Школа артериальной гипертонии лекции

Содержание:

Что такое АГ.
Почему развивается АГ.
Чем опасна АГ.
Факторы риска АГ и способы немедикаментозной коррекции

Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным человеческим недугом, с которым сталкивается приблизительно каждый десятый взрослый. Многие годы болезнь, часто молча, повреждает сердце и сосуды и, если не проводится своевременное лечение, то она заявляет о себе инфарктом, стенокардией, слабостью сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, инсультом, слепотой, почечной недостаточностью.

Что такое артериальное давление (АД)?
Это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Сила возникает в результате работы сердца. Каждый раз, когда сердце сокращается, происходит выброс крови из сердца, и давление возрастает. А когда сердце расслабляется, давление в артериях снижается. Измеренное АД записывается двумя цифрами.
АД — величина изменчивая, т.к. на его уровень влияют многие факторы АД ниже, когда человек спит или просто лежит.
Нагрузки, волнения обычно вызывают временное повышение АД.

Что такое нормальное АД?
Показатели АД значительно меняются в зависимости от пола, возраста, индивидуальных особенностей и внешних обстоятельств.
Следовательно, не существует норм АД, одинакового для различных ситуаций. Обычно тревогу вызывает АД выше 140/90 мм рт.ст.

Может ли у здорового человека повышаться АД?
Может, при физической нагрузке, при волнении.

Как себя проявляет повышенное АД?
Многие люди, страдающие АГ, не ощущают ее иногда первые годы болезни, а иногда многие годы. Но могут быть жалобы на головную боль, слабость, возбуждение, головокружение, боли в области сердца, тошноту.
Стоит ли серьезно относится к тому, что у Вас установлена гипертония, а чувствуете Вы себя неплохо?
Совершенно достоверно установлено, что АГ является основной причиной инсульта и инфаркта миокарда. Речь при этом идет о нелеченной или недостаточно леченной АГ. В 68 случаев из 100 инфарктом миокарда (ИМ) и в 75 случаях инсульта у больных измерялось повышенное АД, которое, как правило, было длительное время нелеченным. Помните! Нелеченная АГ укорачивает Вам жизнь.

Почему именно у меня повышено АД и надолго ли это? Сегодня никто не даст Вам исчерпывающего ответа на этот вопрос. Практически риску развития гипертонии подвержен любой человек независимо от пола и возраста. Более вероятно развитие АГ у людей нервных, тревожных или просто эмоциональных. У подавляющего большинства больных не удается определить причину повышения АД, устранение которой привело бы к его нормализации.
Гипертония — это, как правило, хроническое пожизненное состояние. Эта болезнь не может быть излечена подобно какой-нибудь инфекции.
Итак, осознайте факт, что с гипертонией Вам придется жить.

Что произойдет, если не лечить гипертонию?
Пострадают сердце, мозг, глаза, почки, сосуды конечностей.

Как пострадает сердце?
Стенки сердца сначала утолщаются. Врачи для этого процесса применяют слово «гипертрофия».
При этом часто могут быть перебои в работе сердца. А позже стенки сердца начинают растягиваться, истончаться. При этом сердце перестает нормально выбрасывать кровь, появляются симптомы недостаточности кровообращения: одышка, отеки, утомляемость.

Как еще гипертония воздействует на сердце?
Еще одно вредное воздействие на сердце заключается в том, что при повышенном АД очень быстро развивается атеросклероз сосудов сердца. И у человека появляется стенокардия, может развиться инфаркт миокарда.

Как страдает нервная система?
Есть целый ряд неприятных симптомов, таких как раздражительность, плохая память, нарушенный сон. А самым страшным является мозговой инсульт, в результате которого человек может погибнуть или остаться инвалидом.

Может ли человек ослепнуть из-за АГ?
Да, может. На фоне высокого АД может развиться отслойка сетчатки или тромбоз сосудов сетчатки.

Как могут пострадать другие органы при АГ?
Как уже говорилось выше, нелеченная АГ приводит к раннему развитию и быстрому прогрессированию атеросклероза сосудов. При поражении сосудов почек высок риск развития почечной недостаточности. При поражении сосудов нижних конечностей — «перемежающая хромота».
Об осложнениях мы не боимся говорить, потому это существует абсолютно реальная возможность избежать их.

