Степени артериальной гипертонии у детей

Классификация артериальной гипертензии у детей включает определение степени АГ и группы риска, была разработана экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ассоциацией детских кардиологов России и утверждена ЦНОК и съездом кардиологов в 2003 году. У детей и подростков старше 12 лет выделяют 2 степени АГ.

I степень – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие значения 95-го перцентиля менее чем на 10 мм рт. ст, но меньше значений 99-го перцентиля, установленных для данной возрастной группы.

II степень – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений или превышающие значения 95-го перцентиля более чем на 10 мм рт. ст., или соответствующие 99-му перцентилю, установленному для данной возрастной группы.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

При суточном мониторировании АД рассчитывают следующие параметры: среднее значение АД (систолическое, диастолическое) за сутки, день, ночь. Эти показатели дают представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии или гипотензии.

ПЕРЦЕНТИЛИ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ АД (мм рт. ст) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РОСТА

(по данным суточного мониторирования)

Индекс времени (ИВ) гипертензии в разные периоды суток (день, ночь) позволяет оценить время повышения АД. Этот показатель рассчитывают по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа, или отдельно для каждого времени суток. ИВ, превышающий 25%, рассматривают как патологический. При лабильной форме артериальной гипертензии ИВ гипертензии колеблется от 25 до 50 %, при стабильной форме – превышает 50 %.

При расчете индекса гипотензии вычисляют процент времени, когда АД было ниже 5-го перцентиля.

Суточный индекс (СИ) дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. СИ рассчитывают как разность между дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. В норме характерно ночное снижение АД на 10 – 20 % по сравнению с дневными показателями. Для ВД характерна повышенная вариабельность АД с СИ > 20 %.

Вариабельность АД рассчитывают по стандартному отклонению среднего значения АД. В настоящее время нормативы вариабельности для детей не установлены. Для подростков старше 16 лет и взрослых норма вариабельности для САД – 15 мм рт. ст, для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., в ночное время – 12 мм рт.ст.

Первичная артериальная гипертензия у детей (эссенциальная гипертензия), или гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание неясного генеза, характеризующееся стойким повышением АД и часто вторичными изменениями в разных органах, при котором даже тщательное обследование не позволяет установить первопричину.

У детей и подростков первичная АГ встречается в 17-42% случаях и может быть дебютом гипертонической болезни. Переход в гипертоническую болезнь чаще выявляется у подростков в возрасте 13-18 лет с избыточной массой тела и неблагоприятным семейным анамнезом по АГ, у которых средний исходный уровень САД равен 130 мм.рт.ст. и выше, а ДАД — 85 мм.рт.ст. и выше и АГ характеризуется стабильностью или тенденцией к повышению.

Первичная АГ может возникать вследствие:

• Функциональных дисрегуляторных изменений гемодинамики (вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, пограничная артериальная гипертензия, «юношеская» гипертензия, гиперреакторы, предгипертония);
• Гипертонической болезни.

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999г.) выделяют три степени артериальной гипертензии.

Критерии степени выраженности АГ по классификации экспертов ВОЗ (1999г.).

Категория АД               Систолическое АД           Диастолическое АД

Оптимальное АД                     <120                                     <80

Нормальное АД                       <130                                     <85

Повышенное
нормальное АД                       130-139                                 85-89

Гипертензия 1-й степени       140-159                                 90-99

Гипертензия 2-й степени       160-179                                 100-109

Гипертензия 3-й степени         >180                                      >110

Изолированная
систолическая гипертензия    >140                                       <80

Клиническая картина первичной (эссенциальной) гипертензии.

Клиническая манифестация заболевания зависит от степени тяжести АГ. При этом следует подчеркнуть, что градация степени тяжести АГ определяется не только выраженностью повышения АД, но и его типом (систолический или систоло-диастолический), продолжительностью АГ, ее стабильностью, тем, какой терапии поддается АГ и как быстро, количеством и тяжестью вторичного вовлечения в патологический процесс органов-мишеней (сердце, магистральные и коронарные сосуды, ЦНС, почки, сосуды сетчатки и др.), частотой и тяжестью гипертензивных кризов.

