Течение беременности при гипертонии

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность.

В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом.

Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой — гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови (И. М. Меллина, 1992).

Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ (1999):

Таблица 1

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ — МОГ, 1999)

Категории	Систолическое (мм рт. ст.)	Диастолическое (мм рт. ст.)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное артериальное давление	<130	<85
Повышенное нормальное артериальное давление	130-139	85-89
Гипертония:
пограничная	140-149	90-94
1-я степень (мягкая)	140-159	90-99
2-я степень (умеренная)	160-179	100-109
3-я степень (тяжелая)	>180	>110
Систолическая гипертония	>140	<90
Пограничная	140-149	<90

I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени — мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности.

II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности.

III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни.

Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода.

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь — коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики.

Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни, являются следующие:

β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15—20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин).

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов — антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода.

Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин.

С осторожностью назначаются при беременности диуретики — только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики — фуросемид, урегит, буринекс — оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях.

Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений.

Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс.

Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом.

Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются:

внутривенное введение дибазола (2—8 мл 1% раствора), магния сульфата 10—20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора);
внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5—1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов — пентамина до 1 мл 5% раствора дробно;
хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075—0,15 мг), анаприлина (20—40 мг), нифедипина (10—20 мг);
с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2—4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно);
при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5—10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД.

Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах.

Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков.

Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально — с применением эпидуральной анестезии.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Источник

ГБ
– это заболевание, ведущим признаком
которого является артериальная
гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

Неврогенная
теория Ланга – Мясникова
Избыточное
потребление NaCl
Мембранопатия
(Постнов): дефект транспорта ионов
калия, натрия, кальция, магния. Это ведет
к повышению концентрации кальция, что
провоцирует спазм гладких мышц. Это
ведет к увеличению ОПС + спазм
кардиомиоцитов, в результате – увеличение
МОС.

ГБ
осложняет беременность, является
причиной преждевременных родов и
перинатальной смертности плода. С ней
связано 20 – 33 % случаев материнской
смертности.

Повышение
АД – основное клиническое проявление
ГБ и признакразличных вариантов
симптоматических гипертензий, в том
числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для
оценки величины АД рассматривают сист.
и диаст. давление. О диаст. давлении
судят не по исчезновению, а по приглушению
тонов Короткова, что более соответствует
прямому измерению.

Для
оценки давления нужно его измерить 2 –
3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут.
Наиболее достоверным является наименьшее
давление. Дело в том, что повышение АД
является реакцией самой женщиной на
сам процесс измерения давления, на
присутствие врача, на госпитализацию
(если измерение АД идет в приемном
покое). Но постепенно она успокаивается
и АД приближается к обычному.

В
связи с редко встречающейся асимметрией
измерять АД нужно на обеих руках, в
стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером),
и в одном и том же положении (лежа или
сидя).

У
небеременных женщин считается:

Повышение
АД – 160/95 и выше
Переходное
140/90 – 159/94.

У Течение беременности при гипертонии беременных женщин осложнения, зависящие
от ГБ, ничинают проявляться при более
низких давлениях повышенное Ад –
свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При
наличии до беременности АГ повышенным
считается увеличение сист. АД на 30 мм
рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень
АД должен быть зарегистрирован дважды
с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может
быть у женщин до беременности –
устанавливается при сборе анамнеза, но
может быть и впервые выявлена во время
беременности. Беременнность для многих
женщин является своеобразным стрессом,
сопровождающимися разнообразными
реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие
факторы.

Наследственность
и ОГА – гестоз
Тяжелая
форма ПТБ при предыдущей беременности
Нефропатия
III
Эклампсия

Патогенез.

ГБ
и стабилизация ГТ у больных связаны с
нарушением центральной нервной
деятельности и нервно-гуморальных
реакций. В клинике применяется
классификация ГБ (Мясников):

1
ст. фаза А
– латентная. Предгипертоническая.
Наблюдается лишь тенденция к повышению
АД под воздействием эмоций, холода и
некоторых факторов. Это еще не болезнь,
гипереактивность на фоне выраженных
нефропатических реакций.

