Трудовые рекомендации при гипертонии

Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Временная нетрудоспособность у больных гипертонической болезнью наступает во время кризов в любой стадии болезни при появлении коронарной недостаточности и при нарушении мозгового кровообращения. Сроки временной нетрудоспособности при наступлении кризов определяются их длительностью и тяжестью. Сроки эти различны и зависят от стадии гипертонической болезни, при которой возник криз, от скорости и степени восстановления нарушенных во время криза функций организма и последствий перенесенного криза.

При легких кратковременных неосложненных кризах в I стадии срок временной нетрудоспособности обычно не более 5—7 дней с последующим врачебным наблюдением. В I стадии болезни, протекающей без кризов, нет необходимости предоставления больничных листов по временной нетрудоспособности. Эти больные нуждаются в диспансерном наблюдении, соответствующем амбулаторном лечении и иногда, по решению врачебно-контрольных комиссий, в облегчении условий труда (переводе в утреннюю смену и т. д.). Необоснованно и нецелесообразно выдавать больным в этой стадии кратковременные больничные листы.

Во II стадии болезни гипертонические кризы длятся значительно дольше и протекают тяжелее. В этих случаях временная нетрудоспособность длится 10—12 дней. Наступившее во время криза нарушение мозгового кровообращения, сердечная или коронарная недостаточность могут значительно увеличить длительность временной нетрудоспособности.

Трудовой прогноз при гипертонической болезни определяется в первую очередь течением заболевания. При быстро прогрессирующем течении гипертонической болезни больные очень рано лишаются способности к профессиональному труду необычно нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и лечении.

При медленно прогрессирующем течении гипертонической болезни трудоспособность и трудовое устройство зависят от стадии болезни, преобладающего клинического синдрома и сопутствующих заболеваний.

В I стадии гипертонической болезни трудоспособность снижена незначительно. Подавляющее большинство больных могут продолжать выполняемую ими работу. Больным противопоказана работа, требующая значительного физического напряжения, даже эпизодического, так как при этом патологический процесс быстрее прогрессирует.

Нормальный, регулярный, достаточной длительности сон в строго определенные часы имеет большое значение в лечении гипертонической болезни. Поэтому даже в I стадии больным противопоказана работа, связанная с нарушением сна. Больные начиная с I стадии болезни должны работать в утреннюю смену.

При гипертонической болезни трудно выполнять работу, связанную с быстрым темпом и подъемами на высоту. Эти виды работ больным обычно недоступны. Больные даже в I стадии плохо переносят работу в горячих цехах, при резко пониженной температуре или значительных колебаниях ее в рабочем помещении. Отрицательно действует на большинство больных шум в условиях производства.

В связи с тем что гипертоническая болезнь отражается на состоянии сосудов, больным уже в I стадии противопоказана работа, связанная с воздействием сосудистых и аноксемических ядов.

Ввиду широкого круга профессий, доступных больным гипертонической болезнью I стадии, подавляющее большинство больных могут продолжать выполняемую ими работу. Лишь часть из них в связи с противопоказанными им условиями и видами труда или присоединившимися заболеваниями нуждаются в изменении характера работы или создании облегченных условий труда.

Наиболее показана для больных гипертонической болезнью I стадии работа с умеренным физическим напряжением, выполняемая в утреннюю смену. При работе со значительным нервно-психическим напряжением, необходимо профилактически уменьшить степень нервно-психического напряжения. Для лиц высокой квалификации, работа которых связана со значительным нервно-психическим напряжением, должен быть создан режим труда, при котором возможен перерыв в течение рабочего дня и сон нормальной длительности в строго определенное время.

Во II стадии гипертонической болезни трудоспособность значительно снижается, но в большинстве случаев полностью не утрачивается. Уже в начале II стадии можно отметить снижение трудоспособности, которое резко нарастает при выраженной фазе этой стадии болезни. Лишь небольшая часть больных могут продолжать работу по своей специальности.

