцев. В крови резко увеличивается концентрация сосудосуживающих элементов. Затем нарушается водно-электролитный баланс, вызывая гипонатриемию (снижение концентрации ионов натрия) и гиповолемию (уменьшается объем циркулирующей крови). Часто таким явлениям сопутствует гипокалиемия (в крови снижается концентрация ионов калия).
Произошедшие изменения приводят к микроангиопатиям, то есть патологическим поражениям мелких кровеносных сосудов. Все эти факторы сказываются на состоянии мелких артерий (артериол) и тонусе сосудов. Изменения в структуре сосудов приводят к усилению почечной ишемии и недостаточности, гипертония усугубляется.
Процесс обратим. В некоторых случаях коррекция артериального давления в течение месяца может повернуть в обратную сторону сосудистые изменения. Это приводит к полному исчезновению клинических проявлений патологии.
Причины
Выяснить причину злокачественной гипертензии удается не всегда. В таком случае диагностируют эссенциальную гипертоническую болезнь. Такое заболевание является наследственным и проявляется обычно в зрелом возрасте, вызывая поражение органов-мишеней (сердце, почки, сосуды).
Если причины болезни ясны, то имеет место симптоматическая артериальная гипертензия. Это означает, что патология вызвана другим заболеванием:
- Феохромоцитомой (50% случаев). Это новообразование в мозговом отделе надпочечников продуцирует катехоламины, которые повышают кровяное давление.
- Реноваскулярной гипертензией (30% случаев). Болезнь поражает сосуды почек, сокращая количество поступления к ним крови. В результате почки производят большой объем веществ, завышающих артериальное давление.
- Первичным альдостеронизмом (10% пациентов). Такое образование в корковом слое надпочечников продуцирует альдостерон. Этот гормон увеличивает артериальное давление.
- Поражением тканей почек (в 10% случаев).
- Опухолью почек (редкость).
Злокачественная гипертония может быть вызвана не одной причиной, а их сочетанием. Такие случаи наименее благоприятны.
Симптомы злокачественной гипертензии
Начало заболевания в большинстве случаев бессимптомно. Позже заболевание проявляется довольно яркими признаками:
- тошнотой, переходящей в рвоту;
- судорогами;
- резкими головными болями, головокружением, потерями сознания (пике высокого давления);
- стойким повышением давления в отсутствие его нормализации;
- быстрым увеличением давления и усиленным поражением внутренних органов – все это происходит за считанные дни;
- сбоями во внимательности, памяти, зрении, при поражении глазного дна возможна слепота;
- давящими болями за грудиной при нагрузке, успокаиваемыми приемом медикаментов из группы нитратов (расширяют сосуды сердца);
- нарастанием общей слабости, отечности лица, понижением температуры;
- потерей в весе.
Артериальное давление не снижается даже ночью в состоянии покоя. В это время показатели могут даже превышать результаты дневных измерений.
Часто поражение сосудов выражается ретинопатией: диск зрительного нерва отекает с обеих сторон, происходит кровоизлияние в сетчатку, экссудация.
Диагностика
Диагностику патологии начинают со сбора и анализа анамнеза. Выясняют, когда давление повысилось, до каких пределов, какими симптомами это сопровождается. Важны заболевания, перенесенные пациентом и его ближайшими родственниками, принимаемые лекарства, наличие контакта с токсичными веществами.
На осмотре внимание уделяют цвету кожных покровов, отечности, весу пациента, объему его талии и бедер. Кровяное давление измеряют на обеих руках и ногах. Проводят аускультацию сердца с крупными сосудами.
Необходим дополнительный осмотр окулиста. Он оценит состояние глазного дна и выявит осложнения.
Для подтверждения злокачественной гипертензии важны результаты клинической и инструментальной диагностики:
- Анализы крови и мочи позволяют выявить поражение почек. В этом случае наблюдается протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи понижается, а в крови растет концентрация креатинина и мочевины. Важны также параметры холестерина, калия, мочевой кислоты и сахара, выявляемые на биохимическом исследовании крови.
