Комбинированная терапия при лечении гипертонии

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Что такое гипертоническая болезнь

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Стадия (или степень)	Систолическое давление	Диастолическое давление
Первая	140-159	90-99
Вторая	160-179	100-109
Третья	180 и выше	110 и выше

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

почечные;
эндокринные;
гемодинамические;
неврологические;
стрессовые;
гипертония беременных;
употребление биологически активных добавок;
прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

ожирение, лишний вес;
нарушение работы почек;
дисфункция щитовидной железы;
сахарный диабет и другие хронические заболевания;
недостаток магния;
онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
психологические стрессы;
наследственность;
отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

Принципы лечения гипертонической болезни

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
посильная двигательная активность;
отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
ограничение влияния стрессовых факторов;
ночной сон 7, а лучше 8 часов;
употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Терапевтические мероприятия для лечения гипертонии назначаются с учетом данных лабораторных анализов, индивидуальных особенностей состояния больного, стадии развития заболевания. Применение гипотензивных медикаментозных средств оправдано в случае длительного нарушения показателей артериального давления и методы нелекарственной терапии не дали результатов.

Схемы лечения

Во избежание осложнений со стороны работы сердца и других органов, назначают препараты для снижения давления с учетом показателей пульса:

Форма гипертонии	Клиническая картина	Медикаменты
При частом пульсе	Пульс – 80 ударов в минуту, потливость, экстрасистолия, белый дермографизм	b-адреноблокаторы (или Резерпин), Гипотиазид (или триампур)
При редком пульсе	Отечность лица, кистей, проявления брадикардии	Тиазидные диуретики в трех вариантах применения: одноразовое, прерывистое, непрерывное.
Без изменения пульса	Без выраженных отеков, тахикардия, кардиалгия	Блокаторы ангиотензин-превращающего фермента, тиазидные диуретики, b-блокаторы
Тяжелое течение	Диастолическое давление выше 115 мм ртутного столба	Оптимальная комбинация из 3-4 лекарственных средств

Современные препараты для лечения гипертонии

Многим пациентам для лечения гипертонии назначают препараты, применять которые нужно постоянно. К выбору и приему препаратов нужно отнестись очень серьезно. При неправильной терапии развиваются осложнения: велик риск инфаркта, сердечной недостаточности. Все лекарственные средства, которые используются в схемах лечения можно разделить на группы:

Группа	Механизм действия	Названия препаратов
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)	Блокирование фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II	Энап, Прерстариум, Лизиноприл
Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)	Косвенное снижение спазма сосудов за счет воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему	Лозартан, Телмисартан, Эпросартан
В-адреноблокаторы	Оказывают сосудорасширяющий эффект	Атенолол, Конкор, Обзидан
Блокаторы кальциевых каналов	Блокируют перенос кальция в клетку, уменьшают энергетические запасы к клетке	Нифедипин, Амлодипин, Циннаризин
Тиазидные диуретики (мочегонные)	Выводят лишнюю жидкость и соль, препятствуют отеку	Гидрохлортиазид, Индапамид
Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)	За счет связи этих веществ с рецепторами головного мозга и сосудов почек снижается обратное всасывание воды и соли, активность ренин-ангитензивной системы	Альбарел, Моксонидин,

Комбинации гипотензивных препаратов

Механизм действия гипотензивных лекарственных средств для снижения артериального давления разный, поэтому медикаментозное лечение гипертонии предполагает использование комбинаций медикаментов. Это эффективно при осложнениях гипертонической болезни, поражениях других органов, почечной недостаточности. В комплексной терапии нуждаются около 80% пациентов. Эффективными комбинациями являются:

ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов;
ингибитор АПФ и диуретик;
антагонист кальция и диуретик;
альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;
дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-блокатор.

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Комбинации лекарственных средств нужно составлять правильно. Не оказывают нужного терапевтического эффекта препараты при гипертонической болезни в следующем сочетании:

дигидропиридиновый антагонист и блокатор кальция недигидропиридиновый;
бета-блокатор и ингибитор АПФ;
альфа-адреноблокатор в сочетании с другими гипотензивными препаратами (кроме бета-блокатора).

Немедикаментозное лечение

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить. При первых появлениях скачков артериального давления стоит пересмотреть свой образ жизни, чтобы не допустить развития злокачественной гипертонии. Немедикаментозное лечение при всей своей простоте направлено на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот комплекс мероприятий занимает центральное место в стабилизации состояния тех пациентов, которые находятся на длительном лечении лекарственными препаратами.

Изменение образа жизни

Половине пациентов, у которых диагностировали начальные стадии гипертонии, удается стабилизировать состояние при первых его проявлениях после корректировки образа жизни. Способствуют снижению давления строгое соблюдение режима дня, достаточное время для отдыха и ночного сна, рациональное питание, двигательная активность, избавление от вредных привычек.

Лечебное питание

Калорийность меню гипертоника не должно превышать 2500 кКал. Суточный рацион предполагает 5 приемов пищи. Последний прием за 2 часа до отхода ко сну. Пища готовится на пару, отваривается, запекается и готовится без добавления соли. Суточное количество жидкости около 1,5 л. Соотношение белков, углеводов, жиров 1:4:1. В рацион должны входить продукты, богатые калием, магнием, витаминами В, С, Р.

К числу разрешенных относятся продукты:

ржаной и отрубной хлеб, сухарики;
супы постные;
мясные супы не чаще 3 раз в неделю;
нежирное мясо, рыба;
овощные рагу;
каши;
кисломолочные продукты;
запеканки с фруктами;
морепродукты;
натуральные соки, некрепкий чай с молоком.

Физические нагрузки

Посильные физические нагрузки обязательны при гипертонии. Стоит отдать предпочтение изотоническим упражнениям. Они влияют на ускорение кровообращения, активизируют работу легких, снижают артериальное давление. Это гимнастика, направленная на большие мышцы конечностей. Полезны пешие прогулки, езда на велосипеде, плавание, легкий бег. Идеальный вариант – занятие на домашнем тренажере. Оптимальный режим тренировок 3-5 раз в неделю.

Народная медицина

Среди рецептов народной медицины есть простейшие средства, направленные на стабилизацию артериального давления. Самыми эффективными из них являются:

Семена льна. Три столовых ложки семян в день (можно измельчить в комбайне) как добавка к салатам, вторым блюдам нормализует жировой обмен, является профилактикой атеросклероза сосудов, стабилизирует давление.
Красные сосновые шишки. Из этого растительного сырья делается спиртовая настойка. В литровую банку засыпают сосновые шишки (собранные в июне-июле), заливают водкой или спиртом и настаивают 2-3 недели. Принимают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке.
Чеснок. Два зубка чеснока мелко нарезают, заливают стаканом кипяченой воды, дают настояться 12 часов. Настой выпивают и готовят новый. Курс лечения 1 месяц, настой употребляют утром и вечером.

Показания для госпитализации

Гипертония в тяжелых формах опасна осложнениями, поэтому в ряде случаев необходима госпитализация:

Диагностирован гипертонический криз. Это приводит к резкому ухудшению общего состояния пациента, представляет угрозу для его жизни, велик риск развития инфаркта или инсульта. Рекомендуется срочная госпитализация.
Проявляются частые скачки артериального давления, причина возникновения которых неясна и требует комплексного обследования пациента и выявления диагноза. Протоколом к госпитализации подобные случаи не предусматриваются, но велик риск обострения сопутствующих заболеваний.
У пациента, кроме высоких показателей артериального давления, есть подозрения на заболевания сердца, например, стенокардия.

Повышенное артериальное давление – это повод для вызова скорой помощи. Врачи неотложки принимают эффективные терапевтические меры, в результате которых показатели давления и работы сердца приходят в норму. В этом случае показаний для госпитализации пациента нет, далее он может лечиться амбулаторно для стабилизации состояния. В иных случаях, если улучшения добиться не удалось, его госпитализируют.

Видео

Лечение Гипертонической болезни (Артериальной Гипертонии)

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Комментарии для сайта Cackle

Источник

Возрастающий процент больных гипертонической болезнью (ГБ) в общей массе населения, к сожалению, становится общепризнанным фактом. Число провоцирующих факторов риска увеличивается с каждым годом. Поэтому актуальность эффективного лечения заболевания, грозящего летальными осложнениями и инвалидизацией пациентов, несомненна. Количество медикаментозных препаратов велико, что нередко ставит врача в сложное положение в принятии решения о наиболее рациональном выборе. Алгоритм поведения и клинического мышления примерно выглядит следующим образом.

