Заславская хронотерапия артериальной гипертонии
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В статье коротко изложены общие представления о биоритмах организма. Особое внимание уделено значению альтернативного взаимодействия реакций организма в формировании биоритмов. Обоснована необходимость их учета при разработке методов лечения заболеваний. В статье рассматриваются механизмы развития артериальной гипертензии (АГ), в частности особое внимание уделено первичной АГ (ПАГ). ПАГ наиболее часто встречается в подростковом возрасте, когда происходит нейроэндокринная перестройка организма, изменяется его вегетативная реактивность. Проблема лечения и профилактики АГ достаточно подробно освещена в литературе. Большое внимание уделяется мероприятиям по изменению образа жизни, использованию немедикаментозных методов лечения, выбору антигипертензивных препаратов (АГП). При этом необходимо стремиться к тому, чтобы получить максимальный терапевтический эффект при минимальных дозах АГП. Это возможно при использовании метода хронотерапии, с учетом биоритмов организма. Хронотерапия АГ позволяет получить более выраженный терапевтический эффект при меньшей дозе АГП, ориентирует на индивидуальный подход в лечении больных, что особенно важно в педиатрии.
Ключевые слова: взрослые, подростки, артериальная гипертензия, биоритмы, десинхроноз, хронотерапия.
Для цитирования: Неудахин Е.В. Хронобиологический подход к терапии артериальной гипертензии у подростков // РМЖ. 2017. №19. С. 1375-1380
Chronobiological approach to the therapy of arterial hypertension in adolescents
Neudakhin E.V.
Scientific and Practical Center for Specialized Medical Care for Children named after V.F. Voino-Yasenetsky, Moscow
The article briefly summarizes the general ideas about biorhythms of the organism. Particular attention is paid to the importance of alternative interaction of the body’s reactions in the formation of biorhythms. The necessity of their inclusion in the development of methods for treating diseases is substantiated. The article considers the mechanisms of development of arterial hypertension (AH), in particular, special attention is paid to primary arterial hypertension (PAH). PAH is most often found in adolescence, when there is a neuroendocrine alteration of the body, its vegetative reactivity changes. The problem of treatment and prevention of hypertension is described in detail in the literature. Much attention is paid to the ways of changing the lifestyle, the use of non-drug therapies, the choice of antihypertensive drugs (AHD). At the same time, it is necessary to achieve the maximum therapeutic effect with minimal doses of AHD. This is possible with the use of the chronotherapy method, taking into account the biorhythms of the body. Chronotherapy of AH helps to get a more pronounced therapeutic effect with a smaller dose of AHD, it focuses on an individual approach to the treatment of patients, which is especially important in pediatrics.
Key words: adults, adolescents, arterial hypertension, biorhythms, desynchronosis, chronotherapy.
For citation: Neudakhin E.V. Chronobiological approach to the therapy of arterial hypertension in adolescents // RMJ. 2017. № 19. P.1375 –1380.
Рассмотрен хронобиологический подход к терапии артериальной гипертензии у подростков
Только для зарегистрированных пользователей
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Если в начале прошлого века причиной смерти чаще всего были инфекционные заболевания, то к середине века они были вытеснены хроническими болезнями. В настоящее время среди людей старших возрастных групп основными причинами смерти являются хронические состояния: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли, нарушения мозгового кровообращения, диабет, атеросклероз, эмфизема, цирроз и нефрит. Среди других важных причин смерти следует назвать пневмонию и несчастные случаи.
Конечно же пожилые люди очень часто страдают несколькими болезнями одновременно, т. е. им свойственна полиморбидность. Так например в исследования проведенных Мякотных В.С, установлено, что у половины людей в возрасте 60 лет и старше, живущих дома, было одна — две или больше болезней; у 23% — три или больше болезней и у 24% четыре или больше. Сочетания до 18 нозологических состояний встречались в более старших возрастных группах. По мере накопления у человека хронических болезней снижаются его функциональные возможности, и это сказывается не только на его собственном качестве жизни, но и на качестве жизни тех, кто за ним ухаживает. Инсульт, который чаше всего происходит у людей в возрасте 60 лет и старше, — одна из главных причин инвалидности у людей, которые раньше жили нормально.