- Мониторинг давления. Диагностику нужно проводить в течение суток, чтобы оценить показатели в разное время суток, во время бодрствования, сна. Важен анализ утреннего подъема давления.
- Электрокардиограмма. Длительное повышение давления проявляется увеличением и перегрузкой левых отделов сердца.
- Эхокардиография. Этот метод ультразвукового сканирования показывает увеличенное левое предсердие и левый желудочек, а также нарушение его расслабления.
- УЗИ с допплерографией. Специалист оценивает крупные артерии, выявляя их сужения.
- УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников.
- Компьютерная томография. Это обследование является рентгенологической методикой и позволяет оценить структуру почек и надпочечников.
- Ангиография сосудов почек. Эта методика также является рентгенологической и предусматривает введение контраста. Диагностика нужна для выявления зон сужения почечных артерий.
При злокачественной гипертонии требуется дифференциальная диагностика, чтобы отличить ее от тяжелого течения гипертензии и первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна).
Лечение злокачественной гипертонии
Важно как можно раньше начать лечение, чтобы избежать серьезных осложнений. Пациенту нужно отказаться от курения и алкоголя, нормализовать массу тела и повысить физическую активность, но дозировать ее.
Необходимо соблюдать диету. Основные ее принципы следующие:
- ограничение соли (не более 4 грамм в день);
- ограничение животных жиров;
- больше продуктов, обогащенных витаминами и микроэлементами: калием, кальцием и магнием (молочная продукция, бананы).
Если причина злокачественной гипертонии была установлена, то основывать лечение нужно на ее устранении.
Консервативная терапия
Первой мерой в лечении злокачественной гипертонии должна быть нормализация давления. Диастолический показатель должен достигнуть 110 мм рт. ст. в течение суток. Для этого применяют короткодействующие препараты из числа:
- антагонистов кальция;
- β-блокаторов;
- периферических вазодилататоров;
- препаратов центрального действия.
В лечении пациентов со злокачественной гипертонией необходим одновременный прием трех гипотензивных средств. Для постоянного приема подбирают медикаменты с длительным действием, чтобы плавно контролировать давление.
Дозировку гипотензивных средств рассчитывают индивидуально. В течение суток давление должно снижаться максимум на 25%, при этом диастола должна достигать 100-110 мм рт. ст. Комплекс препаратов подбирают индивидуально из числа следующих средств:
- антагонисты кальция;
- β-адреноблокаторы;
- комбинированные α- и β-блокаторы;
- ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
- сартаны (антагонисты рецепторов АПФ);
- антагонисты имидазолиновых рецепторов;
- диуретики.
Хирургическое вмешательство
Если почечная недостаточность переходит в тяжелую форму, то консервативное лечение не приносит эффекта. Пациенту проводят нефрэктомию, то есть удаляют почку или ее часть. После этого необходима трансплантация органа либо заместительная терапия программным гемодиализом.
Возможные осложнения, прогноз
Злокачественная форма заболевания у гипертоника может привести к различным осложнениям:
- инсульту (большинство случаев осложнений);
- ишемической болезни сердца (стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркту миокарда);
- ишемической болезни почек;
- слепоте;
- инфаркту почек;
- некрозу почек.
Прогноз при злокачественной гипертонии неблагоприятен, но современные препараты сказались на нем положительно. После поставленного диагноза большинство пациентов живут минимум год. В 75% продолжительность их жизни составляет более 5 лет. Смерть чаще наступает из-за инсульта.
Профилактика
Опасность злокачественной гипертонии состоит во внезапности развития при имеющейся гипертензии доброкачественного характера. Основные меры профилактики такой формы болезни следующие:
- отказ от курения и кофе;
- своевременная и корректная терапия любых патологий, вызывающих повышение давления.
