Тактика ведения больного с артериальной гипертонией

Источник

Стратегия и тактика ведения больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт — объединенные усилия невролога, кардиолога, терапевта

Последние дни осени оказались весьма насыщенными крупными медицинскими конгрессами, конференциями и форумами. Среди них можно выделить конференцию «Стратегия и тактика ведения больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт — объединенные усилия невролога, кардиолога, терапевта», которая состоялась 29 ноября 2004 года в здании Правительства Москвы. Эта научно-практическая конференция была проведена Правительством Москвы совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы при организационной и спонсорской поддержке компании Солвей Фарма и состоялась в рамках программы «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение г. Москвы и Московского региона». Благодаря существенному организационному вкладу компании Солвей Фарма была создана максимально благоприятная рабочая атмосфера конференции.

Невозможно обойти вниманием также тематический подбор докладов, отличавшихся предельной конкретностью, содержательностью и, конечно же, актуальностью. Ведь сегодня проблема сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии — одна из ключевых в медицинской практике. С первым докладом, посвященным эпидемиологической ситуации с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией в Москве выступил Главный терапевт Департамента здравоохранения города Москвы, профессор Л.Б.Лазебник. Он отметил, что сегодня в Москве активно реализуется Концепция развития здравоохранения, где одним из приоритетов признана разработка профилактического направления в здравоохранении с созданием системы диспансеризации наиболее «уязвимых» контингентов населения. В ее состав с 1998 года входит «Целевая диспансеризация населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний», поскольку среди причин смертности повсеместно, в том числе в Москве болезни системы кровообращения занимают стабильно 1-е место в структуре общей заболеваемости и смертности. Что делается сегодня в этом направлении?

• Внедрены дифференцированные технологии диспансеризации наиболее угрожаемого контингента по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (лица в возрасте 35- 55 лет), создана сеть кабинетов доврачебного контроля и осмотров (КДК), где проводится активное выявление факторов риска развития сердечно сосудистых заболеваний (за 9 месяцев 2004 года обследовано 698833 пациентов).
• Созданы «Школы по обучению больных артериальной гипертонией».
• Введено направление на консультацию к кардиологу и неврологу обратившихся в КДК при выявлении у них трех и более факторов риска развития сердечнососудистого заболевания.

И эта работа уже дала свои положительные результаты:

• число здоровых пациентов, прошедших КДК в 2002 году составляло 42,6%, а сегодня — 60,5%.
• за 6 лет снизилось число пациентов с повышенным АД с 27,7% до 14,3%, гипергликемией с 9,9% до 2,1%, гиперхолестеринемией с 7,5% до 4,6%.
• снизилось число впервые выявленных заболеваний болезней системы кровообращения, впервые выявленных цереброваскулярных заболеваний и острых инфарктов миокарда.
• снизилась смертность от болезней системы кровообращения, уменьшилась летальность от заболеваний органов кровообращения
• уменьшилась длительность пребывания в стационаре больных с заболеваниями органов кровообращения и средняя длительность временной нетрудоспособности по болезням органов кровообращения.
• несколько снизилось общее количество вновь выявленных лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Следовательно, учитывая эффективность проводимых мероприятий, целевую диспансеризацию необходимо развивать и дальше. Ведь от этого будет зависеть не только качество жизни конкретного пациента, но и социально-экономические аспекты жизни столицы в целом.

Не меньший интерес вызвал доклад, посвященный организации лечебной помощи постинсультным больным. Говоря о медико-социальной важности проблемы, Главный невролог Департамента здравоохранения города Москвы, профессор А.Н. Бойко подчеркнул, что в 2003 году среди причин смерти в стационарах первое место занимали болезни системы кровообращения (52%).

Современная тактика ведения таких больных подразумевает активное использование в первые часы после инсульта палат интенсивной терапии (ПИТ) и/или нейрореанимации. Однако имеется только 14 отделений этого профиля в городе. Чрезвычайно мало и реабилитационных коек. Более активно также нужно использовать возможность долечивания работающих пациентов после инсульта в загородных санаториях. Сегодня есть возможность направления больных на долечивание из дневного стационара ПВЛ№7 — базы организационно-методического отдела Департамента здравоохранения по неврологии. Основным результатом этой работы является возвращение пациентов к труду. Так в 2004 г из 507 больных, прошедших долечивание, только 5 получило инвалидность, т.е. менее 10%.

