Узловой зоб и гипертония

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Узловой токсический зоб (с гипертиреозом) — это заболевание, при котором гипертиреоз развивается на основании узловой гиперплазии щитовидной железы →рис. 9.2-4, при отсутствии аутоиммунного фона. Характерным признаком является наличие узла или узлов, автономно секретирующих ГЩЖ, независимо от ТТГ.

Рисунок 9.2-4. Динамика развития автономного узла щитовидной железы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ наверх

Гипертиреоз обычно развивается очень медленно (возникновению манифестного заболевания предшествует узловой субтоксический зоб — протекает с субклиническим гипертиреозом →разд. 9.2), но также может возникнуть и внезапно, под влиянием высокой дозы йода, введенной напр., в виде рентгеноконтрастного вещества или в составе ЛС (амиодарон либо некоторые дезинфицирующие средства). Пациент часто не замечает увеличения размеров щитовидной железы или появления узла. Если зоб крупных размеров, могут возникать ощущение сдавления в области шеи, затруднение дыхания либо, значительно реже, дисфагия и кашель.

Дополнительные методы исследования

1. Гормональные исследования: выраженное угнетение выделения ТТГ и отчетливо повышенные концентрации FT4 и FT3, либо только FT3 в сыворотке крови.

2. Визуализирующие исследования щитовидной железы: УЗИ щитовидной железы – позволяет измерить размеры зоба и подробно оценить узлы. Сцинтиграфия щитовидной железы — позволяет подробно оценить распределение маркера и диагностировать автономные узлы, что необходимо для решения вопроса о терапии 131 I.

Видимый, либо ощутимый при пальпации узловой зоб различных размеров (основанием является подтверждение ≥2 узлов диаметром >1 см при объективном исследовании, или при УЗИ), сопровождающийся гипертиреозом.

Другие причины гипертиреоза →рис. 9.2-1; см. также в соответствующих разделах.

1. Медикаментозное лечение: тионамиды →разд. 9.2; применение тиамазола позволяет контролировать симптомы гипертиреоза (не комбинировать его с L-T4), однако его отмена всегда приводит к рецидиву гипертиреоза (от нескольких дней до десяти, и более, недель). β-адреноблокаторы назначают так же, как и при других видах гипертиреоза, но при узловом токсическом зобе они необходимы чаще, и в более высоких дозах, нежели при ДТЗ, учитывая большую выраженность симптоматики со стороны сердца.

Необходимо радикальное лечение: оперативное (субтотальная либо тотальная тиреоидэктомия) или при помощи 131 I. Выбор метода индивидуален для каждого пациента →табл. 9.2-3.

2. Терапия 131 I: у автономных узлов чувствительность к облучению меньше, чем при ДТЗ (это следует учитывать при планировании изотопной терапии). Нефункционирующие узлы не реагируют на терапию, а большинство гормонально-активных узлов не исчезают, только уменьшаются, но гипертиреоз купируется (в ≈1/4 всех случаев, хотя иногда необходимо повторно проводить терапию 131 I через 6 мес.). Зоб небольших размеров без признаков риска злокачественного роста больше подходит для терапии 131 I, подобно, как и при наличии противопоказаний к операции.

3. Оперативное лечение: необходимо при наличии узла с цитологическими и клиническими признаками злокачественного роста; также рассмотрите возможность его проведения у больных с зобом крупных размеров и с признаками сдавления, особенно при наличии нефункционирующих узлов щитовидной железы. Оперативное вмешательство возможно только после достижения эутиреоза — терапию тиамазолом следует закончить в день операции, а дозу β-блокатора необходимо постепенно снижать, чтобы отменить его в течение нескольких дней после вмешательства. Перед операцией йодид калия не назначается; следует проконтролировать концентрации кальция и витамина D в сыворотке крови и взвесить необходимость профилактического приёма препаратов кальция и витамина D. После тиреоидэктомии начните заместительную терапию L-T4; оцените функцию паращитовидных желёз — по концентрации кальция в сыворотке крови, а при необходимости определите также и концентрацию паратгормона (ПТГ).

При отсутствии лечения узлового токсического зоба повышается риск нарушений сердечного ритма и других сердечно-сосудистых осложнений, а также тиреотоксического криза →разд. 9.2. Риск рака не отличается от такового при других формах узлового зоба.

В этой статье вы узнаете:

Классификация узлового зоба значительно упрощает понимание его разновидностей, происхождения симптомов и необходима для конкретизации диагноза.