Фаза
Б – транзиторная
— повышение АД нестойкое и кратковрменное.
Под влиянием покоя, режима питения,
лечения или без видимых причин АД
нормализуется, исчезают все симптомы
болезни.обратимая стадия.

2
ст. Фаза А
– неустойчивая.
Лабильность постоянно повышенного АД.
При лечении возможно обратное развитие.

Фаза
Б – устойчивая.
АД стабильно повышено, но сохраняется
функциональный характер болезни, т. к.
нет грубых анатомических изменений
органов.

3
ст. Фаза А – компенсированная.
АД стойко повышено, выражены дистрофические
и фиброзно-склеротические изменения
органов и тканей из-за артериологиалиноза
и артериолонекроза + присоединение
атеросклероза крупных сосудов мозга,
сердца, почек. Однако функция органов
в значительной мере компенсирована.

Фаза
Б – декомпенсированная.
Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение
функционального состояния внутренних
органов. Больные полностью нетрудоспособны.
У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно
редко. Это обусловлено:

Беременность
возможно не наступает
Применение
новых эффективных средств лечения ГБ,

По
классификации Мясникова.

Доброкачественная
ГБ
Злокачественная
ГБ (3%)

При
окклюзионных поражениях почечных
артерий 30 %
Хронический
гломерулонефрит 21,9 %
Хронический
пиелонефрит 13,7 %

Определяющие
критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

Крайнее
повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)
Тяжелое
поражение глазного дна (ретинопатия)
Кровоизлияния
и экссудат в сетчатке
Органические
изменения в почках, нередко сочетаются
с их недостаточностью.

Сопутствующие
критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

Гипертоническая
энцефалопатия
Острая
левожелудочковая недостаточность
НМК
Микроангиопатическая
гемолитическая анемия.

АД
колеблется в течение беременности:
повышается в начале и в конце беременности
и снижается в середине беременности,
во время беременности течение ГБ
усугубляется (беременность способствует
повышению и стабилизации АД). В течение
беременности могут происходить резкие
обострения или кризы. Гипертонические
кризы являются »сгустком» всех симптомов.
Кризы развиваются неожиданно на фоне
благополучного состояния беременной:
резкое повышение АД, головокружение,
тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание
мушек, появление красных пятен на лице
и груди. После криза – протеинурия,
поэтому необходимо дифференцировать
криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

Боли
в подложечной области кардио-невротического
характера.
На
ЭКГ признаков коронарной недостаточности
нет.
В
30 % случаев – гипертрофия левого
желудочка (ЭКГ).
Редко
– систолический шум на верхушке и
акцент II
тона на аорте (при более легких степенях
ГБ без выраженных органических изменений
в сердце).
Церебральная
патология:

Головная
боль в затылочной области, начинается
по утрам, затем постепенно проходит.
Головокружения
– усиливаются или исчезают при волнении.

Признаки
невроза:

Повышенная
возбудимость
Сердцебиения
Головные
боли
Колющие,
щемящие, тупые боли в области сердца
Лабильность
АД
Гиперемия
кожи лица и верхней половины тела
потливость

У
50 % больных с ГБ – изменение сосудов
глазного дна:

У
большинства по типу гипертонической
ангиопатии (равномерное сужение артериол
сетчатки и расширение вен)
Реже
– симптом Солюса (артериовенозный
перекрест), симптом Твиста (извилистость
вен вокруг желтого пятна), признаки
артериосклероза сосудов сетчатки
Редко
– гипертоническая ретинопатия (отечность
и кровоизлияния в сетчатку), это имеет
прогностическое значение для сохранения
беременности, т. к. здесь резко ухудшается
зрение.
По
состоянию глазного дна судят об
эффективности проводимой терапии.

Почки:

Во
2 стадии ГБ – снижение почечного
кровотока
Микропротеинурия
(менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза
(редко))
Микрогематурия
Нет
ХПН и нарушения концентрационной
функции почек.