При 1-й степени тяжести АГ заболевание характеризуется:

• Кратковременными подъемами АД до 130-150 мм.рт.ст. (или на 10-20% от нормы);
• Чаще у подростков 13-18 лет, в пубертатном периоде, имеющих отклонения в состоянии вегетативного тонуса (как правило, симпатикотонического типа);
• АГ преимущественно систолическая с менее выраженным повышением ДАД (более 75-80 мм.рт.ст.) и среднего АД;
• Гипертензия транзиторная, лабильная, связанная с перегрузками и спонтанно меняется в течение дня, не требует медикаментозной гипотензивной терапии;
• АД нередко нормализуется после налаживания дневного и ночного сна, седативной медикаментозной и фитотерапии.

Жалобы неспецифичны, преимущественно нейрогенного характера, чаще связанные с психоэмоциональным тонусом и личностными особенностями больного. Дети жалуются на головные боли, слабость, головокружение, боли в области сердца,  утомляемость к концу дня, раздражительность.
Выявляются диэнцефальные нарушения (ожирение, стрии, неинфекционный субфебрилитет), акселерация физического и полового развития, склонность к носовым кровотечениям, у девочек – дисменорея.
В анамнезе может быть патология перинатального периода.

Цефалгии средней интенсивности, чаще локальные в височно-лобной области, непродолжительные, возникают к концу дня, зависят от изменения погоды.

Кардиалгии «колющие», кратковременные (1-5 мин), рецидивирующие в течение дня, локализуются под соском, чаще возникают при эмоциональном напряжении. Реже боли сжимающие и продолжительные, но не интенсивные. Они не купируются нитроглицерином, но могут исчезать после приема седативных препаратов или легкой физической нагрузки. Это исключает ишемический генез болей.

Ортостатическое головокружение возникает при резком вставании из положения лежа и сидя. Утомляемость и  слабость появляются на последних уроках в школе или к концу дня, по времени совпадают с возникновением головных болей.

Физикально: пульс и ЧСС не изменены, верхушечный толчок умеренно усилен («возбужденный толчок»), границы сердца не расширены. 1-й тон не изменен или умеренно усилен, акцента 2-го тона над аортой нет. Может выявляться систолический шум у верхушки и в 5-й точке, средней интенсивности, на 1/2-1/3 систолы, мягкого тембра, лучше выслушиваемый в клиностазе. Этот шум,  вероятно, следует расценивать как шум выброса, обусловленный гиперкинетическим типом кровообращения.
Нарушения со стороны органов-мишеней при 1-й степени АГ отсутствуют, однако уже возникают функциональные изменения.

На электрокардиограмме  может выявляться «гипернорадренергический  тип»: высокоамплитудные симметричные зубцы Т в левых отведениях (I, aVL, V5 , V6). Это связывают с изотонической гиперфункцией левого желудочка, обусловленной высоким сердечным выбросом при относительном повышении общего периферического сопротивления. В 14% случаев у детей с АГ 1-й степени отмечается синусовая тахикардия и повышение электрической активности левого желудочка, у 6% регистрируются нарушения ритма сердца в виде умеренной предсердной и желудочковой экстрасистолии и АВ-блокады 1-й степени.

При 2-й степени тяжести АГ (выраженная, стабильная АГ) выявляется:

• Повышение не только САД до 150-170 мм.рт.ст., но и ДАД до 85-95мм.рт.ст., и среднего АД (до 105-120 мм.рт.ст.);
• Повышение АД стабильное с небольшими колебаниями в течение суток;
• Снижение АД достигается только при использовании медикаментозной гипотензивной терапии, причем стойкая нормализация АД происходит лишь у 29% больных, а у остальных отмечается его снижение;
• Гемодинамика характеризуется эукинетическим типом кровообращения, сердечный индекс (СИ) нормальный, реже умеренно снижен, общее периферическое  сопротивление (ОПС) заметно повышено, сократимость не изменена, фракция выброса левого желудочка на нижней границе нормы.

Больные вспыльчивы, у них снижена трудоспособность, сон нарушен, отмечается неинфекционный субфебрилитет. Клинически признаки (динамических) нарушений мозгового кровообращения могут проявляться в виде общемозговых  и очаговых симптомов.

