Современная фармакотерапия артериальной гипертонии
Резюме
Несмотря на доступность большого числа антигипертензивных средств, у многих пациентов с артериальной гипертензией (АГ) не удается достичь целевых значений артериального давления (АД). Большинству пациентов необходима комбинированная терапия с использованием 2 и более средств для достижения целевых уровней АД, поэтому выбор препаратов второй линии терапии имеет особое значение. В качестве дополнительной терапии у пациентов с неконтролируемой АГ можно использовать
a-адреноблокаторы, которые помимо антигипертензивного эффекта обладают рядом других преимуществ, включая улучшение липидного профиля и метаболизма глюкозы, а также уменьшение симптомов доброкачественной гиперплазии простаты. Урапидил оказывает a-блокирующее действие, однако в отличие от других a-блокаторов дополнительно проявляет центральный симпатолитический эффект, опосредованный стимуляцией серотониновых 5HT1A-рецепторов в центральной нервной системе. Современная и достаточно обширная доказательная база относительно клинического применения урапидила свидетельствует о том, что препарат обладает выраженным антигипертензивным эффектом в сочетании с благоприятным метаболическим профилем. Препарат безопасен и лишен недостатков, свойственных a-адреноблокаторам (в частности, развитие рефлекторной тахикардии).
Ключевые слова: артериальная гипертензия, a1-адреноблокаторы, урапидил.
Current aspects of pharmacotherapy for arterial hypertension: Abilities of urapidil
T.E.Morozova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary
Despite the availability of a large number of antihypertensive agents, a significant number of patients with arterial hypertension (AH) cannot achieve blood pressure (BP) goals. The most of patients need combination therapy with two drugs or more to attain BP goals so the choice of second-line therapy is of particular importance. Alpha-adrenoblockers that, besides their antihypertensive effect, have a number of other benefits, including those in improving the lipid profile and glucose metabolism and reducing the symptoms of benign prostatic hyperplasia, may be used as additional therapy in patients with uncontrolled AH. Urapidil exerts an a-blocking effect; however, unlike other α-blockers, it additionally shows a central sympatholytic effect mediated by the stimulation of serotonin 5HT1A receptors in the central nervous system. The currently available large evidence base on the clinical use of urapidil suggests that the drug has a pronounced antihypertensive effect in combination with a favorable metabolic profile. The agent has a good safety profile and is devoid of the disadvantages peculiar to α-adrenoblockers, particularly in developing reflex tachycardia.
Key words: arterial hypertension, a1-adrenoblockers, urapidil.
Сведения об авторах
Морозова Татьяна Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ. E-mail: [email protected]
Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, с которым приходится сталкиваться практическим врачам. Распространенность ее среди взрослого населения нашей страны, согласно данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, достигает 40%, антитипертензивные препараты принимают 59,4% больных АГ [1]. Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной организацией здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [2]. Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств (ЛС) остается актуальной проблемой для практического врача.
Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения АГ. Однако несмотря на это контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и число пациентов с неконтролируемым АД постоянно увеличивается [3]. В российской популяции гипертоников 59,4% больных принимают антигипертензивные препараты, однако эффективно лечатся лишь 21,5% пациентов [1]. Неадекватное снижение АД – проблема всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у больных с высоким риском развития осложнений.
В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) для лечения больных АГ рекомендовано 5 классов антигипетензивных ЛС с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта (см. таблицу). Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных реакций. Помимо этого в рекомендации включены 3 дополнительных класса антигипертензивных препаратов, чье влияние на прогноз не доказано, но которые можно использовать в составе комбинированной терапии [4].
Большой арсенал ЛС делает чрезвычайно важной и одновременно сложной задачу выбора конкретных препаратов, а дифференцированный выбор ЛС остается актуальной проблемой для практикующих врачей. Особенно это касается больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые ухудшают прогноз при АГ и ограничивают применение ряда антигипертензивных ЛС.
Пациенты с АГ часто имеют множество сопутствующих метаболических нарушений, включая сахарный диабет (СД), гиперлипидемию, метаболический синдром (МС). Наличие различных вариантов нарушений углеводного обмена, сопутствующих МС и СД, существенно увеличивает риск развития повреждений почек и других органов, приводя к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Распространенность СД неуклонно растет как в развитых, так и в развивающихся странах, причем в первую очередь за счет СД типа 2, на долю которого приходится до 90% всех случаев болезни. По оценкам ВОЗ, более 180 млн человек во всем мире страдают СД, а к 2025 г. вероятно увеличение этих цифр вдвое. Большинство больных СД умирают или становятся инвалидами вследствие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [5, 6].
Течение АГ у больных СД типа 2 имеет ряд отличительных признаков. У пациентов чаще выявляется увеличение пульсового давления, что ассоциировано с более высоким риском развития ССО, для них более характерна гипертония в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциированным с более частым поражением органов-мишеней, в частности сердца и почек. Больные СД более склонны к ортостатической гипотонии, что осложняет проведение адекватного контроля уровня АД. У них чаще регистрируют неадекватный прирост АД во время физической нагрузки, нарушения ауторегуляции кровяного давления. Указанные отличия, в частности, во многом определяют более высокий риск развития ССО у больных СД с АГ [7].
Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития ССО при СД, то этой категории больных необходим жесткий контроль уровня АД и достижение его целевых значений. В соответствии с российскими рекомендациями для больных СД целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст. [1].
Выбор антигипертензивных препаратов имеет особое значение, поскольку наличие у больного СД накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного ЛС. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного. Антигипертензивные препараты при лечении больных СД должны отвечать повышенным требованиям, а именно:
- обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
- не нарушать углеводный и липидный обмены;
- обладать кардиопротективным и нефропротективным действием;
- не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД.
Известно, что некоторые антигипертензивные средства обладают диабетогенным действием. Например, БАБ и тиазидные диуретики усиливают инсулинорезистентность и увеличивают частоту развития новых случаев СД по сравнению с другими группами антигипертензивных средств [8, 9]. Кроме того, БАБ и диуретики оказывают неблагоприятное влияние на уровень липидов в плазме крови, поэтому их не рекомендуют использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с диабетом, гиперлипидемией и связанными с ними метаболическими нарушениями (например, МС) [10]. Считается, что блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ и БРА оказывают минимальное влияние на метаболические параметры или же подобное действие отсутствует вовсе. Однако a-блокаторы могут оказывать положительное влияние на обмен глюкозы и липидов [11].
Несмотря на доступность большого числа антигипертензивных препаратов, у большого количества пациентов с повышенным АД не удается снизить его уровень до целевых значений с помощью монотерапии.
Эффективность и преимущества строгого контроля САД ( Скрыть список
Источник
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.
Термин «гипертоническая болезнь» предложен русским ученым Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию «эссепциальная артериальная гипертензия».
Исторический экскурс
Ланг Георгий Федорович (1875–1948) – советский врач-терапевт, академик АМН СССР (1945), ректор 1-го Ленинградского медицинского института (1928– 1930), основатель и первый редактор журнала «Терапевтический архив». Является автором учения о гипертонической болезни как неврозе высших центров регуляции сосудистого тонуса и разработчиком системы профилактики при этом заболевании.
Симптоматические артериальные гипертензии являются симптомом ряда других заболеваний: заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), патологии сосудов почек, некоторых эндокринных заболеваний (первичный гиперальдостеронизм или синдром Кона, синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома), гемодинамических нарушений (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана).
ГБ составляет 70–80% случаев гипертензивных состояний, чаще встречается у пожилых людей, является одной из основных причин инвалидности и смертности у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС).
Этиология
ГБ возникает чаще у лиц, работа которых связана с чрезмерным нервным напряжением.
Основными факторами риска (ФР) развития ГБ считаются наследственность (семейный анамнез ранних ССЗ), возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин – более 65 лет, курение, стресс; дислипопротеинемия (ДЛП): общий холестерин (ХС) > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл), или ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл), или ХС липопротеинов высокой плотности ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин; абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин); С-реактивный белок (> 1 мг/дл); нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД); малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.
Патогенез
Нарушение деятельности высших центров нейрогуморальной регуляции АД проявляется формированием застойного возбуждения в гипоталамической области и коре больших полушарий, повышением тонуса симпатической нервной системы (СНС). На начальных стадиях это приводит к повышению минутного выброса сердца (гипердинамическая стадия гипертензии), увеличению секреции ренин-ангиотензин-альдостерона, а как следствие, повышению сосудистого тонуса, накоплению натрия в сосудистой стенке, отеку сосудистой стенки. Одновременное нарушение депрессорных механизмов приводит к стабилизации повышенного уровня АД. ГБ повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Схема строения системы кровообращения, подвергающейся воздействию патогенетических факторов развития ГБ, представлена на рис. 4.2.
Рис. 4.2. Схема строения системы кровообращения
Клиническая картина
Основным, нередко единственным симптомом заболевания является повышение АД. Признаками повышения АД могут быть головные боли преимущественно затылочной локализации, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиения, колющие боли в области сердца.
Оптимальным является АД на уровне: АД систолическое (АДс) – 120 мм рт. ст., АД диастолическое (АДд) – 80 мм рт. ст., нормальным – ниже 130 и 85 мм рт. ст., высоким – 130–139 и 85–89 мм рт. ст.[1]
АГ 1-й степени (мягкая): 140–159 и 90–99 мм рт. ст.; 2-й степени (умеренная): 160–179 и 100–109 мм рт. ст.; 3-й степени (тяжелая): более 180 и 110 мм рт. ст.
Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ. Термин «степень» предпочтительнее термина «стадия», поскольку последнее понятие подразумевает прогрессирование во времени.
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике лечения зависят не только от уровня АД. Не меньшее значение имеет наличие сопутствующих факторов риска.