В 2003 г в Москве начали работу окружные неврологические отделения (ОНО), включающие 4 кабинета помощи больным с последствиями инсульта, с паркинсонизмом, эпилепсией и рассеянным склерозом, а также дневной стационар. Основные задачи ОНО:

• проведение регулярных консультации хронических неврологических больных
• регулирование и контроль направления на дополнительные консультации этих больных в специализированные центры
• учет больных и расходуемых препаратов, планирование лечения
• проведение конференций для неврологов, школ для больных, образовательные программы

Уже сейчас по своему приборному оснащению ОНО не уступают крупным неврологическим центрам и кафедрам. Дальнейшее развитие специализированной помощи в округах связано с расширением ОНО и включением в него реабилитационных подразделений, а также кабинетов, занимающихся первичной профилактикой цереброваскулярных нарушений.

Необходимо помнить и о профилактике инсультов, особенно при артериальной гипертензии (АГ), т.к. 70 % больных стационара с нарушениями мозгового кровообращения страдают от АГ, а доля инсультов, обусловленная АГ, достигает 35 — 40 %. Наличие АГ повышает риск развития инсульта в 2,8 раза. В то же время, гипотензивное лечение проводят лишь 47 % женщин и 21 % мужчин. А ведь снижение диастолического артериального давления на 5 мм рт. ст. и систолического — на 10 мм рт. ст. снижает риск развития инсульта более чем на 30 %.

Все вышеизложенное показывает наличие значительных резервов в оказании лечебной помощи постинсультным больным, которые необходимо активно использовать на практике.

Как всегда на очень высоком уровне и с огромной доказательной базой прозвучал доклад заведующей кафедрой кардиологии и клинической фармакологии РУДН проф. Ж.Д.Кобалавой «Артериальная гипертония и церебропротекция: возможности кардиолога». Она указала, что значение антигипертензивной терапии в первичной и вторичной профилактике инсультов неоспоримо. Инсульт — это АД-зависимое осложнение гипертонии. В 2001году сформировалось понятие об инсультном парадоксе: даже при достижении целевого АД инсультов регистрируется больше, чем инфарктов. Возможны два объяснения этого явления:

1. Возникновение АД-независимых инсультов.
2. Недоучет важности систолического АД.

Систолическое АД коррегируется в 60%случаев. Отметив, что измерять артериальное давление надо правильно, брать за основу базальное давление, у пожилых пациентов измерять давление стоя, профессор Кобалава, призвала аудиторию помнить, что для здоровья пациента имеет значение каждый миллиметр АД. Поэтому снижать артериальное давление необходимо в любом случае. Но если есть выбор, надо предпочесть препарат с максимальным профилактическим действием. Но не все антигипертензивные препараты имеют церебропротективный эффект.

Исследования показали, что, несмотря на достаточно хороший уровень снижения АД, бета-адреноблокаторы не обладают церебропротективным действием. При монотерапии ингибиторами АПФ не обнаружено убедительного снижения числа инсультов. Исследования MRC и MRCII показали преимущество диуретиков по сравнению с бета-адреноблокаторами в отношении снижения риска инсульта. Снижение частоты инсультов на 42% было получено в исследовании Syst-Eur при изучении эффекта дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина. Большие надежды на эффективную церебропротекцию связывают с антагонистами рецепторов ангиотензина ll (АРАll). Исследование MOSES было посвящено сравнению эффективности АРА II эпросартана (Теветена®) и дигидропирдинового антагониста кальция нитрендипина.

Теветен® — эпросартана мезилат, относится к антагонистам рецепторов ангиотензина II. Имеет двойной механизм действия: блокирует на только ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но и симпатическую нервную систему.

Теветен® обеспечивает эффективное лечение систолической гипертонии и тяжелой артериальной гипертонии. По частоте побочных действий Теветен® сопоставим с плацебо. Он в меньшей степени, чем лосартан, способствует образованию мочекислых конкрементов и достоверно реже, чем эналаприл вызывает сухой раздражающий кашель. Простой и удобный режим дозирования (однократный прием суточной дозы) и отсутствие необходимости первоначального снижения дозы у больных пожилого возраста, а также у больных с легкой и умеренной почечной или печеночной недостаточностью.

