Течение беременности при гипертонии

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность. 

В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом. 

Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой — гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови (И. М. Меллина, 1992). 

Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ (1999): 

Таблица 1

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ — МОГ, 1999) 

Категории

Систолическое (мм рт. ст.)

Диастолическое (мм рт. ст.)

Оптимальное

<120

<80

Нормальное артериальное давление

<130

<85

Повышенное нормальное артериальное давление

130-139

85-89

Гипертония:

пограничная

140-149

90-94

1-я степень (мягкая)

140-159

90-99

2-я степень (умеренная)

160-179

100-109

3-я степень (тяжелая)

>180

>110

Систолическая гипертония

>140

<90

Пограничная

140-149

<90

I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени — мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности. 

II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности. 

III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни. 

Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода. 

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь — коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики. 

Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни, являются следующие: 

β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15—20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин). 

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде. 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов — антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода. 

Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин. 

С осторожностью назначаются при беременности диуретики — только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики — фуросемид, урегит, буринекс — оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях. 

Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений. 

Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс. 

Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом.

Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются: 

  • внутривенное введение дибазола (2—8 мл 1% раствора), магния сульфата 10—20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора); 
  • внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5—1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов — пентамина до 1 мл 5% раствора дробно; 
  • хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075—0,15 мг), анаприлина (20—40 мг), нифедипина (10—20 мг); 
  • с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2—4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно); 
  • при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5—10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД. 

Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах. 

Читайте также:  Заболевания печени и гипертония

Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков. 

Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально — с применением эпидуральной анестезии. 

Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Источник

ГБ
– это заболевание, ведущим признаком
которого является артериальная
гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

  1. Неврогенная
    теория Ланга – Мясникова

  2. Избыточное
    потребление NaCl

  3. Мембранопатия
    (Постнов): дефект транспорта ионов
    калия, натрия, кальция, магния. Это ведет
    к повышению концентрации кальция, что
    провоцирует спазм гладких мышц. Это
    ведет к увеличению ОПС + спазм
    кардиомиоцитов, в результате – увеличение
    МОС.

ГБ
осложняет беременность, является
причиной преждевременных родов и
перинатальной смертности плода. С ней
связано 20 – 33 % случаев материнской
смертности.

Повышение
АД – основное клиническое проявление
ГБ и признакразличных вариантов
симптоматических гипертензий, в том
числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для
оценки величины АД рассматривают сист.
и диаст. давление. О диаст. давлении
судят не по исчезновению, а по приглушению
тонов Короткова, что более соответствует
прямому измерению.

Для
оценки давления нужно его измерить 2 –
3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут.
Наиболее достоверным является наименьшее
давление. Дело в том, что повышение АД
является реакцией самой женщиной на
сам процесс измерения давления, на
присутствие врача, на госпитализацию
(если измерение АД идет в приемном
покое). Но постепенно она успокаивается
и АД приближается к обычному.

В
связи с редко встречающейся асимметрией
измерять АД нужно на обеих руках, в
стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером),
и в одном и том же положении (лежа или
сидя).

У
небеременных женщин считается:

  1. Повышение
    АД – 160/95 и выше

  2. Переходное
    140/90 – 159/94.

УТечение беременности при гипертониибеременных женщин осложнения, зависящие
от ГБ, ничинают проявляться при более
низких давлениях повышенное Ад –
свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При
наличии до беременности АГ повышенным
считается увеличение сист. АД на 30 мм
рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень
АД должен быть зарегистрирован дважды
с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может
быть у женщин до беременности –
устанавливается при сборе анамнеза, но
может быть и впервые выявлена во время
беременности. Беременнность для многих
женщин является своеобразным стрессом,
сопровождающимися разнообразными
реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие
факторы.

  1. Наследственность
    и ОГА – гестоз

  2. Тяжелая
    форма ПТБ при предыдущей беременности

  3. Нефропатия
    III

  4. Эклампсия

Патогенез.

ГБ
и стабилизация ГТ у больных связаны с
нарушением центральной нервной
деятельности и нервно-гуморальных
реакций. В клинике применяется
классификация ГБ (Мясников):

1
ст. фаза А

– латентная. Предгипертоническая.
Наблюдается лишь тенденция к повышению
АД под воздействием эмоций, холода и
некоторых факторов. Это еще не болезнь,
гипереактивность на фоне выраженных
нефропатических реакций.