Влияет на прогноз поражение органов-мишеней (ПОМ): гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), протеинурия и (или) креатинемия 1,2-2,0 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Наличие ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний (АКСО) серьезно отражается на течении болезни. К ним относятся следующие. Цереброваскулярные заболевания – ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин); микроальбуминурия (МАУ), протеинурия (> 300 мг в сутки).
Сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты, симптоматические поражения переферических артерий, гипертоническая ретинопатия вплоть до отека соска зрительного нерва.
Сопутствующие заболевания (СЗ) – нарушение толерантности к глюкозе (ШТ), сахарный диабет (СД) – глюкоза плазмы крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л (198 мг/дл), метаболический синдром (МС).
Экспертами ВОЗ предложена стратификация риска возникновения осложнений (табл. 4.1) по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 4.1
Стратификация риска у больных АГ
ФР, ПОМ и СЗ | АД, мм рт. ст. | ||
АГ 1-й степени, 140-159/90-99 | АГ 2-й степени, 160-179/100-109 | АГ 3-й степени, ≥ 180/110 | |
Нет ФР | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
1-2 ФР | Средний риск | То же | Очень высокий риск |
≥ 3 ФР, ПОМ, МС ши СД | Высокий риск | Высокий риск | То же |
АКСО | Очень высокий риск | Очень высокий риск | То же |
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного ЛД.
Мероприятия по изменению образа жизни, рекомендуемые больным АГ, в том числе получающим медикаментозную терапию:
- • отказ от курения;
- • снижение и (или) нормализация массы тела;
- • снижение потребления алкогольных напитков до менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г алкоголя в сутки у женщин;
- • увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю);
- • снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;
- • комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, содержащегося в овощах, фруктах, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Интенсивность медикаментозного лечения прямо пропорциональна уровню риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений.
Целевым уровнем АД является уровень менее 140 и 90 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым.
Бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – наиболее часто применяемые группы препаратов при АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина иначе называют антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии (табл. 4.2) могут использоваться альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
Согласно классическим представлениям ренин-ангиотензиновая система (РАС) играет ключевую роль в регуляции уровня АД и водно-электролитного баланса. Доказано большое значение повышения активности РАС в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронических заболеваний почек (ХЗП), системного атеросклероза. Кроме того, РАС непосредственно участвует в процессах роста и дифференцировки тканей, модуляции процессов воспаления, синтеза и секреции целого ряда нейрогуморальных субстанций. Основным кондуктором, обеспечивающим практически все известные эффекты РАС, является ангиотензин II. Он реализует свои тонические влияния посредством стимуляции специфических рецепторов. Установлено, что активация АТ,- и АТ2-рецепторов приводит к противоположным результатам. ΑΤ,-рецепторы обусловливают вазоконстрикторный эффект, стимулируют освобождение вазопрессина, альдостерона, эндотелина, норадреналина, кортикотропин-рилизинr-фактора. Физиологическая роль АТ3-, АТ4- и АТx.-рецепторов продолжает изучаться. Подтверждено участие активации РАС в процессах ремоделирования сердца и гипертрофии левого желудочка, которая связана не только с увеличением массы миокарда, но и ассоциируется с качественными изменениями в кардиомиоците и накоплением внеклеточного коллагенового матрикса. Кроме того, ангиотензин II может принимать участие в формировании и прогрессировав ни артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, атеросклеротического повреждения сосудов, диабетической и недиабетической нефропатий, ангиопатий при сахарном диабете, эклампсии беременных, болезни Альцгеймера и многих других заболеваниях.
Таблица 4.2
Показания и противопоказания к выбору препаратов
Группа препаратов | Показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
БЛБ Атенолол Метопролол Бетаксолол Лабеталол Надолол Небиволол Пиндолол Пропранолол Талинолол Окспренолол Карведилол | ИБС Перенесенный ОИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, БА | Заболевания периферических артерий, МС, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
ИАПФ Эналаприл Каптоприл Хинаприл Лизиноприл Периндоприл Фозиноприл | ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | Гиперкалиемия |
БРА Валсартан Ирбесартан Кандесартан Телмисартан Эпросартан | ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | То же |
АК (дигидро- пиридиновые) Нифедипин Амлодипин Никардипин | ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность | Тахиаритмии, ХСН | |
АК (верапамил/дилтиазем) | ИБС Атеросклероз сонных артерий Атриовентрикулярные тахиаритмии | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, ХСН | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, ХСН |
Диуретики тиазидные/тиазидоподобные Гидрохлоротиазид Клопамид Индапамид | ИСАГ (пожилые) ХСН | Подагра | мс, нтг, длп, беременность |
Диуретики (антагонисты альдостерона) Спиронолактон Эплеренон | ХСН Перенесенный ИМ | Гиперкалиемия | |
Диуретики петлевые Фуросемид Торасемид Этакриновая кислота | Конечная стадия ХПН ХСН | Гипокалиемия |
Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств проиллюстрированы на рис. 4.3.
Источник