Первая классификация самая простая, морфологическая.

1. По количеству узловых образований:

• Солитарный (т. е. одиночный) узел,
• Многоузловой зоб,
• Конгломератный узловой зоб,

Вторая классификация имеет значение в отношении симптоматики. Так, при токсическом зобе наблюдается классический комплекс симптомов передозировки щитовидными гормонами. Это означает, что в узлах идет активная продукция гормонов. Напротив, нетоксический зоб, признанный наиболее распространенным проявлением дефицита йода, не сопровождается никакими нарушениями гормональной активности щитовидной железы.

1. По гормональной активности узла или узлов:

• Токсический узловой зоб.
• Нетоксический узловой зоб.

Третья классификация наиболее информативна в отношении непосредственно диагноза.

1. По заболеваниям, проявляющимся узлами в щитовидной железе:

• Киста, доброкачественный узел.
• Разновидности рака щитовидной железы.
• Метастазы рака в щитовидку.
• Хронический лимфоцитарный тиреоидит.
• Подострый тиреоидит.

Наиболее частой причиной узлового зоба сейчас считают йододефицит. Щитовидка увеличивает продукцию трийодтиронина, чье действие на организм сильнее, чем у второго щитовидного гормона тироксина, а на его синтез тратится меньше йода. При нехватке щитовидных гормонов организм начинает усиленно стимулировать работу щитовидки. В ответ на это в щитовидке появляются маленькие, но постепенно растущие узлы. Так часто появляются кисты и прочие доброкачественные образования щитовидной железы.

Наиболее грозная причина узлового зоба – это рак. Так называемый первичный рак – это результат раковой перестройки клеток именно щитовидки. Метастатический рак – это группа злокачественных клеток, попавшая в железу из ракового очага в другом органе. Самое страшное, что рак в щитовидной железе может не образовать ни единого узла и долгое время вообще ничем не проявляться.

Что касается тиреоидитов, или воспалительных болезней щитовидной железы, то узлы в ней – это воспалительные гранулемы. Далеко не каждое воспаление образует гранулемы и даже указанные выше тиреоидиты не всегда проявляются узлами.

Поскольку узловой зоб может быть результатом разных заболеваний, то и симптоматика разная. Целесообразно для простоты разделить болезни на три большие группы:

1. Доброкачественные образования (кисты, кистомы, аденомы и т. п.)
2. Рак (и первичный, и метастатический)
3. Тиреоидиты.

Большая часть узловых образований в щитовидной железе никакими симптомами не проявляется, что вовсе не исключает рак – вот почему необходимо обследоваться.

Группа доброкачественных образований является самой безобидной и по симптоматике, и по прогнозу. Она охватывает очень много видов узлов, но всех их объединяет медленный рост, четкая граница между тканями узла и щитовидной железы. Если узлов немного и они небольшие, то симптомов запросто может и не быть.

Довольно редко эти доброкачественные узлы вырастают до больших размеров, и тогда, наконец, появляются симптомы. Крупный узловой зоб может сдавливать дыхательные пути шеи, доставлять эстетические неудобства (см. фото). При очень большом количестве или размере узлов почти не остается нормальной, синтезирующей гормоны ткани щитовидной железы. Тогда все вышеуказанные симптомы дополняются гипотиреозом, или нехваткой щитовидных гормонов.

Раковый узел в щитовидке, при котором тоже часто ставят диагноз узлового зоба, может проявляться симптомами, описанными для доброкачественных образований и ничем больше. Однако классическими симптомами рака считают быстрое и выраженное похудение без видимых причин, необъяснимое отвращение к мясу, слабость, головокружение и т. п. Очень характерен для рака именно конгломератный узловой зоб, т. е. в щитовидной железе группа узлов спаяна между собой. При ощупывании поверхность узлового конгломерата бугристая. Увеличение шейных, ближайших к щитовидке, лимфоузлов, неподвижность при ощупывании узловых образований в железе.

Воспалению, или тиреоидиту, свойственны лихорадка, увеличение и боль при прикосновении к щитовидной железе через ткани шеи, ознобы, избыточная либо недостаточная продукция щитовидных гормонов, слабость.

Совершенно очевидно, что поставить конкретный диагноз при узловом зобе на основании одних только симптомов и тем более без обращения к врачу невозможно.

В базовый набор исследований входят УЗИ щитовидки, анализ крови на щитовидные гормоны, антитела и общий, плюс нередко и биопсия (кусочек железы рассмотрят под микроскопом).