Фаза
Б –
транзиторная
— повышение АД нестойкое и кратковрменное.
Под влиянием покоя, режима питения,
лечения или без видимых причин АД
нормализуется, исчезают все симптомы
болезни.обратимая стадия.

2
ст. Фаза А

– неустойчивая.
Лабильность постоянно повышенного АД.
При лечении возможно обратное развитие.

Фаза
Б –
устойчивая.
АД стабильно повышено, но сохраняется
функциональный характер болезни, т. к.
нет грубых анатомических изменений
органов.

3
ст. Фаза А –
компенсированная.
АД стойко повышено, выражены дистрофические
и фиброзно-склеротические изменения
органов и тканей из-за артериологиалиноза
и артериолонекроза + присоединение
атеросклероза крупных сосудов мозга,
сердца, почек. Однако функция органов
в значительной мере компенсирована.

Фаза
Б –
декомпенсированная.
Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение
функционального состояния внутренних
органов. Больные полностью нетрудоспособны.
У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно
редко. Это обусловлено:

  1. Беременность
    возможно не наступает

  2. Применение
    новых эффективных средств лечения ГБ,

По
классификации Мясникова.

  1. Доброкачественная
    ГБ

  2. Злокачественная
    ГБ (3%)

  • При
    окклюзионных поражениях почечных
    артерий 30 %

  • Хронический
    гломерулонефрит 21,9 %

  • Хронический
    пиелонефрит 13,7 %

Определяющие
критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

  1. Крайнее
    повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

  2. Тяжелое
    поражение глазного дна (ретинопатия)

  3. Кровоизлияния
    и экссудат в сетчатке

  4. Органические
    изменения в почках, нередко сочетаются
    с их недостаточностью.

Сопутствующие
критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

  1. Гипертоническая
    энцефалопатия

  2. Острая
    левожелудочковая недостаточность

  3. НМК

  4. Микроангиопатическая
    гемолитическая анемия.

АД
колеблется в течение беременности:
повышается в начале и в конце беременности
и снижается в середине беременности,
во время беременности течение ГБ
усугубляется (беременность способствует
повышению и стабилизации АД). В течение
беременности могут происходить резкие
обострения или кризы. Гипертонические
кризы являются »сгустком» всех симптомов.
Кризы развиваются неожиданно на фоне
благополучного состояния беременной:
резкое повышение АД, головокружение,
тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание
мушек, появление красных пятен на лице
и груди. После криза – протеинурия,
поэтому необходимо дифференцировать
криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

  1. Боли
    в подложечной области кардио-невротического
    характера.

  2. На
    ЭКГ признаков коронарной недостаточности
    нет.

  3. В
    30 % случаев – гипертрофия левого
    желудочка (ЭКГ).

  4. Редко
    – систолический шум на верхушке и
    акцент II
    тона на аорте (при более легких степенях
    ГБ без выраженных органических изменений
    в сердце).

  5. Церебральная
    патология:

  • Головная
    боль в затылочной области, начинается
    по утрам, затем постепенно проходит.

  • Головокружения
    – усиливаются или исчезают при волнении.

  1. Признаки
    невроза:

  • Повышенная
    возбудимость

  • Сердцебиения

  • Головные
    боли

  • Колющие,
    щемящие, тупые боли в области сердца

  • Лабильность
    АД

  • Гиперемия
    кожи лица и верхней половины тела

  • потливость

  1. У
    50 % больных с ГБ – изменение сосудов
    глазного дна:

  • У
    большинства по типу гипертонической
    ангиопатии (равномерное сужение артериол
    сетчатки и расширение вен)

  • Реже
    – симптом Солюса (артериовенозный
    перекрест), симптом Твиста (извилистость
    вен вокруг желтого пятна), признаки
    артериосклероза сосудов сетчатки

  • Редко
    – гипертоническая ретинопатия (отечность
    и кровоизлияния в сетчатку), это имеет
    прогностическое значение для сохранения
    беременности, т. к. здесь резко ухудшается
    зрение.

  • По
    состоянию глазного дна судят об
    эффективности проводимой терапии.

  1. Почки:

  • Во
    2 стадии ГБ – снижение почечного
    кровотока

  • Микропротеинурия
    (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза
    (редко))

  • Микрогематурия

  • Нет
    ХПН и нарушения концентрационной
    функции почек.