При первых же признаках злокачественной гипертонии необходимо обращаться к специалисту. Чем раньше выявить патологию и начать корректную терапию, тем выше шансы на успех и благоприятный жизненный прогноз.
Источник
Злокачественная артериальная гипертензия диагностируется при крайне высоком артериальном давлении на фоне тяжелых патологий сосудистых стенок. Этот тип гипертонии может вызвать кровоизлияние, отек диска зрительного нерва, ишемию, функциональные нарушения органов.
Механизмы развития
Патологию сопровождает повышенное давление от 160-100 до 180-120 мм. рт. столба. Злокачественной считается артериальная гипертония при показателях — 220-125 мм. рт. столба. При этом уже видны изменения глазного дна в виде отека диска зрительного нерва, ретинопатии сетчатки третьей стадии – расстройства из-за сосудистых нарушений. Появляются в сетчатке гемораггии (кровопотеря сосудов) и экссудаты (серозная жидкость).
У людей с нормальным или пониженным давлением может начаться злокачественная гипертония, если показатели начинают быстро повышаться до 150/100, 160/110 или 180/120 мм. рт. столба. Если в анамнезе длительно существует гипертония, а давление артерий повышалось постепенно, тогда его высокий уровень не причиняет такие изменения больному, как резкая злокачественная гипертензия.
Почему развивается болезнь и происходят кризы – точно неизвестно. Почему гипертония в одних случаях не является злокачественной, а в других – становится причиной опасных болезней и летального исхода, наука также еще не доказала. Предполагают, что при быстром и значительном росте давления возникают процессы, патоморфологически изменяющие сосуды. Это приводит к развитию ишемии тканей. При проявлении злокачественности:
- Активизируются системы: тканевые и гуморальные прессорные.
- Происходит массивный выброс вазоконстрикторных агентов: ангиотензина — II, эндотелина-1, вазопрессина, катехоламинов.
- Повреждается эндотелий, активизируются митогенные факторы, тромбоцитоагрегация.
- Откладывается фибрин в сосудах, что развивает продуктивный эндартериит и далее некроз фибриноидный.
Если развивается злокачественная артериальная гипертензия, вазоконстрикция и фибриноидный некроз артериол, то под воздействием гуморальных вазопрессорных факторов происходит еще большее усугубление ишемии тканей. В связи с этим повышается давление системное и почечное.
Если повышается внутригломерулярное давление , тогда из почек выводятся ионы натрия, развивается гиповолемия. А она высвобождает вазоконстрикторные факторы. Создается порочный круг, поскольку при всех данных изменениях давление продолжает расти, ишемически поражаются внутренние органы. Запасы натрия истощаются, развивается гиповолемия, проявляются признаки злокачественности гипертонии, что влияет на тактику лечения:
- не хватает воды и натрия;
- появляется гипокалиемия при высоком альдостероне;
- активизируется ренин плазмы;
- повышается уровень альдостерона.
Эти симптомы нарушают почечную гемодинамику, провоцируют «натрийурез давления» и гиповолемию, а она стимулирует ренинальдостероновую систему.
Симптоматика
Симптомы при злокачественной гипертонии бывают молниеносными и внезапными. При показателях 300-150/160-130 мм рт. ст. поражается область сердца, мозга, почек и глазного дна. Иногда развивается острый панкреатит. На фоне острых болей под брюшиной проявляются симптомы прогрессирующего некротизирующего васкулита, возможен фибриноидный некроз кишечника и сосудов поджелудочной железы.
Отмечают раннее и частое проявление ретинопатии за счет патологии сосудов: отекает диск зрительного нерва с двух сторон, появляются кровоизлияния и экссудаты в сетчатке. Они и относятся к своеобразным маркерам злокачественности патологии. Отечный диск может быть признаком иных нарушений, например, внутричерепного давления, нарушающего венозный отток.