ПТБ
различной степени тяжести вплоть до
эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26
неделе (рано). Сопровождается преобладанием
гипертензивного синдрома с умеренно
выраженными отеками и протеинурией.
Но если отеков и протеинурии нет, то
больше оснований предполагать развитие
обострения ГБ.
Во
второй половине беременности возможны:

Самопроизвольный
аборт 5,5 %
Преждевременные
роды 23 %
Внутриутробная
гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

Из-за
резкого ухудшения течения заболевания,
неподдающегося лечению, — прерывание
беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % — КС
из-за внутриутробной гипоксии плода в
34 – 40 недель.
Впервой половине беременности осложнения
реже (мертвый плод, стабильное АД,
головокружения, плохой прогноз). Это
обусловлено увеличением МОК
беременность резко осложняется гибелью
плода и самопроизвольным выкидышем.
Увеличение МОК – это компенсаторная
реакция, направленная на ликвидацию
гипоксических сдвигов. Во 2 половине
беременности: увеличение ОПСС, снижение
МОК ухудшение течения беременности,
гипотрофия и внутриутробная гипоксия
плода вплоть до его гибели, увеличение
частоты преждевременных родов.
ГБ,
осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2)
гипотрофия
В
родах АГ приводит к:

Может
быть эклампсия
ПОНРП,
кровотечения в 3 и 4 периодах
НМК
Слабость
родовых сил, несвоевременное излитие
вод
Асфиксия
плода

Причины
смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП
инсульт, эклампсия, кровотечение

Ведение
беременных (вместе
с терапевтом).

ранняя
явка до 12 недель
выделение
женщин с ГБ в группу повышенного риска.
Риск для женщины и плода в отношении
прогрессирования и осложнения заболевания
и в отношении беременности.

Степень
риска зависит от:

стадии
заболевания
формы
заболевания
особенностей
течения ГБ, влияющих на здоровье женщины
и условия внутриутробного существования
плода.

3
степени риска:

1
степень – минимальная. Осложнения
беременности возникают не более чем у
20 % женщин. Беременность ухудшает течение
заболевания (менее 20 %). Соответствует
1 степени ГБ.

2
степень – выраженная. Соответствует 2
А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения
беременности:

ПТБ
Самопроизвольный
аборт
Преждевременные
роды
Гипотрофия
Повышение
перинатальной смертности
Ухудшение
течения заболевания во время беременности
или после родов более чем у 20 % женщин.

3
степень – максимальная. Соответствует
ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У
более 50 % женщин имеются осложнения
беременности:

Редко
доношенные дети
Беременность
– опасность для жизни женщин
Повышение
перинатальной смертности

При
I
степени
риска:

Нефропатия
20 %
Роды
преждевременные 12 %
Редкие
гипертонические кризы
Вывод:
беременность
допустима

При
II степени риска:

Нефропатия
50 %
Роды
преждевременные 20 %
Антенатальная
гибель плода 20 %
Основания
для прерывания беременности: —
коронарная недостаточность

сильные
гипертонические кризы
стабилизация
АД
прогрессирование
ПТБ

При
III степени риска:

ГТ
2 Б степени – стабильная, но лечится с
трудом
ГТ
3 степени: декомпенсированное состояние
почек (уремия), мозга (НМК), сердца
(недостаточность кровообращения)
Вывод:
прерывание
беременности на любом сроке. Беременность
противопоказана!

Беременные
должны быть на диспансерном учете у
терапевта.

При
1 степени риска – явка 2 раза в месяц.
Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине
беременности – стационарное лечение
для своевременной диагностики и лечения
ПТБ
При
3 степени риска – тщательное наблюдение
в ЖК, повторная госпитализация:

1
– до 12 недель для уточнения диагноза
(степени заболевания) и решения вопроса
о сохранении беременности

2
– при ухудшении состояния: — повышение
АД более 140/90 в течение недели

—
гипертонический криз

—
приступы стенокардии

—
приступы сердечной астмы

—
признаки ПТБ

—
симптомы страдания плода.