  1. ПТБ
    различной степени тяжести вплоть до
    эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26
    неделе (рано). Сопровождается преобладанием
    гипертензивного синдрома с умеренно
    выраженными отеками и протеинурией.
    Но если отеков и протеинурии нет, то
    больше оснований предполагать развитие
    обострения ГБ.

  2. Во
    второй половине беременности возможны:

  • Самопроизвольный
    аборт 5,5 %

  • Преждевременные
    роды 23 %

  • Внутриутробная
    гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

  1. Из-за
    резкого ухудшения течения заболевания,
    неподдающегося лечению, — прерывание
    беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % — КС
    из-за внутриутробной гипоксии плода в
    34 – 40 недель.

  2. ВТечение беременности при гипертонииТечение беременности при гипертониипервой половине беременности осложнения
    реже (мертвый плод, стабильное АД,
    головокружения, плохой прогноз). Это
    обусловлено увеличением МОК
    беременность резко осложняется гибелью
    плода и самопроизвольным выкидышем.
    Увеличение МОК – это компенсаторная
    реакция, направленная на ликвидацию
    гипоксических сдвигов. Во 2 половине
    беременности: увеличение ОПСС, снижение
    МОК ухудшение течения беременности,
    гипотрофия и внутриутробная гипоксия
    плода вплоть до его гибели, увеличение
    частоты преждевременных родов.

  3. ГБ,
    осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2)
    гипотрофия

  4. В
    родах АГ приводит к:

  • Может
    быть эклампсия

  • ПОНРП,
    кровотечения в 3 и 4 периодах

  • НМК

  • Слабость
    родовых сил, несвоевременное излитие
    вод

  • Асфиксия
    плода

  1. ПТечение беременности при гипертонииричины
    смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП
    инсульт, эклампсия, кровотечение

Читайте также:  Гипертония лечение гомеопатическое средство

Ведение
беременных
(вместе
с терапевтом).

  1. ранняя
    явка до 12 недель

  2. выделение
    женщин с ГБ в группу повышенного риска.
    Риск для женщины и плода в отношении
    прогрессирования и осложнения заболевания
    и в отношении беременности.

Степень
риска зависит от:

  • стадии
    заболевания

  • формы
    заболевания

  • особенностей
    течения ГБ, влияющих на здоровье женщины
    и условия внутриутробного существования
    плода.

3
степени риска:

1
степень – минимальная. Осложнения
беременности возникают не более чем у
20 % женщин. Беременность ухудшает течение
заболевания (менее 20 %). Соответствует
1 степени ГБ.

2
степень – выраженная. Соответствует 2
А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения
беременности:

  • ПТБ

  • Самопроизвольный
    аборт

  • Преждевременные
    роды

  • Гипотрофия

  • Повышение
    перинатальной смертности

  • Ухудшение
    течения заболевания во время беременности
    или после родов более чем у 20 % женщин.

3
степень – максимальная. Соответствует
ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У
более 50 % женщин имеются осложнения
беременности:

  • Редко
    доношенные дети

  • Беременность
    – опасность для жизни женщин

  • Повышение
    перинатальной смертности

При
I
степени
риска:

  • Нефропатия
    20 %

  • Роды
    преждевременные 12 %

  • Редкие
    гипертонические кризы

  • Вывод:
    беременность
    допустима

При
II степени риска:

  • Нефропатия
    50 %

  • Роды
    преждевременные 20 %

  • Антенатальная
    гибель плода 20 %

  • Основания
    для прерывания беременности: —
    коронарная недостаточность

  • сильные
    гипертонические кризы

  • стабилизация
    АД

  • прогрессирование
    ПТБ

При
III степени риска:

  • ГТ
    2 Б степени – стабильная, но лечится с
    трудом

  • ГТ
    3 степени: декомпенсированное состояние
    почек (уремия), мозга (НМК), сердца
    (недостаточность кровообращения)

  • Вывод:
    прерывание
    беременности на любом сроке. Беременность
    противопоказана!

  1. Беременные
    должны быть на диспансерном учете у
    терапевта.

  • При
    1 степени риска – явка 2 раза в месяц.
    Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине
    беременности – стационарное лечение
    для своевременной диагностики и лечения
    ПТБ

  • При
    3 степени риска – тщательное наблюдение
    в ЖК, повторная госпитализация:

1
– до 12 недель для уточнения диагноза
(степени заболевания) и решения вопроса
о сохранении беременности

2
– при ухудшении состояния: — повышение
АД более 140/90 в течение недели


гипертонический криз


приступы стенокардии


приступы сердечной астмы


признаки ПТБ


симптомы страдания плода.