Доброкачественные узловые образования при их небольшом количестве и размере обычно лечения не требуют. Отдельно внимания заслуживают те из них, которые способны малигнизироваться, то есть перерождаться в рак. Такие узловые образования рекомендуют удалять на операции. Это касается и крупных, сдавливающих трахею и/или мешающих глотать образований.

При многочисленных небольших узлах, практически полностью замещающих работающую ткань щитовидки и сопровождающихся нехваткой щитовидных гормонов, нередко удаляют всю щитовидную железу, а человек переходит на пожизненный прием ее гормонов. Вопреки распространенному предубеждению пациентов против гормональных средств, при правильно подобранной дозе и неукоснительном соблюдении рекомендованного режима приема препарата эти лекарства вполне безопасны и ничуть не влияют на качество и продолжительность жизни.

Разные формы тиреоидитов лечат тоже по-разному, но есть несколько общих принципов терапии. Во-первых, это борьба с воспалением. Используют НПВС, глюкокортикоиды, а иногда даже цитостатики. Из этих трех групп препаратов наиболее мягкое действие у НПВС. Их назначают при легкой, реже при средней степени тяжести тиреоидита.

Во-вторых, нередко воспаление железы сопровождается нарушением ее гормональной функции, нехваткой либо избытком гормонов. При гормональной недостаточности подбирают дозу щитовидных гормонов, а при их избытке назначают цитостатики, в исключительных случаях даже рекомендуют операцию.

В-третьих, если доказано инфекционное происхождение тиреоидита при узловом зобе, то целесообразно дополнительно применять антибиотики. При подостром и аутоиммуном тиреоидитах назначают иммуномодулирующую терапию, а при йододефицитных состояниях в лечение включают препараты йода.

При раковых узловых образованиях, проявляющихся узловым зобом, также в большинстве случаев рекомендуют операцию. Удаляют в большинстве случаев всю железу или ее долю, но всегда вместе с шейными лимфоузлами. Это необходимо, чтобы рак не распространялся по организму. Обычно операции предшествует химио- и/или лучевая терапия для уменьшения размера рака и, соответственно, объема удаляемых тканей.

При метастазах необходимо найти их источник и лечить уже исходя из конкретной формы рака. Также следует удостовериться в отсутствии метастазов в другие органы. Обычно на биопсии можно определить, злокачественные клетки какого органа находятся в узловом образовании щитовидки, что ускоряет поиск и позволяет раньше начать лечение. В отношении прогноза для пациента метастатический рак хуже, чем первичный.

Отдельно следует рассмотреть паллиативное лечение. Его назначают при невозможности полного излечения для продления жизни и повышения ее качества. Это химиолучевая терапия и частичное хирургическое удаление узлового ракового образования.

Описаны только основные моменты лечения, врач при назначении терапии узлового зоба учитывает как конкретную форму заболевания, так и сопутствующие болезни. Вот почему самолечение недопустимо!

В обобщающее понятие «узловой зоб» входят опухоли злокачественные и доброкачественные, а также заболевания, не имеющие ничего общего с опухолями.

На долю злокачественных новообразований приходится 10% от всех выявленных патологий щитовидной железы. Группу риска составляют люди, подвергшиеся радиации и имеющие плохую наследственность. Заболевание в 5 раз чаще поражает женщин. Данный факт связывают с агрессивным воздействием женских гормонов.

Причина возникновения недуга до сих пор неясна. Гипотеза о том, что болезнь локализуется в местах, где отмечается заметный дефицит йода, не нашла практического подтверждения (в географических районах с выраженным йододефицитом уровень заболеваемости не сильно отличается от благополучных мест).

Статистика показывает, что группу риска составляют пожилые люди женского пола (недуг отмечается почти у 60% людей преклонного возраста).

Описывая патологию, врачи акцентируют внимание на основных аспектах: месте проживания пациента, функциональных и структурных особенностях щитовидной железы.

Основные классификации болезни приведены в таблице.

Тяжесть патологии определяется степенью заболевания и может основываться на:

• принципах, сформулированных О.В. Николаевым;
• правилах, определенных ВОЗ.

В первом случае выделяют 5 степеней течения болезни, во втором – 3 степени. Симптоматика данной классификации включает в себя характеристику субъективного состояния человека и фиксацию объективных данных посредством пальпации (прощупывания) и визуализации патологии. В таблице мы привели основные различия 2-х подходов по объективным характеристикам болезни.