К ведущему симптому злокачественности, что проявляется рано, относится гипертензивная энцефалопатия при отечном мозге. Она подтверждается при:
- интенсивных и упорных головных болях;
- головокружении, тошноте и рвоте;
- затемнении сознания, ступоре и коме.
Энцефалопатия нарушает ауторегуляцию церебрального тока крови. Нет стабильности кровотока, как при показателях 110-180 мм. рт. ст. Давление повышается, непроизвольно расширяется верхняя граница артериолы. За счет этого возникает гиперперфузия, отек мозга и энцефалопатия гипертензивная. А ее могут осложнить инсульты: геморрагические или ишемические.
Кожа у больных иссушивается, становится бледной с землистым оттенком. Быстро теряется масса тела, идет развитие почечной недостаточности и анемии. Симптомы ее проявляются, поскольку повреждаются эритроциты при фибриноидном некрозе артериол и продуктивном эндартериите. Нарушают их целостность и развивают микроангиопатичепскую гемолитическую анемию отложения фибриноида на капиллярных стенках.
Злокачественная патология развивается параллельно с прогрессирующим поражением почек. Причины такого союза:
- нефроангиосклероз;
- повышенный уровень креатинина;
- мочевина в крови;
- нарастающая уремия;
- снижение скорости фильтрации клубочков;
- ухудшение канальцевой секреции (реабсорбции).
При исследовании мочи отмечают:
- Снижение способности почки концентрировать в моче плотные частицы.
- Наличие микрогематурии и протеинурии.
Почки могут быть нормальных размеров при наличии эклампсии и стремительном развитии болезни или уменьшенных размеров в период перехода хронической в злокачественную гипертонию. При этом сердечнососудистая система быстро изменяется:
- прогрессирует ее недостаточность, вплоть до отека легких;
- дестабилизируется ишемическая болезнь сердца;
- возникают аритмии.
Активное лечение позволяет выживать 70% больным со злокачественной гипертонией в течение 5 лет. Если нет нарушения функций почек, тогда выживают 96% больных, при недостаточности почек – 65%.
Частая причина смерти – инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Проявление злокачественности отмечают на фоне гипертонии в 1-3% случаев. При стенозе почечной артерии – в 20-25% случаев. Она также проявляется при наличии первичного альдостеронизма, феохромоцитомы, паренхиматозного заболевания почек. На вторичную гипертонию приходится менее 10%.
Особо тяжелым течением характерна злокачественная гипертензия на фоне коллагенозов, как склеродермия, системная красная волчанка, узелковый периартериит.
Эти болезни быстро и значительно повышают активность ренина в плазме крови. Заболевают молодые люди 40 и более лет, пожилые. Поэтому изолированная систолическая гипертензия также становится злокачественной, особенно при наличии стеноза артерии почек при ранее имеющейся гипертонии.
Диагностика
Степень тяжести состояния больных определяют при исследовании анамнеза, физикального обследования и клинико-лабораторных анализов. При диагностике учитывают предыдущую форму гипертонии, ее течение и лечение. Выявляется вторичная симптоматическая гипертензия. Исключается эклампсия – поздний токсикоз у беременных. При диагностике отменяют лечение с помощью вазопрессорных средств: кокаина, симпатомиметиков, ингибиторов, моноаминоксидазы. А также исключаются антигипертензивные средства: Клонидин, β-адреноблокаторы.
Чтобы отразить картину поражений в головном мозге, системе сердца и сосудов учитывают список жалоб пациентов. Проверяют, насколько расстроено зрение, нарушены почечные функции, имеется ли недостаточность почек, гематурия или олигурия.
При обследовании необходим суточный мониторинг, поскольку можно выявить циркадный ритм АД и его нарушения, характерные для злокачественной гипертонии. Обычно ночью физиологически давление не снижается.
Осмотр глазного дна дает возможность обнаружить ретинопатию 3-4 степени, что важно для оценки неврологического статуса. При диагностике следует оценивать проявления гиповолемии (снижения объема крови) и состояние сердца и сосудов при проведении ЭКГ. На наличие гиповолемии указывает повышенный гематокрит – загущение крови. 