Амбулаторное
лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя
госпитализация за 3 – 4 недели до родов
для решения вопроса о сроке и методе их
проведения и для подготовки к ним.

Лечение
ГБ во время беременности.

  1. Оптимальный
    режим труда и отдыха

  2. При
    повышенном АД ограничить потребление
    NaCl
    до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение
    снимается, пища обычная.

  3. Лечение
    гипотензивными средствами:

  • Лучше:
    спазмолитики, салуретики, симпатолитики
    не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

  • Ограничены
    или противопоказаны: препараты
    раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа-
    и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол,
папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат
магния. Лучше парентерально, чем per
os.
Применяют для купирования гипертонических
кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают
диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают
прерывистыми курсами с короткими (1 –
2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в
зависимости от индивидуальной
чувствительности:

  • Дихлотиазид
    25 – 50 – 100 мг

  • Клопамид
    20 – 60 мг

  • Оксодолин
    25 – 100 мг 1 раз натощак

  • Фуросемид
    и этакриновая кислота мало пригодны
    для длительного лечения в виду быстрого,
    но кратковременного действия. Назначают
    при гипертонических кризах, лучше
    парентерально (1 – 2 мл — фуросемид). Для
    профилактики гипокалиемии – препараты
    калия (калия хлорид). Лучше применять
    салуретики в сочетании с другими
    гипотензивными препаратами для
    потенцирования их действия и с
    препаратами, задерживающими натрий и
    воду (симпатолитики, метилдофа).

  • Натриуретики
    (спиронолактон) – эффективен при
    гиперальдостеронизме. Но у больных с
    ГБ повышена секреция альдостерона,
    поэтому эффект – незначительный.

Читайте также:  Что лучше есть тем у кого гипертония

Симпатолитики.

Октазин,
суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень
сильное гипотензивное действие. Применяют
в стационаре по особым показаниям. В
поликлинических условиях – постоянный
контроль, т. к. есть побочные эффекты:
ортостатический коллапс, головокружение,
адинамия, тошнота, поносы. Лечение
начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая
до 50 – 75 мг.

Беременная
не должна резко подниматься с постели,
а нужно несколько минут посидеть после
сна. Лучше действует в вертикальном
положении, поэтому нужно больше ходить
и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение
за 2 недели до КС во избежание коллапса
или остановки сердца во время наркоза.

Препараты
метилдофы.

Альдомет,
допегит.

Действие
на центральную и периферическую нервную
регуляцию сосудистого тонуса. Допегит
задерживает натрий и воду. Принимают
по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты
клофелина.

Клонидин,
геметон, катапрессан.

Проходят
ГЭБ, центрального действия: снижают
ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и
почечной недостаточностью. Клофелин
назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно
увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает
ортостатической гипотонии.

Препараты
раувольфия.

Гипотензивное,
седативное действие.

РТечение беременности при гипертонииезерпин
(0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут)
2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты:
ринит, брадикардия, аритмия, понос,
бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги,
могут задерживать натрий и воду
вместе с салуретиками.

УТечение беременности при гипертонииноворожденных вызывают заложенность
носа, нарушение акта сосания и глотания,
конъюнктивит, брадикардию, депрессию
нельзя назначать в последние недели
беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин,
бензогексоний.

ТТечение беременности при гипертонииТечение беременности при гипертонииТечение беременности при гипертонииТечение беременности при гипертонииормозят
проведение нервного импульса в
симпатических и парасимпатических
ганглиях: снижается тонус артерий и вен
уменьшается приток крови к сердцу
уменьшение систолического выброса
(СВ) ортостатический коллапс.
Отрицательные эффекты у беременной.
Нарушают вегетативную иннервацию
внутренних органов повышение ЧСС,
головокружение, нарушение аккомодации,
атония мочевого пузыря и кишечника,
ухудшается состояние почек.

Отрицательные
эффекты у плода: динамическая кишечная
непроходимость, атония мочевого пузыря,
повышение секреции бронхиальных желез
у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно
применять кратковременно в экстренных
случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора
пентамина в/в капельно под контролем
АД или при гипертоническом кризе,
угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин,
тропафен.

Блокируют
альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин,
окспренолон.

СТечение беременности при гипертонииТечение беременности при гипертониинижают
СВ и секрецию ренина снижение АД
(для лечения ГБ у небеременных), повышается
сократимость матки может быть
прерывание беременности. Во время родов
снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС
плода (-).

