Что такое индекс гипертонии

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

Средние величины АД — среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбран­ных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как раз­ница между АДс и АДд (норма 40—55 мм рт. ст. в течение суток).

Стандартное отклонение — вариабельность АД, наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней вели­чины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нор­мальных показателей расценивается, в совокупности с другими из­мененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).

При оценке вариабельности АД учитывается активность пациен­та, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияю­щие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время:

· недостаточная степень ночного снижения САД — 0—10%, группа non-dippers (отсутствие нисходящего сброса). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко—Кушин- га, сахарный диабет);

· сниженный СИ не свидетельствует однознач­но о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше;

· чрезмерная степень ночного снижения САД — более 22%, группа over-dippers (чрезмерный нисходящий сброс), может встре­чаться как у больных с вегетодистонией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией;

· ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превы­шает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.

Суточный индекс ЧСС (циркадианный индекс ЦИ) представ­ляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему зна­чению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24—1,41) — норма; ЦИ 1,5 — свидетельствует о симпатикотонии.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС — нарушения сердечно­го ритма и проводимости и др.

Временной индекс (ВИ) — продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повыша­ется при эмоциональной либо физической нагрузке. Когда ВИ при­ближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.

Индекс площади гипертонии — величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД. Отношение индекса площади к временному индексу > 2—2,5 ха­рактерно для преобладания симпатического влияния, обусловли­вающего повышение АД. Отношение индекса площади к временному индексу, равное 1—2, свидетельствует о постоянно, но умеренно повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериаль­ную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или пре­рывистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены три варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, разли­чающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу.

Симпатикотонический тип. Симпатикотонический вариант разделен на два подтипа — а и б.

а. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцил­ляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточ­ный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) — больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26%, а ночью снижаться до 10—15% (но не ниже 10%).

б. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, ха­рактерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое по­вышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ больше 2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основы­ваться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии со­ответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1—11-м поколении.

Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается не­большая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.

При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низкие показа­тели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при ко­тором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.

Компьютерный анализ результатов СМАД как самостоятельного диагностического метода значительно повышает продуктивность ис­следования, учитывая большое количество расчетных показателей. Результаты компьютерного анализа представляются в виде графиков (рис. 6.13) либо выводятся в форме таблицы.

Наряду с этим СМАД используется как методика, дополняющая суточное ЭКГ мониторирование (см. раздел 6.8.3).

Рис. 6.13. График суточного мониторирования АД. Значительное повышение АД в ночные часы и с 12 до 15 часов

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также основным структурным изменением сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и застойной сердечной недостаточности, внезапной смерти и общей смертности [9] .
Частота выявления ГЛЖ во многом зависит от используемого метода. ЭХО КГ является наиболее информативным и чувствительным методом ранней диагностики ГЛЖ. Известно, что маркером ГЛЖ является увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). В настоящее время все больше уделяется внимание исследованию взаимосвязей между параметрами суточного профиля АД и поражением органов-мишеней при артериальной гипертензии, в частности с ГЛЖ.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) применяется в клинической практике для диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности проводимого лечения [1]. СМАД является единственным методом исследования, который позволяет получить наиболее полную информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна, выявить больных с недостаточным снижением АД в ночные часы, которые являются группой высокого риска развития поражения органов-мишеней [3].
Среди всех больных с повышенным уровнем артериального давления большой процент составляют пациенты с наличием сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), именно эта категория лиц представляет собой основную группу пациентов высокого и очень высокого риска.
В этой связи изучение роли гипертрофии миокарда и ее влияние на суточные ритмы АД у лиц с сочетанием АГ и ИБС является несомненно актуальным.
Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между ГЛЖ и особенностями суточного профиля АД у больных нестабильной стенокардией в сочетании с АГ.
Материалы и методы
Было обследовано 45 больных (мужчины, средний возраст 55,2 ± 6,63 лет) с нестабильной стенокардией (НС) II — III В классов перенесших ранее инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни. Всем больным было проведено СМАД и ЭХО КС. СМАД проводилось в условиях свободного двигательного режима во время пребывания больных в стационаре на фоне плановой терапии, включавшей атенолол в дозе 25-50 мг/сут и нитросорбид по 30-60 мг/сут. Пациенты в исследуемых группах получали одинаковую гипотензивную терапию, обеспечивающую сохранение терапевтического эффекта на протяжении 24 часов. Интервал между измерениями составил 15 мин в период бодрствования и 30 мин во время ночного сна.
По данным СМАД рассчитывали средний уровень систолического (САД), диастолического АД (ДАД), среднее (ср. АД) и пульсовое АД (ПАД), ИВ гипертензии отдельно для систолического (ИВ САД) и диастолического АД (ИВ ДАД). ИВ гипертензии определялся по проценту времени, в течение которого АД превышало критический уровень за отдельные временные периоды (днем 140/90 мм.рт.ст., ночью 120/80 мм.рт.ст.). Суточный ритм оценивали по величине ночного снижения АД (НС АД), которая показывает, на сколько процентов средний уровень АД ночью ниже, чем днем. При помощи двухмерной ЭХО КГ определяли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка. Масса миокарда рассчитывалась по формуле R. Devereux и N. Reicheck. [7]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. За критерий ГЛЖ использовался уровень ИММЛЖ более 134 г/м2 [5].
В зависимости от величины ИММЛЖ пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 25 мужчин, ИММЛЖ у которых находился в пределах нормальных величин. Во 2 группу вошли 20 пациентов с ИММЛЖ более 134 г/м2.
Результаты исследования
Средний возраст больных 1-й группы составил 53,16 ± 6,52 года, 2-й группы – 57,85 ± 5,93 лет (р