Амбулаторное
лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя
госпитализация за 3 – 4 недели до родов
для решения вопроса о сроке и методе их
проведения и для подготовки к ним.

Лечение
ГБ во время беременности.

Оптимальный
режим труда и отдыха
При
повышенном АД ограничить потребление
NaCl
до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение
снимается, пища обычная.
Лечение
гипотензивными средствами:

Лучше:
спазмолитики, салуретики, симпатолитики
не влияют на плод (метилдофа, клофелин).
Ограничены
или противопоказаны: препараты
раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа-
и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол,
папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат
магния. Лучше парентерально, чем per
os.
Применяют для купирования гипертонических
кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают
диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают
прерывистыми курсами с короткими (1 –
2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в
зависимости от индивидуальной
чувствительности:

Дихлотиазид
25 – 50 – 100 мг
Клопамид
20 – 60 мг
Оксодолин
25 – 100 мг 1 раз натощак
Фуросемид
и этакриновая кислота мало пригодны
для длительного лечения в виду быстрого,
но кратковременного действия. Назначают
при гипертонических кризах, лучше
парентерально (1 – 2 мл — фуросемид). Для
профилактики гипокалиемии – препараты
калия (калия хлорид). Лучше применять
салуретики в сочетании с другими
гипотензивными препаратами для
потенцирования их действия и с
препаратами, задерживающими натрий и
воду (симпатолитики, метилдофа).
Натриуретики
(спиронолактон) – эффективен при
гиперальдостеронизме. Но у больных с
ГБ повышена секреция альдостерона,
поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин,
суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень
сильное гипотензивное действие. Применяют
в стационаре по особым показаниям. В
поликлинических условиях – постоянный
контроль, т. к. есть побочные эффекты:
ортостатический коллапс, головокружение,
адинамия, тошнота, поносы. Лечение
начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая
до 50 – 75 мг.

Беременная
не должна резко подниматься с постели,
а нужно несколько минут посидеть после
сна. Лучше действует в вертикальном
положении, поэтому нужно больше ходить
и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение
за 2 недели до КС во избежание коллапса
или остановки сердца во время наркоза.

Препараты
метилдофы.

Альдомет,
допегит.

Действие
на центральную и периферическую нервную
регуляцию сосудистого тонуса. Допегит
задерживает натрий и воду. Принимают
по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты
клофелина.

Клонидин,
геметон, катапрессан.

Проходят
ГЭБ, центрального действия: снижают
ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и
почечной недостаточностью. Клофелин
назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно
увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает
ортостатической гипотонии.

Препараты
раувольфия.

Гипотензивное,
седативное действие.

Р Течение беременности при гипертонии езерпин
(0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут)
2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты:
ринит, брадикардия, аритмия, понос,
бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги,
могут задерживать натрий и воду
вместе с салуретиками.

У Течение беременности при гипертонии новорожденных вызывают заложенность
носа, нарушение акта сосания и глотания,
конъюнктивит, брадикардию, депрессию
нельзя назначать в последние недели
беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин,
бензогексоний.

Т Течение беременности при гипертонии ормозят
проведение нервного импульса в
симпатических и парасимпатических
ганглиях: снижается тонус артерий и вен
уменьшается приток крови к сердцу
уменьшение систолического выброса
(СВ) ортостатический коллапс.
Отрицательные эффекты у беременной.
Нарушают вегетативную иннервацию
внутренних органов повышение ЧСС,
головокружение, нарушение аккомодации,
атония мочевого пузыря и кишечника,
ухудшается состояние почек.

Отрицательные
эффекты у плода: динамическая кишечная
непроходимость, атония мочевого пузыря,
повышение секреции бронхиальных желез
у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно
применять кратковременно в экстренных
случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора
пентамина в/в капельно под контролем
АД или при гипертоническом кризе,
угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин,
тропафен.