Головные боли интенсивные, стойкие, разлитые, сжимающие или давящие, возникающие чаще после утреннего пробуждения и по ночам. Иногда могут быть пульсирующие жгучие боли в области темени. Боли усиливаются при наклонах и резких движениях головой, после умственного напряжения и физической нагрузки.

Головокружения появляются не только при перемене положения, но и при спуске по лестнице и просто при ходьбе. Отмечается «шум и звон в ушах», обостренное восприятие зрительных  и звуковых раздражителей, появление «мушек» в поле зрения, а при резком движении головой – потемнение в глазах. Может наблюдаться кратковременная дезориентация во времени и пространстве,  транзиторное нарушение памяти на ближайшие события.

Очаговые неврологические изменения включают нарушения чувствительности, зрительные расстройства, нарушения координации движений и равновесия, атаксию, дизартрию, дисфагию, нистагм.

Кардиалгии более интенсивные, чем при 1-й степени АГ, чаще сжимающего или давящего характера, иногда отдают в левую лопатку и плечо. Боли в сердце могут быть обусловлены уже сформировавшейся гипертрофией миокарда (увеличивающей потребность в кислороде и его поглощение), систолической перегрузкой и относительной ишемией.

Физикально: пульс умеренно напряжен, ЧСС не изменена. Границы сердца расширены влево и вверх, верхушечный толчок умеренно усилен. Громкость первого тона может быть сохранена за счет достаточно сильного сокращения гипертрофированного миокарда. 2-й тон акцентирован над аортой, что отражает степень выраженности и длительности существования АГ.
Иногда появляется трехчленный ритм галопа или 4-й предсердный тон, обусловленный интенсивным сокращением левого предсердия, что  подтверждается наличием на ЭКГ  и ЭхоКГ признаков дилатации и гипертрофии левого предсердия.

При 2-й степени тяжести АГ выявляются отчетливые симптомы поражения органов-мишеней (изменения со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна, начальные изменения со стороны почек).

Гипертрофия левого желудочка рассматривается как самостоятельный фактор риска сердечнососудистых осложнений. Сердце имеет преимущественно β-адренергическую иннервацию и поэтому в первую очередь становится мишенью «катехоламинновых атак», приводящих к гипертрофии кардиомиоцитов и нарушению их функционального состояния.

Электрокардиографически выявляются  признаки гипертрофии левого желудочка в виде гипертрофии «путей оттока». Увеличивается амплитуда Q в левых отведениях, нарастает отклонение интегрального вектора деполяризации желудочков влево-кзади, увеличивается амплитуда зубцов Rv5-v6  и Sv1-v2, что делает диагностически значимым увеличения показателей Sv1 + Rv6 > 35мм.
Повышение ригидности стенок левого желудочка приводит к перегрузке и гипертрофии левого предсердия, что отражается  в виде уширения зубца PI—II, v5-6 , более 9-10 мс и его деформации. Нарушение фазы реполяризации желудочков проявляется уплощением, двухфазностью (+-) или умеренной инверсией зубца Т в левых отведениях.

Изменения со стороны глаз в виде гипертензионной ангиопати регистрируется у 77% больных детей при 2-й степени АГ. Ангиопатия проявляется выраженным сужением просвета артерий и артериол, умеренным утолщением их стенок, феноменом «перекреста», то есть сдавлением вен уплотненными артериолами вместе их пересечения, извитостью артерий и вен, а также расширением вен и бледностью дисков зрительных нервов.
Клинико-анатомические сопоставления свидетельствуют о высокой корреляции между изменением сосудов мозга и сосудов сетчатки, которые являются «зеркалом» мозгового кровотока.

3-я степень тяжести эссенциальной гипертензии в детском и юношеском возрасте практически не встречается, и во всех случаях при тяжелой систоло-диастолической гипертензии следует думать о ее вторичном (симптоматическом) генезе.
При таком тяжелом течении эссенциальной гипертензии не только значительно поражаются органы-мишени, но и возникают тяжелые (часто фатальные) осложнения и полиорганная недостаточность.

Гемодинамически для 3-й степени тяжести эссенциальной гипертензии характерна высокая систоло-диастолическая АГ со значительным повышением САД (>180 мм.рт.ст.), ДАД (>110 мм.рт.ст.) и среднего гемодинамического давления (>135-140 мм.рт.ст.). При этом отмечается гипокинетический тип кровообращения с уменьшением ударного объема крови и сердечного индекса и выраженным увеличением общего периферического сопротивления.