1. На первом этапе формируется представление о принципиальном подходе к терапии: монотерапия или комбинированная терапия?
Чему отдать предпочтение?
Ориентиром являются цифры артериального давления (АД). Известная классификация степеней артериальной гипертензии (АГ) приведена в таблице 1.
В 2003 году в отчете Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого риска артериального давления (JNC–7) рекомендовался переход на комбинированную терапию не только при низкой эффективности монотерапии, но и в случае повышения АД у больного на 20/10 мм рт.ст. выше целевого уровня.
Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (European Society of Hypertension – European society of Cardiology Guidelines Committee, 2003) также констатируют: для достижения целевых уровней АД у большинства пациентов требуется комбинированная терапия. Монотерапия возможна преимущественно при АГ I степени.
Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004) содержат указания на применение комбинированной терапии у пациентов с АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (табл. 2).
2. Преимущества и недостатки комбинированной терапии на начальном этапе лечения.
Любая терапия начинается с применения низких доз препарата. В первую очередь это объясняется определением индивидуальной переносимости лекарственного препарата в каждом конкретном случае. Такой подход получил название «пошаговой», или «ступенчатой» терапии – постепенное повышение дозы препарата (stepped–care) и последовательная терапия (sequential therapy) – последовательная замена одного препарата другим. Преимуществом монотерапии является возможность отыскать для пациента наиболее оптимальный вариант единственного препарата, однако его подбор часто занимает слишком много времени, что вызывает негативную реакцию со стороны пациента и отказ от лечения. Кроме того, эффект достигается зачастую повышением доз лекарственного вещества. Параллельно возрастает число побочных осложнений. Отмечено, что при АГ I и II степени достижение целевых показателей АД единственным препаратом на практике возможно только у 30–50% больных при отсутствии признаков поражения органов–мишеней и сопутствующих заболеваний.
Эффективность применения комбинированной терапии ГБ основана на способности одновременного воздействия на различные звенья патогенеза препаратами разных групп. Кроме того, очевидно, что уменьшение дозы лекарственных средств позволяет снизить риск побочных эффектов.
Но начало терапии с двух и более препаратов способно вызывать потенциальную экспозицию к препарату, который не является необходимым в данной ситуации. Это один из очевидных недостатков.
3. Какие дополнительные факторы необходимо оценивать при подборе препаратов комбинированной терапии.
Повышение АД по мере прогрессирования заболевания сопровождается поражением органов–мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний. И то и другое нуждается либо в медикаментозной коррекции, либо в протекторном воздействии. Факт наличия у больного ИБС требует тщательного подбора гипотензивной терапии без нежелательного воздействия на сократительную способность миокарда, но обладающего антиангинальным эффектом. Проявление ИБС в виде нарушений ритма требует антиаритмического механизма действия комбинированных препаратов.
В последние годы увеличилось число выявляемого сахарного диабета, как манифестирующего заболевания с последующим присоединением АГ. Недопустимо назначение препаратов, увеличивающих показатели гликемии, провоцирующих декомпенсацию патологического процесса (диуретики, b–блокаторы).
Кроме того, в целом у 80% страдающих ГБ пациентов диагностируется метаболический синдром, играющий центральную роль в патогенезе ГБ. Метаболическая нейтральность препаратов, а по возможности и способность вызывать регресс патологических изменений в настоящее время предопределяют конечный выбор лекарственного средства.
4. В настоящее время на фармацевтическом рынке известны сочетания комбинированных гипотензивных препаратов.
Требования, предъявляемые к комбинированным препаратам:
– воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД,
– синергизм действия,
– отсутствие усиливающего влияния на факторы риска,
– благоприятное воздействие на органы–мишени,
– возможность сочетания различных дозировок комбинируемых препаратов,
– снижение частоты побочных эффектов (низкая доза препаратов + взаимная нейтрализация их побочных эффектов),
– удобство приема, что увеличивает приверженность пациентов к лечению.
Поскольку все перечисленные выше препараты представляют собой комбинацию препаратов первого выбора, говорить о механизмах терапевтического воздействия не приходится. Многочисленные публикации на основе многоцентровых рандомизированных исследований убедительно доказали значимость и эффективность этих групп в лечении ГБ.
В данной ситуации целесообразно сделать акцент на синергизм механизмов и особенностях каждого из представленных сочетаний.
Диуретики и ингибиторы АПФ – при их применении достижение целевого уровня отмечается более чем у 80% больных ГБ.
+ – высокая антигипертензионая эффективность
– органопротекторный эффект – регресс ГЛЖ ,
– нефропротекция – особенно у больных СД,
– восстановление эндотелиальной дисфункции.
Особенно эффективны:
– у пожилых лиц,
– при наличии сочетанной сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.
– при неэффективности монотерапии иАПФ.
Диуретики и b–адреноблокаторы: эффективность применения данной комбинации отмечена у 75% пациентов.
Высокая эффективность объясняется способностью перекрестно перекрывать побочные действия комбинированных препаратов: b–блокаторы снижают повышение активности ренина плазмы крови, вызываемое диуретиками. Диуретики контролируют подъем натрия, провоцируемый b–блокаторами. Кроме того, низкая стоимость препарата повышает приверженность к нему пациентов. Отрицательными свойствами считаются негативное воздействие при метаболическом синдроме на показатели липидного и углеводного обменов, прогрессирование эректильной дисфункции.
Диуретики и блокаторы рецепторов АII высокоэффективны, так как позволяют блокировать развитие гипертензионных механизмов на уровне синтеза химаз (рис. 1), что формирует более специфический эффект действия.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Отмечен выраженный гипотензивный и органопротекторный эффект, включая регресс атеросклеротических изменений сосудистой стенки. Особые рекомендации: эффективны при наличии гипертонической и диабетической нефропатии (за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина).
b–блокаторы и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Хорошая комбинация в терапии больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения. При сочетании с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил) возможно усиление сходных побочных эффектов (брадикардии, нарушения атрио–вентрикулярной проводимости и т.д.).
Одним из требований современной медицины является формирование у пациентов приверженности к проведению терапии. Это особенно важно в лечении ГБ, так как, по сути, оно растягивается на всю жизнь. Появление комбинированных лекарственных средств (табл. 3) и монопрепаратов в ретардных, пролонгированных формах позволяют укрепить авторитет врача в беседах с пациентами.
Остается единственное уточнение: время приема препарата.
Интересные сведения можно почерпнуть из такого раздела современной медицины, как «хронотерапия», наука о циркадных (биологических) ритмах человека. Динамика изменений АД здоровых людей обусловлена гормональными сдвигами, фотопериодичностью, уровнем активности человека и выражается в повышении давления в период с утра и до полудня и снижением до минимума к середине ночи. У больных ГБ зафиксированы нарушения суточного ритма секреции гормонов (адреналина, ДОФА, норадреналина, дофамина, экскреции с мочой 17–КС и 17–ОКС) и электролитов (экскреции с мочой калия, натрия, магния и фосфора). Происходящие изменения расцениваются, как состояние напряжения в деятельности кардиоваскулярной системы с максимумом в вечерние и ночные часы. Зафиксированы и сезонные колебания показателей гемодинамики, особенно в осенне–весенний период. Зимой и летом ритм нормализуется. При назначении препаратов различных групп с учетом циркадных ритмов были получены поразительные результаты: стойкий гипотензивный эффект и клинический эффект наступает в 2,5 раза быстрее при меньших дозах препарата и в 4–6 раз меньше фиксируется частота осложнений. Например, прием дихлортиазида в 14 часов дает максимальный эффект при том, что назначение в 6 утра вызывает повышение АД. Назначение верапамила в 15 и 20 часов создает условия для урежения ЧСС в 4 раза больше, чем его утренний прием. Аналогичные эффекты отражаются и в гипотензивной терапии.
Приведенные сведения обязательно должны учитываться в подборе терапии для получения лучшего результата в лечении больных ГБ.

Литература
1. Ж.Д.Кобалава, М.А. Ефременцова. Комбинированная антигипертензионная терапия у пациентов с АГ и хронической нефропатией. Сердце, том 4, №3, 2005 г.
2.. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. , 2–ой пересмотр. – Комитет экспертов ВНОК, 2004 г.
3. Преображенский Д. В.,. Сидоренко Б. А, Шатунова И. М., Стеценко Т. М., Скавронская Т. В.Тиазидные и диазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Российский кардиологический журнал N 4 2004
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Ч.II, – М., 2000.
5. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечно–сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа. РМЖ т.11, №19, 2003 г.
6. О.М. Хромцова, Н.Н.Кустова, В.В.Загайнов. О хронофармакологическом подходе к долгосрочному лечению гипертонической болезни.
7. И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова. Комбинировананая терапия артериальной гипертонии. Сердце. Том 4, №3, 2005 г.
8. К.Л.Юрьев. К вопросу о преимуществах комбинированной терапии при артериальной гипертензии. Экватор. Укр. Мед. Часопсис,1, 1/11,2007.
9. Blookes L. “More antihypertensive treatment trials in the elderty: PROGRESS, Syst–Eur, VALUE, HYVET” Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension.
10. Combination Pharmacotherapy and Public Health Research Working Group(2005) Combination pharmacotherapy for cardiovascular disease. Ann.Inter.Mtd.
11. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) // Arch. Intern. Med., 1997; 157: 241–2446.
12. Chobanian A. N., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report // JAMA, 200–; 289: 2560–2571.
13. Kaplan N.M. Diuretics: Cornerstone of antihypertensive therapy // Amer. J. Cardiol., 1996; 77: 3B–5B.
14. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas R.J et al. Treatment of Mild Hypertension Study: final results // JAMA, 199–; 270: 713–724.
15. The Seventh Report of the Joint National Conmittee on Prevantion, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. G.A.M.A. 2003 – 289 – 2560 – 2572.

Источник