Сиделкой пожилого человека, который перенес инсульт и вернулся из больницы домой инвалидом, обычно становится женщина (пожилая жена, дочь или невестка), и несчастье, как правило, сопровождается нарушением уклада жизни не только больного, но и ухаживающего человека, а по существу осложняет жизнь всей семьи. Очевидно также, что у основной сиделки с течением времени наступает депрессия, она подвержена стрессам, ухудшается состояние ее здоровья, а это в свою очередь отрицательно сказывается на состоянии больного, у которого может развиться депрессия. Поскольку женщины в наши дни являются постоянной частью трудовых ресурсов в большинстве стран и поскольку содержание пожилых людей, ставших инвалидами, дома является лучшим способом обеспечения им должного качества жизни, очевидна потребность в программах общественной поддержки. Мы должны разработать стратегию полдержания качества их жизни.
Здоровое старение жизни лиц, ухаживающих за инвалидами, и качества жизни их подопечных очень важная задача. Известно, что пропаганда здорового образа жизни среди пожилых людей приводит к хорошим результатам и можно надеяться, что в ближайшие годы, мы будем иметь более здоровую популяцию пожилых людей, тем не менее остается грустный факт: чем больше возраст, тем больше вероятность болезней, делающих людей инвалидами. Поддержание качества жизни пожилых инвалидов и тех, кто ухаживает за ними, должно стать одной из приоритетных задач в системе здравоохранения, направленных на то, чтобы удовлетворять нужды становящегося все более многочисленным пожилого населения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И ХРОНОТЕРАПИИ МОНОПРИЛОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
О.А. Леднев, Р.М. Заславская, С.В. Сергеев, Н.Д. Бунятян, М.Ю. Маркелов
Городская больница № 60, Москва
Целью работы было изучение сравнительной эффективности традиционной терапии (ТТ) моноприлом и хронотерапии (ХТ) моноп-рилом у пожилых больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы: обследовали 40 больных (средний возраст 70 лет) с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Из них были сформированы 2 группы по 20 человек в каждой. 1-я группа пациентов получала моноприл в дозе 10 мг х 2 раза в сутки. Больные 2-й группы получали моноприл в дозе 10 мг по принципу хронотерапии (ХТ), т. е. за 3 часа до подъема АД (согласно данным АД — мониторирования и с учетом фармакокинетики). Кроме этого, 13 больных 1-й группы и 11 больных 2-й группы получали антиангинальные препараты (кардикет — 20 мг по 1 таб. 2 раза в сутки или моночинкве по 20 мг 2 раза в сутки). Всем больным до и через 21 день после лечения проводили общепринятые клинико-функциональные исследования, включающие клинические симптомы, ЭКГ,ЭКГ -и АД — мониторирование, ЭхоКГ.
Результаты: Анализ АД-мониторирования свидетельствовал о том, что до лечения количество больных 1-й группы с суточным профилем dipper, non-dipper, piker, составляли соответственно 3, 6, 11 человек. После проведенной терапии отмечалось уменьшение количества больных с признаками non-dipper и piker (3 и 5 соответственно), и 12 из них перешли в группу dipper. Количество больных 2-й группы с суточным профилем dipper, non-dipper, составляли соответственно 13 и 7 человек. После проведенной терапии среди больных 2-й группы было выявлено 15 человек с типом dipper и 5 с типом non-dipper. Отмечался антиангинальный эффект при ИБС в виде снижения функционального класса стенокардии. В 1-й группе динамика клинико-функциональных показателей свидетельствовала о переходе у 5 больных стенокардии 3 ФК во 2 ФК, а у 6 больных — из 2 ФК в 1 ФК. Во 2-й группе динамика функционального класса стенокардии отражалась в переходе у 7 больных из 3 ФК во 2 ФК., а у 2 больных из 2 ФК в 1 ФК. Динамика основных показателей сердечнососудистой системы у пожилых больных с АГ и ИБС при ТТ и ХТ Моноприлом показана в табл.
Сравнительная оценка динамики основных показателей сердечно-сосудистой системы у пожилых больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца при традиционном лечении и хронотерапии Моноприлом
Показатели Традиционное лечение моноприлом Хронотерапия моноприлом
В настоящее время вопрос оптимального применения препаратов, снижающих артериальное давление (АД) в соответствии с суточным (24 ч) профилем АД для каждого отдельного пациента, неуклонно развивается, а само направление называется хронотерапия. В настоящее время, по меньшей мере, для 6 различных классов антигипертензивных препаратов известны значительные, клинически важные различия по временным характеристикам терапии в отношении положительных и / или неблагоприятных побочных эффектов.
Например, блокаторы кальциевых каналов являются более эффективными при назначении на ночь, по сравнению с утренним применением; в случае производных дигидропиридина, вечерний прием значительно снижает риск формирования отеков.
При назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на ночь, по сравнению с утренним применением препаратов, увеличивается доля пациентов с надлежащим контролем АД, нормализуются ночные показатели АД и соотношение показателей при суточном мониторировании, а также в большей степени снижается экскреция альбумина с мочой, что является маркером функционального состояния почек.
Хронотерапия с применением традиционных гипотензивных средств представляет собой их рациональное назначение в зависимости от циркадных ритмов организма, не только для достижения контроля систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, но и для нормализации статуса в течение 24 часового мониториования. Хронотерапия является экономически эффективной стратегией улучшения контроля АД во время ночного сна и дневной активности, а также для возможного снижения риска
Источник
Хронотерапия больных гипертонической болезнью гипотензивными препаратами
В последние годы отмечается значительный прогресс в терапии ГБ, обусловленный внедрением в клиническую практику новых эффективных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп.
Разнообразие клинических форм, стадий ГБ, давности заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований диктуют необходимость разработки системы индивидуализации лечения больных ГБ лекарственными препаратами с различным механизмом действия Шхвацабая И. К. и др., 1985; Эрина Е. В., 1973; Эрина Е. В. и др., 1985].
Ряд вопросов, связанных с совершенствованием терапии больных ГБ, остается нерешенным. Следует выделить проблему временного фактора, т. е. оптимального времени приема гипотензивного препарата.
Изучение особенностей циркадианной организации кровообращения у больных ГБ позволяет обосновать принципы хронотерапии больных с этой распространенной патологией сердечно-сосудистой системы гипотензивными препаратами. Наибольшее значение при разработке методических приемов хронотерапии, на наш взгляд, имеет определение акрофазы АД и МОС у конкретного больного ГБ.
Вместе с тем следует учитывать все особенности фармакокинетики отдельных гипотензивных препаратов, в частности время достижения максимальной концентрации этих веществ в плазме. Знание указанных моментов позволит точно определить время приема антигипертензивных препаратов и индивидуализировать их разовые, суточные и курсовые дозы. В главе 1 были представлены данные литературы о различных методических подходах к хронотерапии больных с артериальной гипертонией (преимущественно Р-адреноблокаторами).
Однако нередко такая информация имела отрывочный и противоречивый характер. Отсутствовал системный подход к данной проблеме, который позволил бы объективно оценить эффективность хронотерапии гипотензивными препаратами и сравнить ее с результатами традиционного лечения.
Не была изучена циркадианная организация гемодинамики до и после хронотерапии и обычной терапии больных ГБ отдельными гипотензивными препаратами различного механизма действия, наиболее широко используемыми в клинической практике. Нами совместно с М. Г. Варшицким были проведены исследования с целью оценки эффективности и сравнительной эффективности хронотерапии и традиционной терапии больных ГБ II стадии клофелином, анаприлином и допегитом.
Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина
- Интернист
- Видео
- Комбинированная терапия артериальной гипертензии
- 06.03.2012 (07:30 — 18:00 мск)
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире [3; 6]. 9,4 миллиона ежегодных случаев смерти в мире, или 16,5% всех случаев смерти, может быть обусловлено повышенным артериальным давлением [6]. По прогнозам, к 2030 году около 23,3 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом от болезней сердца и инсульта [6]. По приведенным ниже статистическим данным в таблицах 1 и 2 по Российской Федерации за последние годы ССЗ занимают одно из ведущих мест по заболеваемости с тенденцией к увеличению количества больных и первое место по смертности среди всех основных причин гибели граждан РФ.
Заболеваемость населения по основным классам болезней на 2000 — 2012 гг. (зарегистрировано пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни) [5]
Всего, тыс. человек
болезни системы кровообращения
На 1000 человек населения
болезни системы кровообращения
Смертность по основным классам причин смерти [5]
Умершие от всех причин
от болезней системы кровообращения
На 100 000 человек населения
Умершие от всех причин
от болезней системы кровообращения
Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, так как ее развитие происходит в основном бессимптомно. Тем не менее ее значительное влияние вызывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний, повреждение органов-мишеней и смерть [4; 11].
Применение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в амбулаторных условиях является общепризнанным многочисленными экспертными медицинскими группами и обществами инструментом врачебной практики, особенно в области изучения артериальных гипертензий [4; 9]. Результаты его применения нашли отражение в ряде национальных руководств и рекомендаций по ведению больных с повышенным артериальным давлением (АД), а также в итоговых документах согласительных конференций, посвященных вопросам мониторирования АД [4; 9; 16; 18].