К состояниям, осложняющим 3-ю степень ЭГ, могут быть отнесены поражения:

• Сердечнососудистой системы (ИБС, инфаркт миокарда, аневризма аорты, сердечная недостаточность);
• Центральной нервной системы (гипертензионная энцефалопатия, инфаркт мозга или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт);
• Сосудистой системы глаз (гипертензионная ангиоретинопатия, отек или отслойка сетчатки, прогрессирующее снижение или потеря зрения);
• Почек (реновазопатия, нефроангиосклероз, почечная недостаточность).

Лечение первичной артериальной гипертензии.

Лечение АГ имеет два основных направления:

• Немедикаментозное; 
• Лекарственное.

Немедикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение эффективно у 70-80% детей и подростков с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) или вегетососудистой дистонией (ВСД) гипертензивного типа.

Нефармакологические методы лечения включают:

1. Соблюдение рационального режима работы и отдыха, достаточный сон, релаксацию, устранение стрессов и негативных воздействий на психику, психотерапию;
2. Рациональное питание: уменьшение в рационе количества поваренной соли, увеличение продуктов богатых калием, кальцием и магнием;
3. При ожирении нормализация массы тела;
4. Применение физических двигательных нагрузок (без изометрического напряжения) и физической релаксации;
5. Отказ от алкоголя и курения;
6. Исключение  медицинских препаратов, которые повышают АД (кортикостероиды и др.);
7. Физиотерапевтические методы;
8. Бальнеологическое и курортное и лечение.

Медикаментозная терапия.

Большинство больных детей и подростков с ВСД и пограничной АГ не нуждаются в лекарственной гипотензивной терапии.

Показания к назначению медикаментозной гипотензивной терапии следующие:

1. Лабильное и стабильное повышение САД на 10-15 мм.рт.ст., а ДАД на 5-10 мм.рт.ст. выше возрастной нормы, кризовое течение АГ.
2. Неадекватная реакция ЧСС и АД (особенно ДАД) на функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой.
3. Отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение 6-12 месяцев.
4. Наличие более двух факторов риска эссенциальной гипертензии (отягощенная наследственность, ожирение, повышенное потребление соли, гиподинамия, курение и употребление алкоголя, травмы черепа в анамнезе, длительный психоэмоциональный стресс), наиболее важным из которых является генетическая отягощенность по АГ.

Лечение АГ лучше начинать с фитотерапии.

Детям с симпатотонией, психоэмоциональным напряжением и гиперкинетическим типом кровообращения назначают растительные препараты, обладающие седативным действием: боярышник, пустырник, багульник, зверобой, валериана или сборы трав.
При АГ, сопровождающейся церебральной симптоматикой, тахикардией и неврозом, хороший эффект оказывают:

• Девинкан (винкамин) по 5-10 мг 3 раза в сутки до получения эффекта с последующим переходом на половинную дозу 2 раза в день в течение 1-1,5 мес.;
• Дневные транквилизаторы: тиоредазин (сонапакс) по 20-50 мг/сут, фенибут по 0,25 – 0,75 мг/сут;
• При мышечном напряжении, тревоге, бессоннице – феназепам по 0,5-1,5 мг/сут.

При отсутствии эффекта от этой терапии в течение 3 мес. и сохранении гиперкинетического типа кровообращения с тахиаритмией, преимущественным повышением САД, плохом самочувствии и сниженной толерантности к нагрузкам препаратами выбора являются
β-адреноблокаторы (пропранол, обзидан, вискен и др.).
У 10% процентов больных может отмечаться резистентность к β-адреноблокаторам и у 26% — повышенная чувствительность к ним (появление сосудистых расстройств и неадекватное повышение ДАД).
Поэтому перед началом лечения желательно провести пробу на индивидуальную чувствительность к препарату. Натощак, после 10-минутного состояния покоя измеряются ЧСС и АД в положении сидя, затем ребенку дается 10-20 мг анаприлина и через 30-45 мин повторно контролируют ЧСС и АД. Проба считается положительной, если ЧСС  урежается на 10-15 ударов, а АД снижается на 20 мм.рт.ст.
Пропранол (обзидан, анаприлин, индерал) назначают начиная с небольших доз – 0,5 мг/кг в сутки внутрь в 4 приема и увеличивают по эффективности до 1 мг /кг в сутки внутрь в 4 приема.