Теветен® не оказывает значительного действия на активность изоферментов цитохрома Р 450, что делает возможным назначения препарата Теветен® пациентам с любой сопутствующей патологией.

Применение обоих препаратов позволило достичь быстрого стабильного и абсолютно сопоставимого снижения АД. Терапия, основанная на эпросартане, по сравнению с лечением, основанным на нитрендипине, привела к достоверному снижению частоты комбинированной конечной точки (общая смертность, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые осложнения) на 21%, цереброваскулярных событий, включая повторные, на 25%, первого сердечно-сосудистого события — на 31%. Результаты MOSES позволяют констатировать, что в распоряжении врача появилось еще одно средство, доказавшее свою эффективность для вторичной профилактики у пациентов с АГ и анамнезом цереброваскулярных событий — антагонист рецепторов ангиотензина II эпросартан (Теветен®).

Поблагодарив докладчика за великолепное выступление, председательствующий подчеркнул, как правильно поступили организаторы, сведя в одной аудитории неврологов и кардиологов.

В своем докладе «Реабилитация пациентов после перенесенного инсульта» Анна Борисовна Гехт указала, что проблема эта крайне важна, т.к. инсульт — одна из самых частых причин инвалидности. И важность ее возрастает в связи с дальнейшим старением населения планеты.

К сожалению, часто оптимальная реабилитация бывает невозможна, и задача медицины добиться хотя бы удовлетворительного восстановления функции. В очень большой степени возможности реабилитации зависят от тяжести самого инсульта.

При участии докладчика проводилось исследование прогнозирования летальности и исходов инсультов. К неблагоприятным признакам были отнесены:^

1. Возраст более 70 лет.
2. Тяжелый инсульт при постулплении.
3. Эмболический характер инсульта.
4. Инсульт в анамнезе.
5. Правополушарная локализация инсульта.
6. Заболевания сердца.
7. Нарушения сердечного ритма.
8. Сахарный диабет.
9. Гиперлипидемия.

Относительно благоприятные прогностические признаки — это лакунарный инфаркт и преобладание моторных нарушений над сенсорными. За три года наблюдений умерло 1/3 больных, наиболее полное восстановление было у 1/3 больных и у 1/3 произошел повторный инсульт, причем смертность при повторном инсульте была 75%. Артериальная гипертензия была выявлена более чем у 80% пациентов. Она явилась независимым неблагоприятным прогностическим фактором и в 5 раз увеличивала вероятность наличия выраженных остаточных явлений.

Поскольку от исходной тяжести инсульта, зависят возможности реабилитации, большое значение имеет адекватная первичная и вторичная профилактика инсульта. Докладчик выделила следующие направления:
— антиагрегантная терапия;
— антикоагулянтная терапия;
— применение статинов;
— оптимизация уровня артериального давления.

Последнее время огромное значение во всей литературе придается сосудистой деменции. Пока нет четких критериев и вопрос требует изучения. Но это 15% всех деменций. И частота ее увеличивается с каждым пятилетием жизни. Инсульт предшествует развитию сосудистой деменции в 30-40% случаев. Более 100 публикаций доказывают, что у больных с неконтролируемым АД значительно выше частота значимых когнитивных нарушений. И эта частота увеличивается с повышением уровня АД.

Более подробно Гехт А.Б. остановилась на возможностях реабилитации благоприятно текущих инсультов. У таких больных сохраняются жалобы на нарушение мышечной силы, ухудшение самочувствия, ходьбы, речевые нарушения, боли в паретичных конечностях (особенно у больных сахарным диабетом), интеллектуальные нарушения. Реабилитация таких больных включает организационные мероприятия по социальной адаптации пациентов, фармакотерапию, восстановительное лечение.

Различными исследованиями установлено, что нервная система обладает пластичностью. Поэтому в реабилитации больных, перенесших инсульт должны использоваться препараты, влияющие на различные системы пластичности:

1. Факторы роста — церебролизин. Более целесообразным оказалось применение малых доз препарата длительное время.
2. Антиоксиданты. Препятствуют возникновению свободных радикалов, при избытке которых образуются т.н. дисфункциональные белки. Эти белки лежат в основе нарушения когнитивных процессов.
3. Влияние на адренэргические системы. Нельзя применять у таких больных блокаторы альфа-адренорецепторов.
4. Влияние на допаминэргические системы. Установлено, что малые дозы леводопы длительно дают отчетливое улучшение двигательных и когнитивных процессов.
5. Влияние на холинэргические системы (глиатилин).
6. Влияние на глутаматэргические системы. Несмотря на то, что глютамат индуцирует эксайтотоксичность, в условиях его недостатка резко возрастает число когнитивных нарушений и резко нарушает выживаемость и устойчивость нейронов к другим патологическим процессам.
7. От 18 до 60% больных, перенесших инсульт имеют депрессию. Длительность депрессии обратно пропорциональна объему гипокампа, который является генератором целого ряда пластических процессов. У таких больных существенно больше клеток, склонных к апоптозу.

Достаточно часто больные, перенесшие инсульт, подвержены падениям. Факторы, влияющие на нарушение вертикальной позы: нарушение тонуса, снижение силы, нарушение проприоцепции и координаторные нарушения. Одна из возможностей влияния на координаторные нарушения — применение бетагистина дигидрохлорида (Бетасерк®). При его применении существенно сокращается число падений и увеличивается стабильность вертикальной позы. Надо отметить также отличную переносимость препарата.

Доклад «Точка зрения терапевта по лечению больных с артериальной гипертонией, перенесших инсульт» представил аудитории профессор В.С. Задионченко. Он выразил уверенность, что никто не сомневается в существовании прямой связи между уровнем артериального давления и риском развития инсульта. Это подтверждено рядом многоцентровых рандомизированных исследований. Доказано, что длительная антигипертензивная терапия снижает риск развития инсульта на 30-40%. Докладчик подчеркнул необходимость согласованного подхода к целевым цифрам артериального давления у больных перенесших мозговую катастрофу. Рекомендации института неврологии снижать АД систолическое не более чем на 20 и диастолическое не более чем на 15мм.рт.ст., а при выраженной цереброваскулярной недостаточности еще на 5 мм меньше.

Однако дискуссия об оптимальных цифрах кровяного давления, предпочтительных для больных, перенесших НМК, и по сей день не является законченной. При проведении антигепертензивной терапии всегда существует риск возникновения цереброваскулярных осложнений, который обусловлен снижением перфузии мозга вследствие резкого или выраженного снижения АД, приводящего к ишемическим осложнениям. Ятрогенная церебральная гипоперфузия при проведении антигипертензивной терапии возникает при неадекватном снижении АД, в первую очередь, у больных с ограничением возможностей церебральной вазодилатации. Однозначного ответа о целевом уровне АД на сегодняшний день нет.

В качестве предикторов высокого риска ятрогенной мозговой гиперфузии необходимо выделить: наличие клинических признаков эктрапирамидного или псевдобульбарного синдрома, окклюзирующего поражения экстра- и интракраниальных артерий, деформации МАГ, очаговые и диффузные изменения вещества головного мозга, гипертрофию левого желудочка и ИБС.

Все это необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата. При участии докладчика было проведено исследование годичной терапии эпросартаном у больных с АГ, перенесших нарушение мозгового кровообращения.

Были отмечены: нормализация среднего систолического и диастолического АД, снижение повышенной вариабельности при отсутствии воздействия на нормальную вариабельность АД, установление адекватной скорости подъема АД в ранние утренние часы, тем самым снижался риск развития сосудистых осложнений. После годичного лечения эпросартаном отмечены положительные изменения экстра и транскраниального кровотока, улучшение показателей микроциркуляции, достоверно уменьшился индекс агрегации эритроцитов, положительная динамика состояния глазного дна. Отмечена хорошая переносимость эпросартана как при монотерапии, так и в комбинации с индопамидом.

В завершение доклада сделан вывод, что эпросартан эффективно снижает частоту повторного инсульта и может быть рекомендован для лечения больных перенесших мозговую катастрофу. Теветен® обладает двойным действием, направленным на ренин-ангиотензинную систему и на симпатическую нервную систему. Связывание с рецепторами ангиотензина II обратимо и допускает ауторегуляцию артериального давления в случаях его неожиданного падения.

Необходимо отметить, что данная конференция, как и все мероприятия под патронажем Солвей Фарма, прошла в дружеской атмосфере и позволила сделать еще один шаг к решению проблемы артериальной гипертензии у больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект «РМС-Экспо»
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com

Источник