Таким
образом, лучше комбинированное лечение
2 – 3 и более препаратами:

  • Клофелин
    – дихлотиазид – анаприлин

  • Апрессин
    – спиронолактон

  • Октадин
    – дихлотиазид

  • Апрессин
    — клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

  1. При
    гипертонических кризах – в/м, в/в –
    резерпин, но не более 2 дней (побочные
    явления), лучше комбинировать с лазиксом,
    гемитоном.

  2. Сульфат
    магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

  • Снижение
    АД

  • Противосудорожный

  • Седативный

  • Мочегонный

  • Токолитический.

  1. Седативные
    средства:

  • Центральное
    действие – дроперидол, аминазин.

  • До
    16 недель – препараты валерианы,
    пустырника (не влияют отрицательно на
    плод)

  • После
    16 недель – малые транквилизаторы:
    элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС,
    плода и хромосомные нарушения), нельзя
    барбитураты (угнетают дыхательный
    центр плода).

  1. Физиотерапия:

  • Гальванизация
    воротниковой зоны

  • Эндоназальная
    гальванизация до 16 недель

  • Микроволны
    санти- и дециметровые на область почек:
    улучшают почечную гемодинамику,
    ограничивают действие ренального
    механизма ГБ

  • УЗ
    на область почек (как и микроволны),
    действие в импульсном режиме излучения.
    Спазмолитик.

  • Электроанальгезия:
    нормализация корково-подкорковых
    связей, нормализация вегетативных
    центров, для профилактики ПТБ, лечение
    начальной стадии ГБ.

Течение
родов.

Часто
преэклампсия, эклампсия, повышенная
кровопотеря во 2 периоде родов, в первые
часы после родов АД падает до 90 – 105 мм
рт ст.

Осложнения
беременности:

  • Невынашивание

  • Ранний
    и поздний токсикоз

  • ПОНРП

  • ФТечение беременности при гипертонииПН
    хроническая гипоксия.

Осложнения
в родах:

  • ПОНРП

  • АРД

  • Преждевременное
    излитие вод

  • Кровотечение
    в 3, 4 периодах.

Ведение
беременности.

  1. Ранняя
    явка до12 недель — решение вопроса о
    вынашивании

  2. В
    середине беременности – при ухудшении
    состояния.

  3. За
    3 – 4 недели до родов.

Лечение
ГБ в родах:

  1. Курсовое
    лечение, начатое при беременности.

  2. При
    потугах повышение АД — -парентерально:
    дибазол, папаверин, эуфиллин. При
    недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы
    под контролем АД.

План
ведения родов.

  1. Роды
    вести консервативно-выжидательно через
    естественные родовые пути в присутствии
    анестезиолога и терапевта с подведением
    фона.

  2. Показания
    к КС:

  • ПОНРП

  • Отслойка
    сетчатки

  • Прогрессирующая
    гипоксия

  • Расстройство
    мозгового кровообращения.

  1. 1
    период: ранняя амниотомия, спазмолитики
    в активную фазу.

  2. Рациональное
    обезболивание всех периодов родов.

  3. КТГ,
    профилактика гипоксии.

  4. Контроль
    АД каждые 30минут и гипотензивная
    терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин
    2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин
    2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик
    центрального действия, апрофен, спазган,
    спазмалгон, триган, тромал, максиган,
    баралгин, перидуральный блок в родах
    – анестезия + снижение АД.

  5. 2
    период с иглой в вене, вымытыми руками.
    Если нет эффекта от гипотензивной
    терапии, переходят на управляемую
    нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2
    периоды).

  6. Пудендальная
    анестезия, эпизиотомия для ускорения
    и облегчения 2 периода. Если АД не
    снижается – акушерские щипцы под
    анестезией (выключение потуг).

  7. ППК
    – 1 мл окситоцина (метилэргометрин
    нельзя – повышает АД).

  8. ДК
    0,2 – 0,3 % от массы тела.

  9. Послеродовой
    период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и
    гипотензивная терапия.

Соседние файлы в папке К экзамену — 4 курс

  • #

    28.12.20131.1 Mб34~WRL0149.tmp

  • #

    28.12.20131.09 Mб26~WRL0731.tmp

  • #

    28.12.20131.11 Mб27~WRL1147.tmp

  • #
  • #
  • #

Источник