Лабораторные исследования общих анализов (крови и мочи) помогут выявить или исключить анемию, определить креатинин, К+, Na+ (уровень калия и натрия).
К важным исследованиям при установлении злокачественности гиепртонии относят биопсию почек для гистологической оценки при сочетании продуктивного эндартериита (сужения сосудов вплоть до закрытия просвета) с фибриноидным некрозом артериол. При этом пораженные ткани пропитываются фибрином. Разрушается соединительная ткань, а в дальнейшем образуются рубцы в некрозных очагах за счет выраженной реакции макрофагов.
Вязкость крови и давление
Определять уровень гематокрита необходимо для выявления сгущения и истончения крови. Эти показатели влияют на артериальное давление. При снижении вязкости крови (истончении крови) давление снижается, при увеличении (сгущении крови) – оно повышается. При большем проценте гематокрита (эритроцитов) вязкость крови также выше. При медленном притоке крови увеличивается ее адгезия: слипаются клетки и белки, клетки с клетками, что также повышает вязкость.
Показатели нормального гематокрита (эритроцитов + лейкоцитов + тромбоцитов) у пациентов следующие:
| Мужчины | 54% |
| Женщины | 47% |
| Новорожденные младенцы | 44-62% |
| Груднички до 3-х месяцев | 32-44% |
| Дети до 12 месяцев | 36% |
| Дети от одного года до десяти | 37% |
Важно знать. При показателях гематокрита выше нормативных, можно говорить о загущении крови и повышении артериального давления.
Причиной загущения крови является обезвоживание. Дегидратация, а также перегрев с излишним потоотделением, рвота и диарея снижает общий объем крови, что циркулирует по организму. У курильщиков и при сахарном диабете в крови не хватает кислорода, поэтому возникает хроническая гипоксия. Организм начинает увеличивать синтез красных кровяных клеток для компенсации кислородного дефицита. При этом увеличивается гематокрит, но объем крови не изменяется.
Повышается гематокрит также при следующих факторах:
- измененном по составу атмосферном воздухе;
- первичной эритремии (полицитемии) – онкозаболевании кроветворных органов;
- опухолях почек надпочечников;
- поликистозе или гидронефрозе почек;
- длительном приеме лекарственных средств, включая мочегонные;
- травматических поражениях, ожогах, внутренних ранах, кровотечениях и перитоните;
- анемических состояниях, связанных с дефицитом железа и/или витамина В12.
Лечение
Выбрать оптимальные терапевтические мероприятия и методы лечения, чтобы предотвратить осложнения и прогрессирование злокачественной гипертонии можно только после оценки состояния тяжести больного. Иногда требуется немедленное (в течение 1 часа) или быстрое (в течение суток) снижение давления, поскольку почечная и сердечная недостаточность или другие осложнения развиваются молниеносно.
Не все относят неосложненную злокачественную гипертонию к истинному гипертензивному кризу, поэтому лечение назначают амбулаторное. При острой почечной и сердечной недостаточности, инсульте, отеке зрительного нерва больного немедленно госпитализируют.
Чтобы не спровоцировать нарушения механизмов ауторегуляции тока крови, не наступила гипоперфузия органов, не возникли другие опасные для жизни осложнения, давление снижают в течение часа только на 20% от исходного. Лечение проводят парентеральными препаратами быстрого воздействия: «Нитропруссидом натрия», «Клондинином», «Лабеталолом», «Эсмололом», «Никардипином», «Триметафаном», «Диазоксидом» или «Нитроглицерином».
Если ургентные показания отсутствуют, постепенно снижают давление комбинацией препаратов против гипертензии с адекватными дозами. Если ожидаемого эффекта нельзя достигнуть и наступила тяжелая почечная недостаточность, тогда проводится гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация и диализ. Чтобы не усугубить обезвоживание и не вызвать вязкость крови, применять диуретики нужно осторожно. При гиповолемии они вообще исключаются. Однако при излишней задержке жидкости в организме диуретики назначают в оптимальных дозах.