Данные СМАД позволяют сегодня проводить комплексный хронобиологический анализ АД в условиях реальной жизни пациента, по изменениям суточных колебаний АД и вариабельности судить о функционировании сложной пространственно-временной организации мультифакторной системы регуляции АД [2; 3]. Применительно к АД при этом принимается во внимание соотношение средних его значений за дневной и ночной отрезки времени. Такое соотношение называют циркадианным индексом (ЦИ). Границы ночного и дневного отрезков времени, по разным истоникам, не всегда точно совпадают, но тем не менее учет ЦИ оказался весьма полезен как для диагностики заболеваний, так и для прогноза вероятности тяжелых осложнений [2].
Имеющиеся доказательства связи между показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД), степенью поражения органов мишеней и факторами риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c гипертонической болезнью ставят вопрос о проведении стратификации больных в зависимости от степени изменений параметров мониторирования с целью прогнозирования индивидуального риска осложнений и рационального выбора тактики лечения [2; 3]. Нарушения циркадианного ритма АД характерны для большинства больных (50-95%), страдающих заболеваниями, которые сопряжены с высокой степенью поражения органов-мишеней и высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [4; 6]. Ряд авторов связывают нарушения суточного ритма АД с отдельными маркерами поражения органов-мишеней (например, массой миокарда левого желудочка, снижением функции почек, индексом массы тела), а также с ближайшим и отдаленным прогнозом; особенно выражены изменения циркадианного ритма при сочетании артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями, а также различными изменениями органов-мишеней [4; 6; 11].
Также проведенные эпидемиологические исследования, полученные с использованием СМАД, показали, что существуют гендерные различия в циркадианной ритмичности артериального давления и ЧСС [1; 6]. Как правило, у мужчин выявляются более низкие значения ЧСС и более высокое артериальное давление, чем у женщин, причем это выражено более отчетливо в отношении систолического, чем диастолического кровяного давления. Эти различия выражены в молодом возрасте и сглажены у людей старше 50 лет [6].
Проведен ряд клинических исследований с учетом хронофармакологического подхода к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Значительная часть исследований описана в работах многих авторов, в том числе Заславской Р.М., Ольбинской Л.И., Халберга Ф., Асланяна Н.А., Комарова Ф.И. В работах Заславской Р.М. с соавт. показано значительное число примеров терапии с применением хронотерапии в лечения ряда кардиологических заболеваний, в том числе гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Так, например, проведено комплексное хронодиагностическое обследование 27 больных гипертонической болезнью II стадии индифферентного хронотипа [1]. Больные были разделены на 3 группы, получавшие алтиазем РР однократно в течение суток в 8, 14 или 20 ч. Временную организацию сердечно-сосудистой системы изучали методом ауторитмометрии в течение 3 суток через 4-часовые интервалы, включая ночное время, перед началом и в конце курса лечения [1]. Сравнительно более быстрое достижение терапевтического эффекта при приеме алтиазема в вечернее время позволяет рекомендовать его хронотерапевтическое применение в этот временной период, что сократит курсовую дозу препарата и соответственно сроки лечения. Профессором Заславской Р.М. с соавт. проведено исследование у 42 больных гипертонической болезнью II степени 4. Больные были разделены на 2 группы: 20 пациентов (группа сравнения) получали капотен по 12,5-50 мг 3 раза в день, 22 пациента — 1 раз в день в тех же разовых дозах за 1,5-2 ч до наступления акрофазы АД. Показатели центральной гемодинамики изучены методом эхокардиографии, регионарной гемодинамики — методом реоэнцефалографии до начала и в конце лечения [1]. Хронотерапия капотеном больных гипертонической болезнью, проводимая в амбулаторных условиях, имеет явные преимущества перед общепринятым лечением: устраняет побочные реакции, обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект при существенно меньшей курсовой дозе препарата, что обусловливает ее очевидную экономическую эффективность [13].
Выбранный хронобиологический подход позволяет учитывать качественное направление ночных изменений САД и ДАД, что особенно важно при несовпадении циркадных ритмов. Определение варианта равномерности распределения САД и ДАД на протяжении суток не только улучшает качество индивидуальной диагностики тяжести течения АГ, но и позволяет назначить антигипертензивную терапию с учетом хронобиологических особенностей течения ГБ [3].
По всему миру уже применяется хронофармакологический подход лечения резистентной гипертонии [8; 17], однако для улучшения качества жизни пациентов, снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, предотвращения поражения органов-мишеней необходимо внедрять эту методику на начальных стадиях развития заболевания.
Рецензенты:
Торшин В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной физиологии РУДН, г. Москва.
Сяткин С.П., д.б.н., профессор кафедры биохимии РУДН, г. Москва.
Источник