Какие же изменения происходят в организме, которые в итоге приводят к повышению АД?
Спазм сосудов и усиленная работа сердца.

Что способствует спазму сосудов и усиленной работе сердца?

избыток соли в пище;
курение;
гиподинамия;
ожирение;
алкоголь;
стресс.

К чему приводит избыток соли в продуктах питания?
Избыток соли вызывает спазм сосудов и приводит к задержке жидкости, что увеличивает объем крови в сосудах. Оба фактора вызывают повышение АД.
Физиологическая норма суточного потребления соли соответствует 5г, это количество содержится в 1 чайной ложке.

Чем вредно курение для сосудов?
Курение — опасный фактор, т.к. при каждой выкуренной сигарете наблюдается кратковременный спазм сосудов и АД повышается, иногда резко. Частые спазмы опасны, т.к. повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Известно также, что у курящих лиц снижена чувствительность к некоторым препаратам, снижающим АД.
А если учесть, что курение увеличивает риск развития раковых заболеваний, тяжелого бронхита, язвенной болезни и поражения сосудов ног с последующей ампутацией, то отказаться от курения нужно незамедлительно!

Как гиподинамия связана с АД?
У нетренированного человека сосуды в ответ на любую физическую нагрузку отвечают спазмом. При правильных тренировках сосуды, напротив, расширяются и этот эффект сохраняется длительное время. При этом речь идет о правильных и регулярных физических тренировках. Больному с АГ показаны динамические нагрузки невысокой интенсивности, но достаточно длительные (ходьба в среднем темпе в течение 40-60 мин., движение на лыжах или велосипеде в среднем темпе по ровной местности) Физические нагрузки также улучшают и психологическое состояние пациента. При выполнении физической нагрузки надо следить, чтобы не было одышки, болей в области сердца, аритмии. Пульс должен быть в пределах 60-70% от максимальной ЧСС, которая равна 220 — возраст.

Как избыточный вес влияет на АД?
Представьте, что Вам придется нести рюкзак весом 10 кг, что в это время происходит с Вашим АД? Мышцы должны работать интенсивнее, чтобы справиться с лишним грузом. Для этого нужно, чтобы к ним поступала дополнительное количество крови. Значит сердце должно работать интенсивнее, перекачивать кровь под большим давлением.
А теперь представьте, как почувствует себя Ваше сердце и давление, если скинуть лишний десяток кг жира — «Ваш рюкзак?»
Давление должно снизиться.

Можно ли справиться с весом?
Прежде всего необходим контроль за массой тела. Точно можно определить избыток веса с помощью индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ= вес (кг) рост (м)2
При избыточной массе ИМТ больше 25 , а при ожирении больше 30.
Поддержание нормального веса — достаточно трудная задача, но вполне достижимая. Рецепт: правильное питание + правильная физическая нагрузка. Разумная диета предполагает снижение калорий в первую очередь за счет легкоусвояемых углеводов (сладости, сахар, сдоба) и животных жиров (масла, жирное мясо, сыры, сало). Но общее снижение калоража не должно быть менее 1200 ккал. Дневной рацион должен включать большое количество продуктов с растительными волокнами. Большую роль играет кратность приемов пищи, не менее 3-х раз в день, а лучше 4. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна., т.к. плотный ужин на ночь может спровоцировать гипертонический криз в утренние часы.

Чем еще грозит лишний вес?
Особенно неблагоприятно так называемое «центральное» ожирение, когда жир откладывается в области поясницы и живота. При таком типе ожирения часто отмечается повышенный уровень холестерина в крови. А это прямая дорога к инфаркту и инсульту.
Нормальный уровень холестерин не более 5,2 ммоль/л.

А как влияет алкоголь на АД?
Давно доказано, что прием алкоголя повышает АД.