Курс лечения небольшими дозами  β-адреноблокаторов можно проводить в течение 3 мес. под контролем ЧСС, АД, ЭКГ, с последующем таким же медленным снижением до полной отмены, в виду опасности повторного (рикошетного) подъема АД.
Эффект от проведения курсового лечения сохраняется в течении 3-6 мес.

При сердечной недостаточности β-адреноблокаторы рекомендуется назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Они не показаны при обструктивных заболеваниях легких и нарушениях проводимости сердца.

У детей также  используют кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол, ацебутолол).

При отсутствии тенденции к тахикардии препаратами выбора являются ингибиторы ангиотинзин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).
Каптоприл назначается в дозе- 0,15-0,3 мг/кг/сутки, эналаприл — 0,1-0,5 мг/кг/сутки.

Больным с гипокинетическим типом кровообращения, ваготонией,  брадикардией, систоло-диастолическом типом АГ назначают настои трав с седативным и мочегонным эффектами  (лист брусники, трава хвоща полевого, сушеница болотная, зверобой и др.).

Также показаны небольшие дозы диуретических препаратов. Фуросемид по 0,5 -1 мг/кг в сутки, гипотиазид по 12,5-50 мг/ сутки, а лучше в сочетании  с калийсберегающими средствами – фрусеменом (фуросемид+триамтерен) по ½ -1 таб.2 раза в день, триампуром (триамтерен+гипотиазид) ½ -1 таб. 2 раза в день.

Гипотиазид, триампур, модуретик более приемлемы, и их назначают 2 раза в сутки, утром и днем. Диуретики особенно показаны при сочетании АГ с ожирением, сердечной недостаточностью,  при изолированной систолической АГ.

При АГ систолико-диастолического типа и при начальных степенях эссенциальной гипертензии, протекающих с большим повышением ДАД и ОПС, эффективны блокаторы кальциевых каналов.
Препараты этой группы (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.) задерживают накопление кальция в клетках сосудистой стенки, уменьшая способность сосудов к сужению, а также снижают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензима II,  что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и ДАД.
Нифедипин  (коринфар, кордафен, адалат) сильнее других препаратов этой группы расширяет резистивные сосуды и может применятся в виде монотерапии, обеспечивая 100% эффективность у молодых больных с 1-й степенью эссенциальной гипертензии.
У детей и подростков препарат допустимо применять в виде монотерапии в дозе по 5 мг 3 раза в день перорально (под язык  или за щеку – до рассасывания).
Однако не рекомендуется использование короткодействующего нифедепина в высоких дозах из-за опасности возникновения ишемических осложнений.

При лечении АГ с сопутствующими заболеваниями необходимо знать:

• При диабете нельзя назначать бета-адреноблокаторы и диуретические средства;
• При бронхиальной астме – противопоказаны  не селективные бета-адреноблокаторы;
• При цереброваскулярной недостаточности  препаратами выбора являются  антагонисты кальция, которые благоприятно воздействуют на мозговое кровообращение;
• При хронической почечной недостаточности имеют предпочтение антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и петлевые диуретики.

В заключение, кратко о лечении артериальной гипертензии у детей (согласно протоколу лечения).

Основные лечебные мероприятия:

• Организация рационального режима труда и отдыха;
• Питание с ограничением употребления поваренной соли до 4-6 г.;
• Бальнеотерапия (обливание, обтирание, душ, ванны);
• Фитотерапия с седативным и гипотензивным эффектом;
• Транквилизаторы;
• Бета-адреноблокаторы при гиперсимпатикотонии;
• Ингибиторы АПФ;
• Антагонисты кальция при повышении диастолического АД;
• Диуретики.

 Михаил Любко

Литература:

• Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва. 2004 год;
• Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. О.А. Мутафьян. Санкт-Петербург. 2002 год.
• Протокол диагностики и лечения кардиоревматологических болезней у детей 19.07.2005 Киев.