Блокируют
альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин,
окспренолон.

С Течение беременности при гипертонии нижают
СВ и секрецию ренина снижение АД
(для лечения ГБ у небеременных), повышается
сократимость матки может быть
прерывание беременности. Во время родов
снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС
плода (-).

Таким
образом, лучше комбинированное лечение
2 – 3 и более препаратами:

Клофелин
– дихлотиазид – анаприлин
Апрессин
– спиронолактон
Октадин
– дихлотиазид
Апрессин
— клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

При
гипертонических кризах – в/м, в/в –
резерпин, но не более 2 дней (побочные
явления), лучше комбинировать с лазиксом,
гемитоном.
Сульфат
магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

Снижение
АД
Противосудорожный
Седативный
Мочегонный
Токолитический.

Седативные
средства:

Центральное
действие – дроперидол, аминазин.
До
16 недель – препараты валерианы,
пустырника (не влияют отрицательно на
плод)
После
16 недель – малые транквилизаторы:
элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС,
плода и хромосомные нарушения), нельзя
барбитураты (угнетают дыхательный
центр плода).

Физиотерапия:

Гальванизация
воротниковой зоны
Эндоназальная
гальванизация до 16 недель
Микроволны
санти- и дециметровые на область почек:
улучшают почечную гемодинамику,
ограничивают действие ренального
механизма ГБ
УЗ
на область почек (как и микроволны),
действие в импульсном режиме излучения.
Спазмолитик.
Электроанальгезия:
нормализация корково-подкорковых
связей, нормализация вегетативных
центров, для профилактики ПТБ, лечение
начальной стадии ГБ.

Течение
родов.

Часто
преэклампсия, эклампсия, повышенная
кровопотеря во 2 периоде родов, в первые
часы после родов АД падает до 90 – 105 мм
рт ст.

Осложнения
беременности:

Невынашивание
Ранний
и поздний токсикоз
ПОНРП
ФПН
хроническая гипоксия.

Осложнения
в родах:

ПОНРП
АРД
Преждевременное
излитие вод
Кровотечение
в 3, 4 периодах.

Ведение
беременности.

Ранняя
явка до12 недель — решение вопроса о
вынашивании
В
середине беременности – при ухудшении
состояния.
За
3 – 4 недели до родов.

Лечение
ГБ в родах:

Курсовое
лечение, начатое при беременности.
При
потугах повышение АД — -парентерально:
дибазол, папаверин, эуфиллин. При
недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы
под контролем АД.

План
ведения родов.

Роды
вести консервативно-выжидательно через
естественные родовые пути в присутствии
анестезиолога и терапевта с подведением
фона.
Показания
к КС:

ПОНРП
Отслойка
сетчатки
Прогрессирующая
гипоксия
Расстройство
мозгового кровообращения.

1
период: ранняя амниотомия, спазмолитики
в активную фазу.
Рациональное
обезболивание всех периодов родов.
КТГ,
профилактика гипоксии.
Контроль
АД каждые 30минут и гипотензивная
терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин
2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин
2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик
центрального действия, апрофен, спазган,
спазмалгон, триган, тромал, максиган,
баралгин, перидуральный блок в родах
– анестезия + снижение АД.
2
период с иглой в вене, вымытыми руками.
Если нет эффекта от гипотензивной
терапии, переходят на управляемую
нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2
периоды).
Пудендальная
анестезия, эпизиотомия для ускорения
и облегчения 2 периода. Если АД не
снижается – акушерские щипцы под
анестезией (выключение потуг).
ППК
– 1 мл окситоцина (метилэргометрин
нельзя – повышает АД).
ДК
0,2 – 0,3 % от массы тела.
Послеродовой
период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и
гипотензивная терапия.

Соседние файлы в папке К экзамену — 4 курс

#
28.12.20131.1 Mб34~WRL0149.tmp
#
28.12.20131.09 Mб26~WRL0731.tmp
#
28.12.20131.11 Mб27~WRL1147.tmp
#
#
#

Источник