Как влияет стресс на АД?
Известно, что любые конфликтные ситуации способствуют повышению АД. В этих случаях рекомендуется изменить свое отношение к окружению с учетом его истинной значимости
При этом важно помнить, что уход от проблемы с помощью алкоголя и курения только усугубляет ситуацию.
Итак, если у Вас установлена гипертония, нет оснований для отказа от нормальной активной жизни. Если Вы разумны и дальновидны, то несомненно последуете рекомендациям врача по так называемому немедикаментозному лечению. Существует много лекарственных препаратов, которые снижают АД. Однако эффективно справиться с гипертонией и ее осложнениями возможно только при изменении образа жизни.
Можно сослаться на зарубежный опыт. Есть страны, где уже на протяжении десятков лет все население активно обучается правильному образу жизни. И вот уже в 1996г. эти страны во весь голос заговорили о стратегическом отступлении гипертонии. В Швеции была обследована большая группа мужчин в возрасте 50-59 лет. Среди них АД выше 160/95 было вывялено у 4%. Прошло 10 лет национальной борьбы с факторами риска и вновь обследовали аналогичную группу — так вот гипертония встретилась в 40 раз реже.
Еще один пример того как образ жизни влияет на АГ. Самая низкая заболеваемость гипертонией отмечена у негров в Африке. А тогда как негры-эмигранты в Америке по частоте гипертонии и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний оставили далеко позади белое население.
Что же изменилось: характер питания, уровень физических нагрузок и уровень стрессовых ситуаций.

А есть ли факторы, подтверждающие, что нормальное АД действительно служит гарантией отсутствия осложнений?
Да, и большое количество. В Японии и Китае было проведено наблюдение за 125 тысячами человек на протяжении 7 лет. С этой группой проводилась целенаправленная работа по снижению АД. Результаты этой работы показатели, что если бы у всех гипертоников этих стран удалось снизить АД также эффективно, как в этой группе, то ежегодно от инсульта умирали бы на 570 тысяч человек меньше.

Литература:

По материалам «Школы здоровья» под редакцией академика РАМН Оганова Р.Н.
Методические рекомендации для «Школы АГ» ДВЦИУ под редакцией д.м.н. профессора Островского А.Б.

Источник

Цели обучения в Школе АГ:

Получение достоверной информации о заболевании и его факторах риска.
Повышение ответственности за сохранение своего здоровья.
Формирование рационального и активного отношения к заболеванию.
Формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению, выполнению рекомендаций врача.
Приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при гипертонических кризах.
Формирование мотивации на здоровый образ жизни с целью снижения влияния изменяемых (поведенческих ) факторов риска.

Численность группы не более 8-10 человек. Программа обучения состоит из 3-х обязательных занятий и 4-го для курящих или их родственников. Занятия проводятся еженедельно по вторникам в Центре медицинской профилактики и на предприятиях (согласно графика). Продолжительность занятия 90 минут( 2 части по 45 минут с перерывом в 10 минут).

Темы занятий в школе АГ:

Занятие 1.Что надо знать о гипертонии? Правила измерения АД.

Занятие 2.Что надо знать о питании при АГ и ожирении.Физическая активность при артериальной гипертонии.

Занятие 3. Стресс и здоровье. Лечение артериальной гипертонии. Обсуждение индивидуальных планов оздоровления.

Занятие 1.

Что надо знать об артериальной гипертонии?
Что такое артериальное давление?
Что такое артериальная гипертония?
Причины повышения АД.
Определение собственных причин.
Симптомы повышения артериального давления.
Степень артериальной гипертонии.
Осложнения течения заболевания (гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака).
Факторы риска АГ и прогноза.
Как оценить индивидуальные факторы риска?
Понятие о суммарном риске ССЗ, определение индивидуальной степени риска.
«Органы мишени» при гипертонии.
Как правильно измерять артериальное давление?
Как вести дневник пациента?
Составление индивидуального плана оздоровления.

Занятие 2.