Подробнее остановимся на симптоматике неопухолевых заболеваний щитовидной железы.

Самая неопасная и мало выраженная патология в этом ряду – узловой зоб. Болезнь может ничем не выдавать себя десятилетиями и не требовать никакого лечения. Зачастую она выявляется случайным образом на плановых осмотрах.

Никаких признаков недуга человек не замечает, и только если узел (узлы) достигли больших размеров, пациент может отметить небольшой косметический дефект на шее или легкий дискомфорт в горле, что обусловлено сдавливанием трахеи.

Если узловой зоб вырабатывает большой объем гормона, его называют токсическим. Если продуцирование гормональных веществ не выходит за пределы нормативных показателей – нетоксическим.

Самым информативным с точки зрения выраженных признаков болезни является диффузный токсический зоб (больше известен как Базедова болезнь). Визуально заболевание выдают выпученные глаза.

Для недуга характерен тиреотоксикоз (повышенная выработка железой гормонов), из-за чего появляются:

• раздражительность и повышенная возбудимость,
• потливость,
• сердцебиение (до 120 ударов в минуту),
• существенное снижение веса (при этом сохраняется хороший аппетит).

Среди возможных причин возникновения заболевания называют сбои в работе гормональной системы, аутоиммунные нарушения, сильные психологические потрясения. Если болезнь пустить на самотек, она вовлечет в разрушительный процесс костную, пищеварительную, сердечнососудистую системы и т.д.

Диффузно-узловой зоб на начальной стадии не имеет выраженной симптоматической картины. В запущенном виде недуг обладает признаками, характерными для опухолевых заболеваний щитовидной железы.

Медикаментозное лечение узлового зоба щитовидной железы включает в себя:

• оперативные меры;
• консервативное лечение.

Первый вид вмешательства характерен для опухолевых форм заболевания и неопухолевых патологий больших размеров.

К настоящему моменту УЗ-исследование – самый продуктивный способ получения информации о размере узлового зоба щитовидной железы.

При величине узла, превышающей один сантиметр, у пациента при помощи тонкой иглы во время процедуры УЗИ забирают из железы патогенный материал для исследования. Этот способ позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным процессом.

Анализы крови, взятые у больного, помогают врачу определить наличие или отсутствие сбоев в выработке гормонов железой. Полученные результаты обосновывают необходимость введения в терапию препаратов, контролирующих выработку гормона.

Ситуационно врач эндокринолог определяет потребность назначения йодсодержащих препаратов и определенного набора витаминов. В отдельных случаях доктор назначает радиоизотопные препараты.

Хорошо зарекомендовала себя методика народного лечения узлового зоба. Самый известный прием – сетка из пятипроцентного йода.

Сеточка, нарисованная вечером перед сном на передней части шеи, всего за несколько часов полностью впитывается, не оставляя ни одного штриха. Это подтверждает дефицит элемента, испытываемый организмом. С каждой процедурой на впитывание йода будет уходить все больше времени. А когда на исчезновение рисунка потребуются сутки, процедуру прекращают.

Прием в пищу йодсодержащих продуктов (креветки, мидии, фейхоа, йодированная соль), настойки и отвара из целебных трав (лабазника, ландыша, дурнишника, пустырника и проч.) также помогают значительно облегчить состояние больного.

1. Здоровая железа имеет форму щита (отсюда, видимо, и название) без наростов.
2. Основная функция щитовидной железы – выработка гормональных веществ (йод – один из компонентов гормонов, это и помогло ученым выявить связь между недугом и указанным элементом).
3. Масштабы нарушений, связанных с работой органа, варьируются от незначительных до серьезных, способных привести к инвалидности.
4. Учитывая широкую распространенность недуга, оправданной мерой представляется УЗ-исследование при возникновении малейших признаков дискомфорта в области шеи (информативность УЗИ в 3 раза превышает пальпацию).
5. Запущенные формы узлового зоба чаще всего приобретают необратимый характер и требуют хирургического вмешательства.
6. Помните, что недуг может стать причиной дефекта шеи. Чтобы избежать косметологического изъяна (зачастую это самая мощная мотивация для женщин), придерживайтесь здорового образа жизни, правильно питайтесь и не пренебрегайте спортом.

Если у вас остались вопросы, вы можете задать их врачу эндокринологу онлайн.

О симптомах и лечении узлового зоба щитовидной железы смотрите в видеосюжете: