Рефрактерная артериальная гипертония чазова

Стабильное повышение артериального давления выше 140/90 является распространенным заболеванием, которое очень часто встречается у наших современников, в особенности у тех, кто проживает в крупных мегаполисах и ведут малоподвижный образ жизни.

Изобретено уже множество способов, которые помогают нормализовать уровень АД – это и специальные диеты, и коррекция образа жизни, и комплекс лечебной физкультуры. Понятное дело, что не обходится и без фармакологической терапии – синтетические лекарства и фитопрепараты, при грамотном их комбинировании, в подавляющем большинстве случаев прекрасно помогают справиться с повышением артериального давления и при соблюдении систематического приема держат его в пределах нормы.

Однако бывает и так, когда подобного рода эффект становится по тем или иным причинам недостижим – терапевт предлагает различные схемы лечения артериальной гипертензии, и все они оказываются неэффективными.

Что такое рефрактерная гипертензия

Артериальная рефрактерная гипертензия (код по МКБ 10 — I10.0) — это такая форма заболевания, при которой отсутствует эффект лечения, проводимого тремя и более антигипертензивными препаратами (один из которых обязательно диуретик). Иначе говоря, какие бы средства и комбинации средств не были бы использованы, все равно стабильного снижения АД не наступает.

Есть одна очень важная особенность — рефрактерная артериальная гипертония манифестирует преимущественно у пациентов, параллельно страдающих сахарным диабетом и почечной недостаточностью в той или иной степени. При этом этот вид гипертонии развивается достаточно медленно, а вот лечению поддается очень плохо — или же не поддается вообще.

Осложнения, связанные с поражением органов-мишеней, могут появиться не сразу, хотя бывает и так, что в течение короткого времени заболевание неуклонно прогрессирует и выводит из строя жизненно важные органы.

Рефрактерная артериальная гипертензия классифицируется на псевдорезистентную и на истинную. Заболевание псевдорезистентного типа, как правило, ассоциировано с неправильным измерением цифр артериального давления, что приводит к их завышению. Логично предположить, что при таком подходе показатель не будет «падать», так как его правильно никто не измеряет. Кроме того, псевдорезистентную форму обнаруживают в тех случаях, когда было нарушено допущение курса рекомендованной терапии пациентом — как правило, больные при стабилизации АД забывают о том, что надо пить таблетки, в результате чего они уже через некоторое время не действуют. Или же доктор определил тактику ведения неверно (так бывает, но намного реже).

Обязательно надо обозначить некоторые факторы, становящиеся причиной развития рефрактерной артериальной гипертонии:

1. Половая принадлежность. Согласно статистическим данным, заболеваемость у мужчин именно рефрактерной ГБ встречается намного чаще, чем у женщин.
2. Возраст от 50 до 60 лет. У людей постарше уже развивается сердечная недостаточность, что становится причиной падения давления ввиду нарушения сократительной функции сердца.
3. У детей также встречается рефрактерная гипертония — как правило, с этим приходится сталкиваться при наличии врожденных пороков сердца.
4. При некорректно назначенном лечении развивается ятрогенная гипертония.

Это важно!

Бывает и так, что клинический вариант рефрактерной АГ возникает у гемодиализных больных — это связано с нарушением работы почек.

Причины псевдорезистентности

Формированию псевдорезистентности способствует:

1.Некорректно проводимая антидепрессивная терапия. Нельзя забывать о том, что большое значение в формировании уровня АД имеет и психологический фактор.

1. Нонкомплайнс или низкий комплайнс по отношению к лечению — проще говоря, все ситуации, когда пациент не придерживается рекомендаций врача относительно рекомендуемого лечения.
2. Наличие у пациента вторичных выгод от болезни. Например, в результате сохранения тех или иных симптомов заболевания, человека признают инвалидом, что дает ему право на получение тех или иных льгот.
3. Любые психотропные расстройства, которые до этого не были выявлены.
4. Ошибки в диагностике. Например, проводится симптоматическое лечение гипертонической болезни, в то время, как есть необходимость в терапии вторичной АГ, возникшей по причине феохромоцитомы или же гипертиреоза.
5. Наличие какого-либо поражения ЦНС органической природы — например, формирование доброкачественного или злокачественного образования.
6. Несочетаемость применяемых препаратов.

Неправильное измерение давления

Представление о «злокачественном» характере гипертензии очень часто возникает в той ситуации, когда результаты измерений АД не соответствуют действительности. К наиболее распространенным ошибкам, совершаемым при замере АД, относятся следующие:

• использование узкой манжеты у больных с излишней массой тела.
• слишком быстрое выпускание воздуха из манжеты;
• измерение АД без предварительного отдыха — особенно велико значение этой ошибки в том случае, если же перед приемом у врача больной поднимался наверх;
• однократное измерение АД и только на одной руке;
• пренебрежение выполнения предварительного пальпаторного определения АД при нагнетании воздуха в манжету.

Кроме того, нельзя упускать из виду и субъективные факторы со стороны врача, как то: округление значений АД до ближайших 5-10 мм рт. ст., пропуск аускультативного провала, а также создание гипертензии «белого халата».

Ригидность стенок артерий в преклонном возрасте

Артериальная ригидность (сокращенно — АР) признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Возрастные сдвиги, которые имеют место в результате старения клеток и тканей, приводят к значительным изменениям в регуляции функций органов и систем. Ограничение возможностей адаптации стареющего организма во многом определяется нарушением работы со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно:

• Снижение ударной силы миокарда.
• Уменьшение эффективной работы сердца.
• Отсутствие должного повышения ЧСС при необходимости.

Возникновение несоответствия между притоком крови к сердцу через коронарные сосуды и повышением активности обменных процессов в сердце, что является причиной недостаточности кровоснабжения миокарда.

Увеличение АД обусловлено ухудшением эластических свойств аорты и ее главных ветвей, а также повышением ОПСС. В основе этого процесса лежат гистологические изменения стенки артерий:

• деструкция эластических волокон;
• нарушение их клеточной связи с гладкомышечными элементами средней оболочки;
• увеличение количества коллагена.

Низкая комплаентность

Комплаентность, другими словами — приверженность лечению — это степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, которые он получает от врача.

Факторами, которые в наибольшей степени снижают комплаентность, считаются следующие:

1. Финансовые трудности — пациент не в состоянии приобрести назначенный ему препарат.
2. Одновременный прием нескольких лекарственных средств.
3. Необходимость многократного приема в течение суток.
4. Когнитивные нарушения (снижение памяти).

Ошибки в дозировке и комбинировании назначенных препаратов

Чтобы препарат эффективно воздействовал на регуляцию уровня АД, его необходимо пить ежедневно, причем в одно и то же время – этот подход имеет принципиальное значение. Если пациент начинает пить таблетку то утром, то днем, а потом вообще, перед сном, то она со временем эффективность потеряет.

Не менее распространенной ошибкой, которая приводит к формированию стабильной резистентности, является отмена приема медикаментов после улучшения самочувствия.

При гипертонической болезни прием лекарственных средств длится всю жизнь, с периодической заменой препарата. Короткий курс лечения практически никогда не приносит результата, кроме того, что сделает то или иное средство совершенно неэффективным.

Причины псевдорезистентности

Наиболее значимые причины развития псевдорезистентости к проводимому лечению связаны с тем, что при гипертонической болезни люди очень часто принимают лекарства исключительно по собственному желанию, не проконсультировавшись предварительно с лечащим врачом. Самостоятельный и бесконтрольный прием антигипертензивных лекарственных средств очень часто приводит к снижению их эффективности, а также к развитию резистентности.

Отсутствие рекомендованной коррекции образа жизни также можно на полном серьезе считать фактором, способствующему формированию рассматриваемого состояния.

Причины истинной резистентной гипертонии

Резистентная гипертензия – это симптомокоплекс, который проявляется в невозможности нормализации показателей уровня АД у пациентов с гипертонией при назначении комбинированной медикаментозной терапии. В свою очередь, резистентная АГ делится на истинную и ложную (как уже было отмечено выше). Истинная форма обусловлена генетической предрасположенностью к развитию АГ. Среди триггерных факторов, предрасполагающих к этому заболеванию, выделяют следующие:

• Неврологические нарушения.
• Патологии сердечно-сосудистой системы.
• Гистологические изменения в стенках кровеносных сосудов.

Истинная форма синдрома отмечается крайне редко – в подавляющем большинстве случаев приходится констатировать ложную форму. К ее формированию приводят: диагностируется псевдорезистентность к гипотензивным препаратам. К ложному синдрому приводят следующие факторы: ожирение; бесконтрольный и неправильный прием гипотензивных препаратов; нарушения при измерении уровня АД, нездоровый образ жизни.

Воздействие других медикаментов

Ятрогенные причины резистентной АГ обусловлены особенностями взаимодействия антигипертензивных средств с другими препаратами. Обязательно надо будет обратить внимание на следующие моменты:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) увеличивают показатели АД на 5 мм рт. ст. Есть данные о том, что они нивелируют или снижают эффект антигипертензивных препаратов всех фармакологических групп, а в особенности диуретиков.
2. Кортикостероиды способствуют развитию гипертензии вследствие повышения ОЦК, которое происходит по причине задержки натрия и жидкости в организме.
3. Симпатомиметики (кофеин, фенилциклидин, фенилэфрин) и антидопаминергические средства (метоклопрамид) – стимулируют активность симпатоадреналовой системы, а это выражается в повышении АД и ЧСС.

Это важно!

Сейчас уже открыто признается перспектива использования новых, немедикаментозных средств воздействия на рефракторный, устойчивый характер АГ. Они основаны на психологических приемах, которые снижают активность симпатоадреналовой системы, однако решение о целесообразности их применения может принять только врач-психиатр совместно с лечащим терапевтом.

Барорефлекторная недостаточность

Барорефлекторная несостоятельность манифестирует у людей с поврежденными языкоглоточным и блуждающим нервами. Этиологическими факторами могут стать неудачно проведенное оперативное вмешательство, злокачественные новообразования гортани, различные травмы шеи. Барорефлекторная несостоятельность имеет место у больных семейной параганглиомой.

Билатеральное поражение ядер солитарного тракта при дегенеративных заболеваниях нервной системы — редкая причина рассматриваемого состояния, но она также имеет место. Однако к сожалению, у большинства пациентов этиология заболевания остается неизвестной.

Физиологическая перегрузка объемом

Перегрузка объемом является наиболее распространенным патофизиологическим фактором, который становится причиной резистентной гипертензии. Это состояние наблюдается в следующих случаях:

• При чрезмерном употреблении соли.
• Из-за приема препаратов, задерживающих жидкость.
• При почечной недостаточности.
• Повышение ОЦК способствует возрастанию сердечного выброса с последующим повышением АД. Кроме того, срабатывающие процессы адаптации приводят к повышению ОПСС.

Метаболический синдром

Метаболический синдром – это патологическое состояние, которое заключается в нарушении обмена жиров и углеводов, а также в повышении цифр артериального давления. У таких пациентов развивается злокачественная артериальная гипертензия, имеет место алиментарное ожирение, появляется резистентность к инсулину и ишемия миокарда.

Болезнь чаще поражает лиц, возраст которых составляет от 35 до 65 лет, преимущественно — мужчин. А вот у женщин риск возникновения такого состояния увеличивается в 5 раз после наступления менопаузы.

Курение и Алкоголь

Один из наиболее значимых факторов, обуславливающих манифестацию резистентной гипертензии, – это вредные привычки, и самый ощутимый эффект оказывает курение, так как никотин самым нежелательным образом воздействует на стенки сосудов. Обратите внимание на то, что длительный стаж курения становится причиной снижения эффективности гипотензивных препаратов по причине разрушения сосудов токсическими веществами и никотином.

• Аналогичный эффект можно констатировать и при злоупотреблении алкоголем.
• Единственная схема лечения в данном случае — полный отказ от вредных привычек. Ни о каком «постепенном» бросании и речи быть не может.

Заболевания почек

Основной отличительной особенностью такого состояния являются стабильно повышенные показатели не только систолического (верхнего), но и диастолического (нижнего) давления. Все дело в том, что именно в почках падает интенсивность синтеза простагландинов и брадикининов, снижающих тонус сосудов. Соответственно, при гипертензии почечного генеза АД держится на стабильно высоком уровне.

Почечная гипертония обычно возникает в двух случаях. Один вариант появляется по причине аномалий развития органов — в таком случае заболевание имеет врожденный характер. Другой вариант — приобретенные патологии, которые провоцируют развитие этого состояния.

Обструктивное апноэ сна

Синдром апноэ во время сна приводит к гипертонии в более чем 60% случаев. Его выявляют у 2% женщин и 4% мужчин, и, как правило, это лица с ожирением. Для данной патологии свойственно не меньше пяти эпизодов остановки дыхания в течение часа во время сна, а также выраженная сонливость в дневное время. Чаще всего причинами этого состояния являются обструктивные процессы в респираторных путях и нарушенные центральные механизмы регуляции дыхания. Основными патогенетическими механизмами данного состояния являются активизация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Обратите внимание — главным моментом при избавлении от апноэ является снижение массы тела. Уменьшение веса на 10% в комбинации с физическими упражнениями позволяет значительно облегчить состояние пациента.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Научно доказано наличие взаимосвязи между злокачественной АГ и шейным остеохондрозом. Это явление обуславливают дегенеративные процессы, происходящие в пятом или в седьмом диске позвоночника, то есть, в самой важной области позвоночного столба, на которую приходится максимальная нагрузка и функциональность. Соответственно, эта патология опорно-двигательного тракта самым нежелательным образом сказывается на самочувствии больного, способствуя появлению болей, недомогания и дискомфорта, а также стабильно повышенного уровня АД.

Учтите, что своевременно начатое лечение ОХЗ и цервикалгии позволяет устранить отечность, спазм сосудов, а также компрессию нервных волокон, что приводит к нормализации АД.

Выводы

В первую очередь, необходимо неукоснительно придерживаться рекомендаций врача и соблюдать схему приема лекарственных средств — обеспечить, иначе говоря, максимальную комплаентность. Уже только один этот подход даст возможность снизить формирование резистентности по отношению к тем или иным антигипертензивным препаратам.

Исключается прекращение приема гипотензивных лекарств после стабилизации самочувствия. Обязательно поработайте над образом жизни и отнеситесь ответственно к мониторингу АД. И при соблюдении этих всех условий не сформируется никакой рефрактерности.

Гипертония