Что такое «здоровое питание?»
Какова калорийность продуктов?
Как рассчитать свои энергозатраты?
Какие изменения в диете нужны при АГ?
Как ограничить поваренную соль?
Как поступать с жирами?
Как обогатить рацион витаминами?
Как быть при повышенном уровне холестерина?
Режим питания, меню.
Кулинарная обработка.
Алкоголь и здоровое питание.
Самооценка пищевых привычек.
Составление индивидуального плана оздоровления питания.
Дневник питания.
Что такое ожирение?, индекс массы тела?
Определение ИМТ.
Какими способами ограничить калорийность рациона?
Какую роль и какое значение имеет физическая активность для Вашего здоровья?
Как оценить свою тренированность?
Комплекс упражнений.

Занятие 3.

Что такое стресс?
Социальная адаптация.
Факторы риска, формирующие стресс.
Немедикаментозные приемы защиты от стресса.
Выработка своего алгоритма вывода организма из стрессовой реакции.
Цель лечения артериальной гипертонии?
Когда начинать и как долго лечить гипертонию?
Принципы лекарственной терапии.
Современные лекарства- показания и противопоказания.
Что влияет на эффективность лечения?
Приверженность к лечению.
Доврачебная само- и взаимопомощь при кризе.
Врач и пациент — союзники в лечении АГ.

Как правильно питаться при гипертонии?

Перед Вами пирамида здорового питания. Его основу составляют зерновые продукты ( 7-8 порций в день), овощи и фрукты.

Школа артериальной гипертонии лекции Правильное питание при АГ предполагает:

низкое употребление соли — не более 1 чайной ложки в день;
приём пищи 4-6 раз в день небольшими порциями;
обогащение рациона свежими овощами ( 4-5 порций в день) и фруктами ( 2-4 порции в день);
употребление молочных продуктов с низким содержанием жира (2-3 порции в день);
предпочтительно употребление рыбы, не жирных сортов мяса, желательно отварного;
ограничение употребления сладостей до 1 раза в неделю.

1 порция — это:

молочные продукты: 250 мл 1% молока или 120 мл 2% йогурта;
отварное мясо, рыба, птица — 84 гр;
овощи, фрукты: 160 гр вареных или свежих овощей, 180 мл овощного или фруктового сока, 1 фрукт среднего размера;
зерновые продукты: 1 ломтик хлеба ( желательно муки грубого помола), 120 мл овсянки.

ФИЗКУЛЬТУРА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония (АГ) – периодическое или стойкое повышение артериального давления (АД) – самое распространенное хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы. Одним из методов снижения АД является регулярная физическая активность. Она оказывает тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, снижает сердечный выброс крови в покое и тонус сосудов, улучшает спектр крови, работу мышц, настроение, уменьшает риск тромбообразования, способствует снижению массы тела, препятствуют развитию диабета, стрессов и депрессии. Регулярные тренировки снижают АД на 4-5 миллиметров ртутного столба, если АГ имеется, а также препятствуют ее развитию.

Какой уровень нагрузки допустим? Тренированность сердца и сосудов достигается при нагрузках с участием в работе мелких, средних и больших мышечных групп по 30-40 минут от 3 до 5 раз в неделю.

Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой частотой сердечных сокращений (в % от максимальной частоты сердечных сокращений 220 – возраст).

При мягкой или умеренной АГ в начале занятий нагрузка должна соответствовать 50% это величины, с постепенным, под контролем врача, увеличением до 70%. При хорошей коррекции АД через 6 месяцев возможно увеличение интенсивности даже до 85%.

Как повысить повседневную физическую активность? Для начала отказаться, по возможности, от поездок в общественном транспорте, частично – от лифта. Ходить пешком. Заниматься утренней гигиенической гимнастикой и физическим трудом в быту. Играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис). Приобщить к регулярным занятиям оздоровительной физкультурой (ходьбой, плаванием, велосипедом, лыжами, медленным бегом), начиная с молодого возраста.

Как построить занятия по повышению физической активности?

