Методика изменения артериального давления

В настоящее время существует два метода
определения АД: прямой (инвазивный) и
косвенный (неинвазивный).

Прямое измерение артериального
давления выполняется путем установки
катетера (игла или канюля) непосредственно
в артерию ( лучевую, бедренную, плечевую)
и связано с повреждением близлежащих
тканей и стенок сосуда, поэтому данная
процедура используется только при
особой необходимости. Катетер (зонд с
датчиком давления) стерильной трубкой,
заполненной стерильным физиологическим
раствором, соединен с монитором.
Преимуществом при использования этого
метода является то, что давление при
этом измеряется постоянно, возможно
мониторное отображение в виде графика
давление/время. Область применения —
хирургия, включая кардиохирургию,
измерения венозных давлений.

Неинвазивные способы измерения
артериального давления являются
косвенными и позволяют измерять
давление без хирургических вмешательств,
быстро, неоднократно и технологически
намного проще инвазивных. В зависимости
от принципа, положенного в основу их
работы, различают аускультативный и
осциллометрический методы.

Аускультативный метод (метод
Н.С.Короткова) измерения АД использует
звуковые эффекты, сопровождающие
пульсации кровотока, которые возникают
в пережатой манжетой артерии. Если
постепенно снижать давление в манжете,
то возникают специфические звуки. Когда
давление в манжете становится чуть
ниже давления в артерии, первые порции
крови, прорываясь в сосуд ниже места
сужения, образуют турбулентный поток
и вызывают колебания расслабленной
стенки пустого сосуда, что соответствует
появлению звуковых тонов над артерией.
Момент появления тонов соответствует
уровню систолического давления. По мере
снижения давления в манжете в сжатый
участок артерии поступает все больше
крови, и тоны становятся громче. Когда
давление в манжете становится равно
диастолическому, исчезает всякое
препятствие току крови, поток становится
ламинарным, колебания стенки сосуда
прекращаются. Этот момент характеризуется
ослаблением и полным исчезновением
тонов.

Важным преимуществом метода является
устойчивость к нарушениям ритма сердца
и движениям руки во время измерения.
Среди недостатков — высокая чувствительность
к шумам в помещении, проблема определения
момента считывания показателей ДАД
(трудно точно фиксировать момент
исчезновения тонов Короткова).

В основе другого косвенного метода
измерения давления – осциллометрического
метода – лежит анализ пульсаций
давления (осцилляций), возникающих в
манжете, сжимающей артерию в режимах
компрессии или декомпрессии воздуха.
Для регистрации осцилляций в воздушную
магистраль манжеты устанавливается
датчик давления с необходимыми
динамическими характеристиками.

Сущность метода заключается в том, что
непосредственно регистрируется давление
воздуха в манжете. Анализируя амплитуды
и формы зарегистрированных осцилляций,
можно выделить области характерных
изменений, при которых давление в манжете
соответствует определенным значениям
АД.

Так, если плавно изменять давление в
манжете (рис. 2,б) и при этом измерять и
регистрировать амплитуду колебаний
давления в ней (рис. 2,а), то можно определить
среднее динамическое давление АДср.дин.
Оно будет соответствовать тому давлению
в манжете, при котором амплитуда (размах)
колебаний будет иметь максимальную
величину (среднее давление по Марлею).
По резкому уменьшению амплитуд пульсаций
в манжете можно определить моменты,
когда давление в ней станет меньше
диастолического и больше систолического.

Определение
значения АД с
помощью осциллограммы

P

t

(а) Колебания давления в манжете

(б) Изменение среднего давления в манжете
(P) со временем (t)

Рис.2

Регистрируя значения пульсаций давления,
по существу, оценивают изменения размеров
сосуда под манжетой при разных значениях
противодавления. При противодавлении,
равном среднему динамическому давлению,
изменения размеров сосуда под манжетой
будут иметь максимальное значение, при
противодавлениях, больших систолического
и меньших диастолического – минимальные
значения.

Недостатком метода являются сложности
с оценкой полученных осцилляций, зачастую
получаются своеобразные «плато» — серии
осцилляций, одинаковых по амплитуде.
При этом затруднено определение момента
времени, в который необходимо провести
отсчёт давления.

