Рекомендации европейского общества кардиологов по гипертонии

Основные изменения в рекомендациях (в сравнении с предыдущей версией 2013 года):

Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

1) Повторных офисных измерениях АД

2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

Пороговые значения АД

Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

Целевые уровни АД при лечении АГ

Рекомендовано достигать значений

САД 140/90 мм рт. ст.

· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению

САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

Целевые уровни ДАД

Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

Инициация медикаментозной терапии

Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

Лечение АГ с помощью специальных устройств

При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.

Лекция для врачей «Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018». Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
• Основные изменения 2013-2018

Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АД

Артериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ

Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖ

Лечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018

Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переносится

АГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится

Рекомендуется достичь САД 160 мм рт. ст. (при условии, что они находятся в хорошем физическом и психическом состоянии)

Целевой диапазон САД 130-139 мм рт.ст. рекомендуется для людей старше 80 лет. если переносят

Рекомендуется ДАД и/или бисопролол и/или доксазозин

Аппаратная терапия при АГ

Аппаратная терапия при АГ

В случае неэффективности лечения препаратами, могут быть рассмотрены инвазивные процедуры, такие как десимпатизация ПА и стимуляция барорецепторов

Использование аппаратной терапии не рекомендуется для планового лечения РАГ, если только не в контексте РКИ (до тех пор, пока не появятся дополнительные доказательства их безопасности и эффективности)

• Практические аспекты курации пациентов с АГ определение ГБ/АГ

• Диагностика с АГ

• Рекомендации пороговых уровней АД для инициации АГТ, 2018

• Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии

• Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ

• Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
• Стратегии терапии АГ в специальных условиях
• Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
• Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
• Вариабельная гипертония
• Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)

К 50-ЛЕТИЮ РОССКЛ И НИЧЕСКИЕЙСКОГО КА Р ДИЕКОМЕНДАЦИИЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013

Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).

Авторы/члены рабочей группы: Giuseppe Mancia (Сопредседатель; Италия)*, Robert Fagard (Сопредседатель; Бельгия)*, Krzysztof Narkiewicz (Координатор секции, Польша), Josep Redón (Координатор секции; Испания), Alberto Zanchetti (Координатор секции, Италия), Michael Böhm (Германия), Thierry Christiaens (Бельгия), Renata Cifkova (Чехия), Guy De Backer (Бельгия), Anna Dominiczak (Великобритания), Maurizio Galderisi (Италия), Diederick E. Grobbee (Нидерланды), Tiny Jaarsma (Швеция), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Sverre E. Kjeldsen (Норвегия), Stéphane Laurent (Франция), Athanasios J. Manolis (Греция), Peter M. Nilsson (Швеция), Luis Miguel Ruilope (Испания), Roland E. Schmieder (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Peter Sleight (Великобритания), Margus Viigimaa (Эстония), Bernard Waeber (Швейцария), Faiez Zannad (Франция).

Ученый Совет ESH: Josep Redon (Президент; Испания), Anna Dominiczak (Великобритания), Krzysztof Narkiewicz (Польша), Peter M. Nilsson (Швеция), Michel Burnier (Швейцария), Margus Viigimaa (Эстония), Ettore Ambrosioni (Италия), Mark Caufield (Великобритания), Antonio Coca (Испания), Michael Hecht Olsen (Дания), Roland E. Schmieder (Германия), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия).

Комитет ESC по подготовке рекомендаций (Committee for Practice Gu >Jose Luis Zamorano (Председатель; Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Рецензенты: Denis L. Clement (Рецензент-координатор ESH; Бельгия), Antonio Coca (Рецензент-координатор ESH; Испания), Thierry C. Gillebert (Рецензент-координатор ESC; Бельгия), Michal Tendera (Рецензент-координатор ESC; Польша), Enrico Agabiti Rosei (Италия), Ettore Ambrosioni (Италия), Stefan D. Anker (Германия), Johann Bauersachs (Германия), Jana Brguljan Hitij (Словения), Mark Caulfield (Великобритания), Marc De Buyzere (Бельгия), Sabina De Geest (Швейцария), Geneviève Anne Derumeaux (Франция), Serap Erdine (Турция), Csaba Farsang (Венгрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Vjekoslav Gerc (Босния и Герцеговина), Giuseppe Germano (Италия), Stephan Gielen (Германия), Herman Haller (Германия, Arno W. Hoes (Нидерланды), Jens Jordan (Германия), Thomas Kahan (Швеция), Michel Komajda (Франция), Dragan Lovic (Сербия), Heiko Mahrholdt (Германия), Michael Hecht Olsen (Дания), Jan Ostergren (Швеция), Gianfranco Parati (Италия), Joep Perk (Швеция), Jorge Polonia (Португалия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Željko Reiner (Хорватия), Lars Rydén (Швеция), Yuriy Sirenko (Украина), Alice Stanton (Ирландия), Harry Struijker-Boudier (Нидерланды), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия), Charalambos Vlachopoulos (Греция), Massimo Volpe (Италия), David A. Wood (Великобритания).