Индексы нагрузки давлением – это показатели, применяющиеся при интерпретации результатов суточного мониторирования артериального давления, отражающие долю показаний за определенный период (24 часа, день или ночь), которые превышают предопределенное пороговое значение. [1]

В австралийском руководстве по СМАД 2011 года сообщается, что у пациента со среднесуточным систолическим давлением 120 можно ожидать нагрузку 20 %, при давлении 130 – 50 %, а при давлении 140 мм рт ст – приблизительно 85 %. [2]

Индекс измерений – это процент измерений, которые превышают предопределенный порог относительно всего количества измерений. Он, как правило, вычисляется прилагаемыми к прибору программами обработки, но может быть определен и на основании гистограмм распределения величин АД в течение суток. [3]

Методы расчета индекса времени (ИВ) представлены на рисунке.

Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают заданный порог.

Зависимости индексов времени САД и ДАД для 24 часов — ИВСАД(24) и ИВДАД(24) — от среднеинтегральных величин АД за сутки представлена на рисунке.

В диапазоне диастолических АД (ДАД) 70–85 мм рт.ст. связь ИВ и ДАД характеризуется коэффициентом корреляции r=0.65 (p Индекс площади

Индекс площади (ИП) определяют как величину площади, ограниченной сверху графиком функции зависимости давления от времени, а снизу — кривой пороговых значений. При этом величина площади зависит как от степени превышения критического уровня, так и от длительности превышения, а также от времени анализа. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при сравнительном анализе эпизодов различной длительности — например, для времени сна и бодрствования. Показатель ИП весьма чувствителен к неточностям в определении времени сна и бодрствования. Так ошибка на один час во времени просыпания (с ложным увеличением времени сна) приводит к росту ИП систолического АД для ночных часов — ИПСАД(Н)- в среднем на 22,3 ± 2,5 %.

Для исключения указанных недостатков предложен новый индекс — нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению традиционного индекса площади ко времени анализа: ИПН=ИП/Т, где Т — время анализа нагрузки давлением. В диапазоне пограничных и умеренно увеличенных величин АД он демонстрирует динамику, сходную с индексом времени ИВ, однако без эффекта насыщения при высоких давлениях, что является его несомненным преимуществом по сравнению с ИВ. [3]

Общепризнанные нормативы для индексов времени (ИВ) и площади (ИП) в настоящее время не выработаны. Приведем оценку верхней границы нормы (М+2σ) для ИВ систолического — ИВСАД(Д)- и диастолического — ИВДАД(Д) давления в дневное время на основании данных Zachariah et al. (1989).

Аналогичный подход к анализу скорости пульсовой волны, так же прерывисто оцениваемой в течение суток в амбулаторных условиях, с вычислением процента периода, когда скорость пульсовой волны не превышает пороговую величину, характеризующую доклиническое поражение органов мишеней, предложен в 2013 году Посоховым И.Н. [6] [7] [8]