Во II стадии степень утраты трудоспособности и показания к трудовому устройству определяются характером преобладающего клинического синдрома. Противопоказана, независимо от преобладающего синдрома, работа со значительным, даже непостоянным физическим напряжением, длительной ходьбой, длительным стоянием и особенно такая работа, при которой возможны частые отрицательные эмоции и конфликтные ситуации.

Должны быть исключены, естественно, и такие виды и условия труда, которые противопоказаны уже в I стадии болезни: быстрый темп работы, вынужденное положение тела, воздействие сосудистых и аноксемических ядов, частые наклоны туловища, пребывание на высоте, значительные колебания температуры рабочего помещения, выраженный производственный шум.

Больные должны быть по возможности переведены вместо сдельной работы на почасовую оплату труда. Им нередко рекомендуется сокращенный рабочий день или уменьшение объема работы. Необходимо правильно организовать рабочий процесс, который обеспечивал бы удобную рабочую позу и устранял излишние движения (наклон туловища и т. п.). Надо добиться, чтобы работа протекала ритмично, т. е. в строго определенном замедленном темпе без рывков.

При преобладающем сердечном синдроме допускается работа, связанная лишь с незначительным физическим напряжением. Противопоказана работа с умеренным физическим напряжением, даже эпизодическим.

При преобладающем мозговом синдроме в выраженной фазе II стадии показана работа, требующая лишь незначительного нервно-психического и эмоционального напряжения.

При преобладающем почечном синдроме больные гипертонической болезнью не могут выполнять работу, связанную с длительным охлаждением или промоканием одежды, а также пребыванием в сыром рабочем помещении.

Таким образом, трудоспособность во II стадии сохраняется в тех случаях, когда работа требует незначительного физического и нервно-психического напряжения и осуществляется в благоприятных метеорологических условиях.

Лица высокой квалификации могут продолжать работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, лишь при облегченных условиях труда.

В III стадии гипертонической болезни способность к профессиональному труду полностью утрачивается. В период перехода от II к III стадии больные могут выполнять работу, требующую лишь незначительного физического напряжения, преимущественно сидя, при сокращенном рабочем дне, вблизи от места жительства. В начальной фазе III стадии обычно разрешается лишь работа на дому; в конечной фазе, особенно при преобладающем мозговом синдроме (после Кровоизлияния в мозг и т. д.), больные нуждаются в уходе.

При лечении артериальной гипертонии мало просто снизить АД – важно понимать, с какой целью выполняются данные медмероприятия, и на каких принципах основана терапия. С особой осторожностью следует относиться к тем случаям, когда АГ сопровождается такими серьезными недугами, как диабет, астма, почечная недостаточность, ИБС. Повышенного внимания требуют женщины на любом триместре беременности и пожилые люди.

Цель снижения артериального давления

Основными принципами терапии гипертонической болезни является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.

Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного артериального давления. При этом интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.

Целевым уровнем АД является достижение показателей менее 140 и 90 мм рт. ст. для систолического и диастолического давления соответственно. Но с оговоркой, что у больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сутки — ниже 125/75 мм рт. ст.

Один из основных принципов лечения гипертонической болезни — достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Цель выявления факторов риска гипертонической болезни следующая: чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня артериального давления.

Важная рекомендация при лечении гипертонической болезни – добиваться эффективного контроля и, по возможности, нормализации соответствующих показателей.

Общие принципы ведения больных с артериальной гипертензией

При ведении больных с артериальной гипертензией, в случае если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, следует назначить немедленный прием препаратов с целью коррекции высокого артериального давления. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

Поскольку группа средней степени риска при гипертонической болезни чрезвычайно разнообразна по всем параметрам — уровню АД, характеру факторов риска, возрасту и т. д. — решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем давления на протяжении нескольких недель (максимум — до трех месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст.

В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (вплоть до 6-12 месяцев) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска.