Места работы участников Рабочей Группы указаны в Приложении. Формы конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайтах ESH (https://www.eshonline.org) и ESC (www.escardio.org/guidelines).

* Оба сопредседателя приняли равное участие в подготовке документа. Адрес для переписки: Сопредседатель от ESH: Professor Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza, 35, 20121 Milano, Italy. Tel:+39 039 233 3357, Fax:+39 039 322 274. Email: [email protected] Сопредседатель от ESC: Professor Robert Fagard, Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Tel:+32 16 348 707, Fax:+32 16 343 766, Email: [email protected]

Эти рекомендации также опубликованы в журналах Journal of Hypertension (doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) и Blood Pressure (doi:10.3109/08037 051.2013.812549.

Авторы выражают благодарность г-же Clara Sincich и г-же Donatella Mihalich за их помощь в работе над рекомендациями.

В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC:

Ассоциации ESC: Ассоциация Сердечной Недостаточности (Heart Failure Association, HFA), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging, EACVI), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Профилактики и Реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, EACPR), Европейская Ассоциация Сердечного Ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA).

Рабочие Группы ESC: Гипертония и Сердце (Hypertension and the Heart), Сер- дечно-сосудистая фармакология и фармакотерапия (Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy).

СоветыESC:КардиологиявПервичномЗвенеЗдравоохранения(Cardiovascular Primary Care), Кардиология и Медсестринское Дело (Cardiovascular Nursing and Allied Professions), Практическая Кардиология (Cardiology Practice).

Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Обществом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейским Обществом Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH), опубликовано исключительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC рассматривать подобные заявки.

Отказ от ответственности. Рекомендации ESH/ESC отражают взгляды ESH и ESC и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

Êîììåíòàðèè Í.À. Ãðàöèàíñêîãî

Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêèõ îáùåñòâ ïî ãèïåðòîíèè è êàðäèîëîãîâ.

Åâðîïåéñêèå îáùåñòâà ïîäòâåðäèëè âåðíîñòü ñïîíñîðàì, íå âûäåëèâ äèóðåòèêè â êà÷åñòâå ñðåäñòâà «ïåðâîãî âûáîðà» è îáÿçàòåëüíîãî êîìïîíåíòà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, íå ðåøèëèñü íàçâàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 120-139 ãèïåðòîíèåé (õîòÿ áû ñ ïðèñòàâêîé ïðå-) è ïðèçíàòü äàâëåíèå 160-180 òÿæåëîé ãèïåðòîíèåé.

Ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ñåäüìûì äîêëàäîì Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà (JNC — ÎÍÊ) ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) ïîÿâèëèñü íîâûå Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè [1, 2, 3]. Ýòî — â îòëè÷èå îò äîñòóïíûõ ïîêà âåðñèé ÎÍÊ-VII (ïîëíàÿ âåðñèÿ äîêëàäà åùå íå îïóáëèêîâàíà) – áîëåå îáúåìíûé è ïîäðîáíûé äîêóìåíò, ïîëíîñòüþ îõâàòûâàþùèé ïðîáëåìó. Îñíîâíûå åãî ïîëîæåíèÿ, ìíîãèå èç êîòîðûõ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò ïîëîæåíèé ÎÍÊ-VII, ïðåäñòàâëåíû â íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè.

Îñíîâíûìè îòëè÷èòåëüíûìè ÷åðòàìè Åâðîïåéñêîãî äîêóìåíòà ÿâëÿþòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÀÄ ñ ñîõðàíåííûìè ïîíÿòèåì «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ è òðåõñòåïåííîé ãðàäàöèåé òÿæåñòè ãèïåðòîíèè, îöåíêà îáùåãî ðèñêà êàê îñíîâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðîãîâ è àêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðèçíàíèå ïåðâè÷íîñòè ñíèæåíèÿ ÀÄ, à íå ïðåïàðàòà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãàåòñÿ, óïîð íà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèãèïåðòåíçèâíóþ òåðàïèþ.

Îïðåäåëåíèÿ è êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì ðò ñò)

 îòëè÷èå îò ÎÍÊ (JNC) -VII â Åâðîïåéñêîì ðóêîâîäñòâå íåò ïðèìàòà ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Îòìå÷åíî, ÷òî äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåëåé ëå÷åíèÿ è ïîðîãîâ, ñ êîòîðûõ åãî íàäî íà÷èíàòü, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòü âåëè÷èíû êàê ñèñòîëè÷åñêîãî, òàê è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Íåñìîòðÿ íà ïðèçíàíèå îáîñíîâàííîñòè òî÷êè çðåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî «óïîòðåáëåíèå îáîèõ çíà÷åíèé — ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé óðîâíåé ÀÄ è îáùåãî ðèñêà îñòàåòñÿ ïðîñòûì è ïðàãìàòè÷íûì ïîäõîäîì».

ÀÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè âàðèàöèÿìè êàê íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî ñóòîê òàê è â ðàçëè÷íûå äíè. Ïîýòîìó äèàãíîç ãèïåðòîíèè äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîêðàòíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ, âûïîëíåííîãî â ðàçíûå äíè. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè ÀÄ èçìåðåíèÿ äîëæíû ïîâòîðÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, òàê êàê î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ðåãðåññèÿ ê íîðìàëüíûì âåëè÷èíàì (îá ýòîì ñëåäóåò âñïîìèíàòü ïðè ÷òåíèè ñòàòåé ñ äàííûìè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ).

Ðåàëüíûé ïîðîã äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íå÷òî ïîäâèæíîå, ãèáêîå – ýòîò ïîðîã ìîæåò áûòü âûøå èëè íèæå â çàâèñèìîñòè îò îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïîýòîìó öèôðû â äèàïàçîíå «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ ó îäíèõ ëþäåé ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ãèïåðòîíèÿ, ó äðóãèõ – íåò.

Îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê.

Òàê êàê ó îäíîãî ÷åëîâåêà êàê ïðàâèëî èìååòñÿ íåñêîëüêî ôàêòîðîâ ðèñêà, ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîäðàçóìåâàåò îïðåäåëåíèå ïîðîãîâ äëÿ íà÷àëà âìåøàòåëüñòâà (ïî êðàéíåé ìåðå äëÿ óðîâíåé ÀÄ è õîëåñòåðèíà) â çàâèñèìîñòè îò ðàñ÷åòíîãî îáùåãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êîðîíàðíûõ èëè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ (êîðîíàðíûå ïëþñ èíñóëüò) ñîáûòèé íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 5-10 ëåò. Ìåòîäèêà îöåíêè îáùåãî ðèñêà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 2. ×òî ïîäðàçóìåâàþò òåðìèíû «ôàêòîðû ðèñêà», «ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíèé» è «ñîïóòñòâóþùèå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ», ðàçúÿñíåíî â òàáëèöå 3.

Áîëüøèíñòâî ñèñòåì îöåíêè îáùåãî ðèñêà îñíîâàíû íà äàííûõ Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Åâðîïåéñêîå ðóêîâîäñòâî 2003 ãîäà êðîìå òîãî îïèðàåòñÿ è íà ïðîåêò SCORE, ïðèâåäøèé ê ñîçäàíèþ òàáëèö äëÿ ðàñ÷åòà 10-ëåòíåãî ðèñêà ñìåðòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿì íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ Åâðîïû. Òåðìèíû «íèçêèé», «óìåðåííûé», «âûñîêèé» è «î÷åíü âûñîêèé» äîïîëíèòåëüíûé ðèñê â òàáëèöå 2 ñîîòâåòñòâóþò àáñîëþòíîìó ðèñêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 30% ïî êðèòåðèÿì Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ, èëè ïðèìåðíîìó àáñîëþòíîìó ðèñêó ñìåðòè îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 8 %, ðàññ÷èòàííîìó ïî òàáëèöàì SCORE.

Óêàçàíèÿ íà ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè ïðè âûñîêîì íîðìàëüíîì ÀÄ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè èíñóëüò, èìåþùèìè êîðîíàðíóþ áîëåçíü ñåðäöà èëè äèàáåò. Ïîýòîìó â ýòîì äèàïàçîíå ÀÄ ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâ ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî òîëüêî ïðè âûñîêîì îáùåì ðèñêå. Ïðè óìåðåííîì è íèçêîì ðèñêå öåëåñîîáðàçíà êîððåêöèÿ îáðàçà æèçíè è óñòðàíåíèå äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà.