Важно знать. При монотерапии нельзя достичь излечения злокачественной гипертонии. Эффект достигается при комбинации 3-х лекарственных средств от гипертензии, не превышая максимально переносимые дозы.
Комбинируют антагонисты кальция и β-адреноблокаторы с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II. Используют в качестве дигидропиридиновых производных длительного воздействия лечение такими средствами: «Лерканидипином», «Лацидипином», «Амлодипином». Их комбинируют с β-адреноблокаторами и дополняют к ингибиторам АПФ.
Нежелательно применять дигидропиридиновые антагонисты кальция с коротким воздействием, поскольку существует опасность неконтролируемого снижения давления. Это приведет к опасным осложнениям: инфаркту миокарда и инсульту.
Чтобы справиться с гиповолемией и восполнить циркулирующую жидкость, вводят изотонический раствор. Это поможет снизить показатели. После применения мощных вазодилататоров для расширения просвета сосудов, давление может стремительно снижаться. В этих случаях также вводят изотонический раствор. Медикаментозными средствами в индивидуальном порядке корректируют почечную, коронарную и церебральную недостаточность.
Народные средства
Чтобы экстренно понизить давление необходимо:
- Приложить к ступне кусочек ткани, смоченный уксусом: столовым или яблочным на 10-15 минут.
- Попарить стопы в ванночке с горчицей при температуре воды до 42°С – 10-15 минут.
- Приложить горчичники к икроножным мышцам, плечам, шее и затылку.
- Сделать больному массаж воротниковой зоны и головы, делая акцент на висках и затылке.
Рецепт 1. Принимать по утрам настойку золотого уса, за полчаса до еды по 1 десертной ложке. Темно-фиолетовые коленца (15-17) старого растения измельчить и залить водкой (0,5 л). Настаивать 2 недели, содержимое периодически взбалтывать.
Рецепт 2. Смешать мед (0,5 ст.) с тертым с кожурой лимоном и размятыми в чесночнице зубчиками чеснока (5 шт.). Настаивать в шкафу 7-8 дней и принимать по 1 ч. л. 3 раза в день. Хранить в холодильнике.
При отсутствии аллергии на мед, лечение злокачественной гипертонии можно проводить так:
- Принимать смесь меда и цветочной пыльцы в равных пропорциях натощак по утрам, запивать теплым настоем зверобоя (1 ст.).
- Принимать смесь меда (1 ст.) с соком красной смородины и хрена (по 1 ст.), лимона (1 шт.). Хрен предварительно натереть, добавить воды и настоять в течение 36 часов, затем отделить жидкость от гущи. Принимать по 1 ст. л. за час до еды и спустя 2-3 часа после нее. Хранить в прохладном месте под крышкой.
- Отварить тыкву до размягчения (200 г) в стакане воды, протереть через сито и добавить мед. Пить на ночь по треть стакана.
Для снижения давления и в качестве профилактики полезно пить чайный гриб и овощные соки с медом, фреши свежих ягод брусники, черной смородины. Снизит давление печеный картофель в кожуре, ежедневное потребление с пищей небольшой луковицы и 1-2 долек чеснока. На первый завтрак можно выпить кефир (1 ст.) с корицей (1 ч. л.).
Следовательно, для нормализации давления применяются медикаментозные средства и народная медицина. Следует нормализовать массу тела путем введения в рацион продуктов без животных жиров, но богатых по составу калием, магнием и кальцием. Необходимо отказаться от соленых продуктов, заменяя соль соусом из сока лимона, клюквы, брусники или калины. Приветствуется физическая активность, пешие прогулки, плавание и езда на велосипеде, а также отказ от курения и употребления алкоголя.
Источник