Разминка в течение 15-20 минут при АГ, 5 минут – при нормальном АД. При этом общеразвивающие упражнения чередуются с дыхательными.
Основная часть занятия (аэробная фаза) – дозированная ходьба в тренирующем режиме на дистанцию 3-4 километра в течение дня со скоростью до 120 шагов в минуту. Темп следует увеличивать постепенно, определив исходный индивидуальный предел ходьбы в обычном темпе до «остановки» (появления усталости). По мере тренированности интенсивность этой части занятия возрастает до 20-30 минут.
Заключительная часть (выход из аэробной нагрузки) – это продолжение движения с постепенным снижением интенсивности, для постепенного уменьшения частоты сердечных сокращений. Ее продолжительность 20-30 минут. Для снижения сосудистого тонуса и лучшего расслабления следует проводить дыхательные упражнения (выдох длиннее вдоха), а также – на растягивание и расслабление мышц.

Надежным показателем тренирующих воздействий являются со временем: урежение пульса в покое, восстановление частоты пульса до исходных значений после занятия за 3 минуты, тенденция к снижению и стабилизации АД, возможность постепенного увеличения нагрузки, улучшение сна, общего самочувствия.

Лицам с тяжелой АГ следует заниматься лечебной физкультурой или ограничиться повседневной активностью в быту.

Гипертония грозит слабоумием

Исследование Национального института старения (Мэриленд, США), установило, что слабоумие у людей после 70 лет напрямую связано с повышенным давлением после 50 лет. «А что вы хотите, – говорят исследователи, – когда кровь в буквальном смысле давит на мозг, нервные клетки нормально работать не смогут!» Есть и приятное известие: снижение кровяного давления до нормы способствует восстановлению памяти и когнитивных способностей сразу на 10%. Так что рекомендация следить за давлением и, если необходимо, регулярно принимать препараты особенно важна для тех, кто зарабатывает на жизнь умственным трудом.

Схожие данные получены и в Брайхемском университете молодости (Юта, США). Здесь рекомендуют следить за давлением всем, кто страдает забывчивостью, раздражительностью и вообще считает, что стал плохо соображать в бытовых вопросах. По их данным, снижение веса до нормы и замена жирных продуктов на овощи улучшают работу мозга на 2,7–4,6%.

Помидоры чистят сосуды

А Кембриджский университет (Англия) порадовал новостью о неожиданной стороне томатов. Оказывается, входящее в их состав вещество ликопен поразительно полезно влияет на эндотелий – внутренние стенки сосудов. О пользе ликопена как антиоксиданта говорилось не раз, вот теперь выяснилось, что он еще и сосуды очищает изнутри, улучшая их проходимость на 53%. Разумеется, это если сосуды были в плохом состоянии, у здоровых он просто поддерживает норму. Удобно, что ликопен в отличие от многих полезных веществ не боится нагрева, так что помидоры можно с чистой совестью тушить и запекать.

Интересно

Ученые, изучающие влияние на организм частоты сердечного ритма, пришли к неожиданному выводу: люди, имеющие более редкий пульс, живут дольше, чем те, у кого пульс более частый (особенно при частоте сердечных сокращений более 100 ударов в минуту).

Однако с возрастом (на фоне выраженного атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний) у обладателей редкого пульса возникает другая проблема: брадикардия может приводить к ухудшению мозгового кровообращения и быть причиной плохого самочувствия и даже обмороков.

Оказывается, лишний белок – мясо, птица, рыба – с возрастом мешает здоровью сердца. Это установили ученые из Медицинской школы Университета Нанкина (Китай). Они обследовали более 200 тысяч человек в течение 14 лет. Оказалось, что у тех, кто превышал ежедневную норму белка, ухудшалось состояние сердечно-сосудистой системы. Так, каждые лишние 20% белка на 26% повышали риск инфаркта. Норма протеина зависит от возраста и пола, в среднем она составляет 0,8–1 г на 1 кг собственного веса в день. Больше нужно только спортсменам, но и им редко советуют свыше 2–2,4 гбелка на 1 кг своего веса в день.