Öåëü ëå÷åíèÿ.

Ïåðâè÷íîé öåëüþ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ñ ãèïåðòîíèåé ïðèçíàíî «ìàêñèìàëüíîå óìåíüøåíèå íà äëèòåëüíîå âðåìÿ îáùåãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ è è ñìåðòè îò íåãî». Ýòî ïîäðàçóìåâàåò, íàðÿäó ñ âîçäåéñòâèåì íåïîñðåäñòâåííî íà ÀÄ, âëèÿíèå íà âñå âûÿâëåííûå îáðàòèìûå ôàêòîðû ðèñêà (âêëþ÷àÿ êóðåíèå, äèñëèïèäåìèþ, äèàáåò) è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (çàáîëåâàíèé).

×òî êàñàåòñÿ ÀÄ, òî ðåêîìåíäóåòñÿ åãî ñíèæåíèå íèæå 140/90 ìì ðò. ñò. èëè äî åùå áîëåå íèçêîãî óðîâíÿ, åñëè ýòî óäîâëåòâîðèòåëüíî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûì. Ó áîëüíûõ äèàáåòîì ÀÄ ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê ÀÄ íèæå 130/80 ìì ðò. ñò. Ïðèçíàåòñÿ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ó ñòàðûõ ëþäåé, òðóäíî äîáèòüñÿ óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íå ïðåâûøàþùåãî 140 ìì ðò. ñò. è äîïóñêàåòñÿ âûáîð âðà÷îì èíäèâèäóàëüíûõ öåëåé ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ.

Àíòèãèïåðòåíçèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ êàê ëþäåé ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ, òàê è áîëüíûõ. ó êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, äîëæíû áûòü ïðèìåíåíû ìåðû, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå îáðàçà æèçíè. Îíî ìîæåò ïðèâåñòè êàê ê ñíèæåíèþ ÀÄ, òàê è êîððåêöèè äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ê èçìåíåíèÿì îáðàçà æèçíè, êîòîðûå âëèÿþò íà ÀÄ è îáùèé ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûé ðèñê îòíåñåíû (1) ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, (2) óìåíüøåíèå âåñà, (3) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (åñëè îíî èçáûòî÷íî (÷ðåçìåðíî); (4) ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ (ðàñøèðåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè); (5) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè; (6) óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ôðóêòîâ è îâîùåé è óìåíüøåíèå – íàñûùåííîãî è îáùåãî æèðà. Îäíàêî, ñäåëàíà ñïåöèàëüíàÿ îãîâîðêà, ÷òî ìåðû ïî íîðìàëèçàöèè îáðàçà æèçíè íå äîëæíû ïðèâîäèòü ê îòñðî÷êå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííî ó ëþäåé ñ âûñîêèì óðîâíåì îáùåãî ðèñêà.

Ïðèíöèïû àíòèãèïåðåíçèâíîé òåðàïèè

Ðåøåíèå î íà÷àëå àíòèãèïåðòåíçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæíî îïðåäåëÿòüñÿ îöåíêîé îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà (ñì.òàáë.2) è óðîâíÿìè ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñì.òàáë.1) â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé íà ðèñ. 1.

Ðèñóíîê 1.

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, åñëè íå âî âñåõ, òåðàïèÿ (äîçû ëåêàðñòâ) äîëæíà(û) íàðàùèâàòüñÿ ïîñòåïåííî è öåëåâûå öèôðû ÀÄ äîëæíû äîñòèãàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòèõ öèôð ÀÄ ó çíà÷èòåëüíîé äîëè áîëüíûõ òðåáóåòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëåå ÷åì îäíèì ñðåäñòâîì. Åñòåñòâåííî, ïîòðåáíîñòü â íåñêîëüêèõ ëåêàðñòâàõ çàâèñèò îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è ïðè ãèïåðòîíèè I ñòàäèè ÷àùå îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ìîíîòåðàïèÿ. Îñîáåííî ÷àñòî êîìáèíèðîâàííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå ëå÷åíèå òðåáóåòñÿ ó áîëüíûõ äèàáåòîì, îò÷àñòè èç-çà áîëåå íèçêîãî öåëåâîãî ÀÄ.

 çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îñëîæíåíèé ëå÷åíèå ìîæåò áûòü íà÷àòî ñ íèçêîé äîçû îäíîãî ëåêàðñòâà èëè ñ êîìáèíàöèè íèçêèõ äîç äâóõ ëåêàðñòâ (ðèñ. 2). Èç ðèñ. 1 è 2 ÿñíî, ÷òî íå ñ÷èòàåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì ïåðåõîäèòü ñ ìîíîòåðàïèè îäíèì ïðåïàðàòîì (åñëè îíà íå ïðèâîäèò ê äîñòèæåíèþ öåëåâîãî ÀÄ) íà ìîíîòåðàïèþ äðóãèì.

Ðèñóíîê 2.

Âîçìîæíûå êîìáèíàöèè ïðåäñòàâèòåëåé ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 3, íà êîòîðîì æèðíûìè ëèíèÿìè âûäåëåíû «íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûå» ñî÷åòàíèÿ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíî, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíû è äðóãèå êîìáèíàöèè, â ÷àñòíîñòè è ñ âêëþ÷åíèåì öåíòðàëüíûõ àãåíòîâ, òàêè êàê àãîíèñòû ?2-àäðåíîðåöåïòîðîâ è ìîäóëÿòîðû I2-èìèäîçàëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Êñòàòè, ýòî åäèíñòâåííîå óïîìèíàíèå ïîñëåäíèõ âî âñåõ òåêñòå äîêóìåíòà.

Ðèñóíîê 3.

Âûáîð àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ.

Îäíèì èç îñíîâíûõ ïîñòóëàòîâ Ðåêîìåíäàöèé ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî «áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè îáóñëîâëåíî äîñòèãàåìûì ñíèæåíèåì ÀÄ, íåçàâèñèìî îò èñïîëüçóåìîãî ñðåäñòâà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãíóòî», ò.å. îíî íå ñâÿçàíî ñ êàêèìè-òî îñîáåííîñòÿìè ïðèìåíÿåìîãî ëåêàðñòâà. Ñîîòâåòñòâåííî, óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî «îñíîâíûå êëàññû àíòèãèïåðòåíçèâíûõ àãåíòîâ -äèóðåòèêè, áåòà-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ, àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II — îäèíàêîâî ïîäõîäÿò êàê äëÿ íà÷àëüíîé è äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè».

Òåì íå ìåíåå ïðèçíàåòñÿ, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îòäåëüíûõ êëàññîâ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü áîëüøåé â íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóïïàõ áîëüíûõ, ò.å. ñóùåñòâóþò ñèòóàöèè, â êîòîðûõ ïðåäïî÷òèòåëüíû (ò.å. ïîêàçàíû) êàêèå-òî îïðåäåëåííûå ñðåäñòâà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îñíîâíûì êëàññàì àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ñóììèðîâàíû â òàáëèöå 4. Ëþáîïûòíî, ÷òî õîòÿ Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè â ïðèíöèïå îòâåðãàþò íàëè÷èå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè, ëåêàðñòâà â òàáëèöå 4 ðàíæèðîâàíû íå ïî àëôàâèòó è íà ïåðâîå ìåñòî â íåé ïîñòàâëåíû òèàçèäíûå äèóðåòèêè.

Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî íà âûáîð ëåêàðñòâà, êðîìå ïðîôèëÿ ðèñêà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî, ïî÷å÷íîãî çàáîëåâàíèÿ, äèàáåòà; îêàçûâàþò âëèÿíèå è äðóãèå ôàêòîðû, âêëþ÷àþùèå ïðåäøåñòâóþùèé îïûò áîëüíîãî (ò.å. ðåçóëüòàòû ïðåäøåñòâóþùåãî ïðèìåíåíèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ); ñòîèìîñòü ëåêàðñòâà; à òàêæå ïðåäïî÷òåíèÿ áîëüíîãî.

Îñîáî ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè ïðèìåíåíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, òàê êàê èç-çà íèõ áîëüíûå ÷àñòî èëè óìåíüøàþò äîçó ëåêàðñòâà èëè âîîáùå ïðåêðàùàþò åãî ïðèåì, íå èíôîðìèðóÿ ñâîåâðåìåííî âðà÷à.