Изменение образа жизни при гипертонической болезни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в анти-гипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику гипертонической болезни. Выполнение всех рекомендаций пациентам с гипертонической болезнью также позволяет существенно снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств.

Немедикаментозное лечение гипертонической болезни

Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни включают в себя:

• отказ от курения;
• снижение и/или нормализацию массы тела;
• отказ от употребления алкогольных напитков; увеличение физических нагрузок, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
• комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии при гипертонической болезни

Лекарственная терапия гипертонической болезни предполагает во всех случаях применение низких доз антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Важно также использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Нужно также вовремя проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение артериального давления в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Таблица антигипертензивных лекарственных препаратов и диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности, а также адреноблокаторы назначаются в случаях ничем не осложненной гипертонической болезни и при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов. Основные современные классы антигипертензивных лекарственных препаратов применяются при наличии установленных показаний.

Таблица антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств при гипертонии:

Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочного лечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Ещё одна рекомендация при гипертонической болезни – не стоит принимать прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в качестве первой линии терапии.

Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов

В эффективных комбинациях антигипертензивных препаратов используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

• Классические на сегодняшний день комбинации — диуретик и адреноблокатор.
• Диуретик и ингибитор АПФ.

Хотя, бесспорно, и других эффективных комбинаций довольно много.

Наблюдение за больными с высоким риском гипертонической болезни

Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения.

После начала терапии больного необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При гипертонической болезни с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца.

При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц.

При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

При резисцентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование.

При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых

Лечение артериальной гипертензии у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

Начальная доза всех препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значительное расширение сосудов, а также и высокие дозы мочегонных.

Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие блокаторы кальциевых каналов. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ.

Лечение артериальной гипертензии у беременных женщин

Основным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как атенолол (в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

При преэклампсии кровяное давление свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.

При артериальной гипертензии у беременных женщин не рекомендуются ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием.

Некоторые аспекты лечения гипертонической болезни у женщин

Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается гипертония, особенно в сочетании с ожирением. При развитии заболевания на фоне приема этих препаратов их следует отменить.

Лечение гипертензии при поражении сосудов головного мозга

У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия при лечении гипертензии сосудов головного мозга обеспечивает существенное снижение риска инсульта.

Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при ишемической болезни сердца

У больных с и гипертонией и ишемической болезнью сердца в качестве антигипертензивной терапии следует использовать, в первую очередь, адреноблокаторы, а при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к данным препаратам применяются верапамил или дилтиазем.

Препараты при гипертонии с сердечной недостаточностью

Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с гипертонией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным.

В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. В последние годы показана эффективность и относительная безопасность применения таких препаратов при сердечной недостаточности и гипертонии, как адреноблокаторы.

Лечение гипертонии при заболеваниях почек

Во время лечения гипертония при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Гипертония (артериальная гипертензия) при сахарном диабете

Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и низкие дозы мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным гипертонией с сахарным диабетом, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца и перенесенным инфарктом миокарда, показано применение адреноблокаторов, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

При контроле лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при бронхиальной астме

Больным с гипертонией и бронхиальной астмой с осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ.

Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению артериального давления. Наиболее безопасными для лечения гипертонии при бронхиальной астме являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложная терапия при повышении артериального давления

В число неотложных состояний при артериальной гипертонии не включен гипертонический криз. Включенные в стандарты «неотложные состояния» схожи с кризами, однако их не подменяют.

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)

Неотложной терапии требует такое повышение артериального давления, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии почек, миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Быстрое снижение давления при злокачественной артериальной гипертензии

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться приемом внутрь препаратов с относительно быстрым действием, как, например, нифедипин, клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, диуретики.

К числу состояний, требующих быстрого снижения артериального давления, относится злокачественная артериальная гипертензия: под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии принимает участие активация множества гормональных систем, патологические изменения в тканях сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и приводят к еще большему повышению давления.

Синдром обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией требуется применение комбинации трех и более препаратов.

Статья прочитана 20 332 раз(a).