По сравнению с аускультативным
осциллометрический метод более устойчив
к шумовому воздействию и перемещению
манжеты по руке, позволяет проводить
измерение через тонкую одежду, а также
при наличии выраженного «аускультативного
провала» и слабых тонах Короткова.

Тахоосциллометрический метод
основан на тех же принципах, что и
осциллометрический, однако отличается
от последнего тем, что регистрируют не
пульсовые колебания объема сосуда,
подвергающегося компрессии и декомпрессии,
а скорость изменения этого объема, т.е.
анализируется первая производная от
осцилляций давления. При интерпретации
кривой рассматривают не амплитуды
колебаний, а «западание» в нижнем участке
тахоосциллограммы (Рис.3). Появление
«западания» соответствует ДАД.. Утолщение
перед восходящей частью- «волна закрытия»-
указывает на АДср.дин. Боковое давление
(АДб) определяется по уровню наибольшего
«западания». Наконец, исчезновение
пульсаций указывает на достижение САД.

Тахоосциллограмма и кривая изменения
давления в манжете

(Рис.3)

В основе ультразвукового метода лежит
эффект Доплера, который позволяет
регистрировать движение стенок
кровеносного сосуда при различных
уровнях давления в манжете. Отраженный
от стенки артерии сигнал имеет сдвиг
по частоте относительно излучаемого
сигнала, пропорциональный скорости
движения стенки артерии и крови. Если
движение направлено в сторону датчика,
то частота увеличивается, если от
датчика — уменьшается. В наиболее
общем виде эффект Допплера описывается
формулой:

Fd = 2 * Fo * Vo/c

где Fd — допплеровская частота, Fo-
посылаемая частота, Vo-наблюдаемая
скорость, c — скорость распространения
ультразвуковых волн в среде (в данном
случае —

крови).

Измерение САД методом УЗДГ (
ультразвуковой допплерографии)
представляет собой, в сущности, регистрацию
первого тона Короткова, когда давление,
создаваемое пневматической манжетой,
становится ниже давления на данном
участке артерии так, что появляется
минимальный кровоток. Появление тока
крови, регистрируемого датчиком при
постепенном снижении давления воздуха
в манжете, является моментом фиксации
систолического АД на уровне ее наложения.

При использовании метода фотоплетизмографии
световой поток пропускают через биоткани
с близко расположенными кровеносными
сосудами. По величине потерь интенсивности
светового потока судят об изменении
размера сосуда. Зарегистрированные с
помощью фотоплетизмографического
датчика пульсации давления подвергаются
обработке (Рис.4).

Измерение АД с помощью окклюзионной
фотоплетизмографии

ε

1

2

t

P

1 –фотоплетизмограмма (ε-коэффициент
светопоглощения, t-время);

2 – график изменения давления (Р) в
компрессионной манжете.

Рис. 4

В типичном варианте окклюзионного
исследования фотоплетизмограмма
записывается на фаланге пальца, когда
на предплечье той же руки надета
компрессионная резиновая манжета.

Сначала наблюдают пульсации крови в
пальце в нормальных условиях, когда в
манжете нет избыточного давления воздуха
(участок I). Потом быстро повышают давление
в манжете до значения несколько выше
САД (участок II).

Пока давление в манжете ниже САД, приток
крови продолжается и кровенаполнение
пальца, как и сигнал на фотоплетизмограмме,
возрастает. Когда внешнее давление
становится выше САД, артерии перекрываются,
и приток крови тоже прекращается. На
фотоплетизмограмме исчезают пульсовые
волны (участок IІІ).

При снижении давления в манжете (участок
IV) немного ниже САД, кровь начинает
проталкиваться через артерии, и на
фотоплетизмограмме появляются пульсовые
волны. Значение давления в манжете в
этот момент принимается за САД. Появление
пульсовых волн, однако, не изменяет
кровенаполнения пальца, так как отток
крови еще перекрыт, и средний уровень
сигнала остается постоянным (участок
V). Когда давление в манжете становится
ниже ДАД, возможным становится и отток
крови из вен. Кровенаполнение пальца
начинает уменьшаться, сигнал на
фотоплетизмограмме идет на спад (участок
VІ). Давление в манжете в момент
начала спада принимается за ДАД.

В качестве чувствительного детектора
для регистрации пульсаций артерии и
давления в манжете используются
пьезоэлектрические, фотоэлектрические,
электроакустические, термометрические,
электрокардиографические, реографические
приборы и датчики.

1. Подготовка к
измерению АД.

АД следует измерять
в тихой, спокойной и удобной обстановке
при комфортной температуре в помещении.
Пациент должен сидеть на стуле с прямой
спинкой, расположенном рядом со столом
исследующего. Для измерения АД в положении
стоя используют специальную стойку с
регулируемой высотой и поддерживающей
поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять
через 1-2 часа после приема пищи; перед
измерением пациент должен отдохнуть
по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часов
до измерения пациенту не следует курить
и употреблять кофе. Разговаривать во
время процедуры не рекомендуется.

2. Положение манжеты.

Манжету накладывают
на оголенное плечо. Во избежание искажения
показателей АД ширина манжеты должна
быть не менее 40% окружности плеча (в
среднем 12-14см) с длиной камеры не менее
80% окружности плеча. Использование узкой
или короткой манжеты приводит к
существенному ложному завышению АД
(например, у лиц с ожирением). Середину
баллона манжеты следует расположить
точно над пальпируемой артерией, при
этом нижний край манжеты должен находиться
на 2,5см выше локтевой ямки. Между манжетой
и поверхностью плеча необходимо оставить
свободное пространство, равное толщине
одного пальца.

3. До какого уровня
нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот
вопрос предварительно пальпаторно
оценивают уровень систолического АД:
контролируя пульс на лучевой артерии
одной рукой, быстро нагнетают воздух в
манжету, пока пульс на лучевой артерии
не исчезнет. Например, пульс исчез при
показателях манометра 120 мм.рт.ст. К
полученному показателю манометра
прибавляем еще 30 мм.рт.ст. В нашем примере
максимальный уровень нагнетания воздуха
в манжету должен равняться 120+30=150
мм.рт.ст. Эта процедура необходима для
точного определения систолического АД
при минимальном дискомфорте для пациента,
а также позволяет избежать ошибок,
вызванных появлением аускультативного
провала – беззвучного интервала между
систолическим и диастолическим АД.

4. Положение
стетоскопа.

Головку стетоскопа
располагают строго над точкой максимальной
пульсации плечевой артерии, определяемой
пальпаторно.

В экстренных
случаях, когда поиски артерии затруднены,
поступают следующим образом: мысленно
проводят линию через средину локтевой
ямки и головку стетоскопа располагают
рядом с этой линией, ближе к медиальному
мыщелку. Не следует касаться стетоскопом
манжеты и трубок, так как звон от
соприкосновения с ними может исказить
восприятие тонов Короткова.

5. Скорость нагнетания
воздуха и декомпрессии манжеты.

Нагнетание воздуха
в манжету до максимального уровня
производят быстро. Медленное нагнетание
приводит к нарушению венозного оттока,
усилению болевых ощущений и «смазыванию»
звука. Воздух из манжеты выпускают со
скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду до появления
тонов Короткова, затем со скоростью 2
мм.рт.ст. от тона к тону. Чем выше скорость
декомпрессии, тем ниже точность измерения.
Обычно достаточно измерять АД с точностью
до 5 мм. рт. ст., хотя в настоящее время
все чаще предпочитают это делать в
пределах 2 мм. рт. ст.

6. Общее правило
измерения АД.

При первой встрече
с пациентом рекомендуется измерить АД
на обеих руках, чтобы выяснить, на какой
руке оно выше (различия менее 10мм.рт.ст.
наиболее часто связаны с физиологическими
колебаниями АД). Истинное значение АД
определяют по более высоким показателям,
определенным на левой или правой руке.

7. Повторные
измерения АД.

Уровень АД может
колебаться от минуты к минуте. Поэтому
среднее значение двух и более измерений,
выполненных на одной руке, точнее
отражает уровень АД, чем однократное
его измерение. Повторные измерения АД
производят через 1-2 мин после полной
декомпрессии манжеты. Дополнительное
измерение АД особенно показано при
выраженных нарушениях ритма сердца.

8. Систолическое
и диастолическое АД.

Как уже отмечалось,
систолическое АД определяют при появлении
Iфазы тонов (по Короткову)
по ближайшему делению шкалы (округляют
в пределах 2 мм.рт.ст). При появленииIфазы между двумя минимальными делениями
на шкале манометра систолическим считают
АД, соответствующее более высокому
уровню.

Уровень, при котором
слышен последний отчетливый тон,
соответствует диастолическому АД. При
продолжении тонов Короткова до очень
низких значений или до нуля регистрируют
уровень диастолического АД, соответствующий
началу IV фазы. При диастолическом АД
выше 90 мм.рт.ст. аускультацию следует
продолжать еще в течение 40 мм.рт.ст., в
других случаях 10-20 мм.рт.ст. после
исчезновения последнего тона. Это
позволит избежать определения ложно
повышенного диастолического АД при
возобновлении тонов после аускультативного
провала.

9. Измерение АД в
других положениях.

При первом визите
пациента к врачу рекомендуют измерить
АД не только в положении сидя, но и лежа,
и стоя. При этом может быть выявлена
тенденция к ортостатической артериальной
гипотензии (сохранение сниженного на
20 мм.рт.ст. и более систолического АД
через 1-3мин. после перевода пациента из
положения лежа в положение стоя).

10. Измерение АД на
нижних конечностях.

При подозрении на
коарктацию аорты (врожденное сужение
аорты в нисходящем отделе) необходимо
измерять АД и на нижних конечностях.
Для этого рекомендуют использовать
широкую длинную манжету для бедра (18х42
см). Накладывают ее на середину бедра.
Если возможно, больной должен лежать
на животе. При положении больного на
спине необходимо слегка согнуть одну
ногу таким образом, чтобы стопа стояла
на кушетке. При обоих вариантах тоны
Короткова выслушивают в подколенной
ямке. В норме АД на ногах примерно на 10
мм.рт.ст. выше, чем на руках. Иногда
выявляют равные показатели, но после
физической нагрузки АД на ногах
увеличивается. При коарктации аорты АД
на нижних конечностях может быть
существенно ниже.

11. Особые ситуации,
возникающие при измерении АД:

• Аускультативный
  провал. Следует иметь в виду, что в
  период между систолой и диастолой
  возможен момент, когда тоны полностью
  исчезают – период временного отсутствия
  звука между фазами I и II тонов Короткова.
  Его длительность может достигать 40
  мм.рт.ст., наиболее часто аускультативный
  провал наблюдают при высоком систолическом
  АД. В связи с этим возможна неправильная
  оценка истинного систолического АД.

• Отсутствие V фазы
  тонов Короткова (феномен «бесконечного
  тона»). Это возможно в ситуациях,
  сопровождающихся высоким сердечным
  выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка,
  аортальная недостаточность, у беременных).
  При этом тоны Короткова выслушивают
  до нулевого деления шкалы. В этих случаях
  за диастолическое АД принимают начало
  IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых
лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют
до снижения в манжете давления до нуля
(т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях
в качестве диастолического АД так же
принимается момент резкого снижения
громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов
Короткова.

• Особенности
  измерения АД у пожилых.С возрастом
  отмечается утолщение и уплотнение
  стенок плечевой артерии, и она становится
  ригидной. Для достижения компрессии
  ригидной артерии необходим более
  высокий уровень давления в манжете, в
  результате чего врачи диагностируют
  псевдогипертензию (ложное завышение
  уровня АД). Псевдогипертензию позволяет
  распознать пальпация пульса на лучевой
  артерии – при давлении в манжете,
  превышающем систолическое АД, пульс
  продолжает определяться. В этом случае
  определить истинное АД у пациента
  позволяет только прямое инвазивное
  измерение АД.

• Очень большая
  окружность плеча. У пациентов с
  окружностью плеча более 41 см или с
  конической формой плеча точное измерение
  АД может быть невозможным из-за
  неправильного положения манжеты. В
  таких случаях пальпаторный (пульсовой)
  метод определения АД точнее отражает
  его истинное значение.