Âîçäåéñòâèÿ íà ñîïóòñòâóþùèå ôàêòîðû ðèñêà

Ëèïèä-ñíèæàþùèå ñðåäñòâà

Âñå áîëüíûå â âîçðàñòå äî 80 ëåò ñ àêòèâíîé (?) êîðîíàðíîé áîëåçíüþ ñåðäöà, çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïåðåíåñøèå èíñóëüò èëè äëèòåëüíî (?) ñòðàäàþùèå äèàáåòîì òèïà 2 äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè îáùèé õîëåñòåðèí ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë) ñ öåëüþ ñíèçèòü åãî óðîâåíü ïðèìåðíî íà 30%.

Áîëüíûå áåç ÿâíîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ èëè ñ íåäàâíî âîçíèêøèì äèàáåòîì ñ ðàñ÷åòíûì 10-ëåòíèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ðèñêîì > 20% (âûñîêèé ðèñê ïî ñì.òàáë.2) òàêæå äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë). Ýòîò ïîðîã ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ñîäåðæàùèéñÿ â äåéñòâóþùèõ Åâðîïåéñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïî ïðîôèëàêòèêå êîðîíàðíîé áîëåçíè ñåðäöà 1998 ãîäà (5 ììîëü/ë èëè 193 ìã/äë).

Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ

Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ â ÷àñòíîñòè àñïèðèí â íèçêîé äîçå (×òî òàêîå «íèçêàÿ äîçà àñïèðèíà», íå óòî÷íåíî) äîëæåí íàçíà÷àòüñÿ áîëüíûì, óæå ïåðåíåñøèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå ñîáûòèå, òàê êàê îí óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà (ïðè îòñóòñòâèè ó áîëüíîãî ÷ðåçìåðíîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé).

Ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé àñïèðèí â íèçêîé äîçå óìåíüøàåò ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà (è, ñîîòâåòñòâåííî, åãî ïðèìåíåíèå öåëåñîîáðàçíî), åñëè 10-ëåòíèé îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê ðàâåí èëè ïðåâûøàåò 20%.

Ïðèìåíåíèþ àñïèðèíà ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé äîëæåí ïðåäøåñòâîâàòü «õîðîøèé» êîíòðîëü ÀÄ (÷òî îçíà÷àåò òåðìèí «õîðîøèé» íå óòî÷íåíî). Óïîìÿíóòî òîëüêî, ÷òî â èññëåäîâàíèè HOT, ãäå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àñïèðèíà, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ áûëî ≤ 90 ìì ðò ñò.)

Íåêîòîðûå äðóãèå ïîëîæåíèÿ

Êàê óæå áûëî ñêàçàíî, Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè îõâàòûâàþò ìíîãèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè, îöåíêè ðèñêà ê ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ è èõ ëå÷åíèÿ. Ïîäðîáíî ðàçîáðàíà ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ ÀÄ, îïðåäåëåíî îòíîøåíèå ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó èçìåðåíèþ ÀÄ áîëüíûìè, ê ñóòî÷íîìó ìîíèòîðèðîâàíèþ ÀÄ. Îïèñàíû ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ, ïðè÷åì ïîä÷åðêíóòà îñîáàÿ âàæíîñòü ïðàâèëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíåå îñîáåííî âàæíî, òàê êàê ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ïðàâèëüíîé îöåíêè îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Èç òîãî, ÷òî íàïèñàíî î ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ â ýòîé êðàòêîé èíôîðìàöèè ìîæíî óïîìÿíóòü îòíîøåíèå ê ïðàêòè÷åñêîìó çíà÷åíèþ íåêîòîðûõ ìåòîäîâ ãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà. «Ïîèñê ìóòàöèé ãåíîâ-êàíäèäàòîâ ó èíäèâèäóàëüíûõ áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé ó ëþäåé ñ ãèïåðòîíèåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèíîñèò ïîëüçû (íåöåëåñîîáðàçíî)».

Áåçóñëîâíî öåëåñîîáðàçíà ïóáëèêàöèÿ ïîëíîãî ïåðåâîäà òåêñòà Ðåêîìåíäàöèé (â åùå áîëüøåé ñòåïåíè ýòî ñïðàâåäëèâî â îòíîøåíèè Äîêëàäà ÎÍÊ-VII, îñîáåííî åãî ïîëíîãî òåêñòà).

Ëèòåðàòóðà.

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
3. Ñåäüìîé äîêëàä Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ âûñîêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) – JNC (ÎÍÊ)-7. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ. Êàðäèîëîãèÿ 2003; ¹8.