Приморцам о метеочувствительности

Еще в 380 году до н.э. древнегреческие авторы указывали, что климат, атмосферные изменения и сезоны года влияют на человека, причины и течение болезней. Великому ученому врачу Гиппократу принадлежат слова: «Если много людей одновременно заболевает одной и той же болезнью, то причину ее следует искать в том, что является общим для всех людей…»

Многие из нас ощущают изменения в самочувствии во время перемены погоды, повышения или понижения температуры окружающей среды, изменения атмосферного давления. Конечно, современный человек не связывает это «с карой небесной», но, тем не менее, ученые доказали воздействие климата и погоды на течение ряда заболеваний: гипертонической болезни, инфаркта миокарда, бронхолегочных заболеваний, инсультов. Влияние муссонного климата Дальнего Востока на состояние здоровья и заболеваний человека изучалось и продолжает изучаться нашими приморскими учеными.

Известно, что среди здоровых людей магнитометеочувствительность встречается в 28-57% случаев. Среди страдающих артериальной гипертонией этот показатель достигает 70%, а при бронхиальной астме – уже 92%. Метеочувствительность у взрослых отмечается в 55-70%, а у детей с хроническими заболеваниями – в 40-60% наблюдений.

Что же такое метеочувствительность? Формулировка предельна проста: метеочувствительность представляет собой состояние повышенной напряженности или срыва защитных сил и адаптационных систем организма человека в ответ на неблагоприятное воздействие метеофизических факторов.

Повышенная магнитометеочувствительность может возникать после гриппа, ангины, пневмонии или атаки ревматизма. К повышению метеочувствительности могут вести эндокринные расстройства, чаще у людей с повышенной массой тела. Ученые выявили зависимость уровня сахара крови от метеогеофизических колебаний, как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом. Эндокринные сдвиги в период полового созревания, беременности и менопаузы также способствуют повышению метеочувствительности.

Исследования врачей показали, что метеочувствительность зависит и от возраста. Первые повышения уровня метеочувствительности отмечаются у детей грудного возраста, затем частота ее снижается. К 14-20 годам показатели метеочувствительности стабилизируются на уровне взрослых, и составляет около 24%. Затем, в возрасте до 50 лет удельный вес таких людей в популяции увеличивается до 33%. А после 51 года доходит до 50%. Это объясняется тем, что в зрелом и пожилом возрасте с годами накапливаются нарушения функций внутренних органов и центральной нервной системы, а также увеличивается число людей с хроническими заболеваниями.

Метеочувствительность может зависеть от конституциональной предрасположенности. Одни люди реагируют на любые погодные изменения, другие – или только на приход холодного фронта, или усиление ветра, или на осадки. На некоторых влияет приход теплого фронта (жаркой погоды).

Профессиональные вредности, хоть и реже, но все же тоже могут стать причиной повышения метеочувствительности. К ним относятся вибрация, воздействие СВЧ-поля, ионизирующая радиация, гиподинамия и психоэмоциональное напряжение.

В ряде случаев не всегда можно проследить зависимость ухудшения здоровья от смены погоды. Связано это с тем, что погодный фронт может «свернуть» и не распространиться над данной территорией. У человека создается «ощущение ошибки»: самочувствие ухудшилось, а погода осталась прежней.

В зависимости от состояния здоровья, наличия хронических заболеваний, типа нервной системы проявления метеочувствительности могут характеризоваться – ухудшением настроения, головной болью, болями в сердце, повышением или понижением артериального давления, нарушением сердечного ритма, снижением жизненной емкости легких, ухудшением дыхания и др.

Для купирования метеотропных реакций врачи рекомендуют: активный отдых, адекватные физические нагрузки, контрастные температурные воздействия, ношение магнитных или ионических браслетов, магнитных клипсов, стелек, использование витаминных и минеральных комплексов, содержащих аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Используются растительные адаптагены (настойки элеутерококка, женьшеня, левзеи, плоды шиповника и др.). Важно соблюдать режим сна и бодрствования, рационального питания и оптимального потребления жидкости.

Восточные философские системы предлагают практику хатха-йоги, которая помогает усилить жизненные энергии и дать человеку возможность ими управлять. Хороший эффект имеют также упражнения на релаксацию, аутотренинги, массаж биологически активных точек, дыхательные и гимнастические упражнения.

Если говорить в целом, то профилактика метеотропных реакций состоит из комплекса мер, направленных на активизацию защитных сил организма, восстановление нормальных функций аппарата дыхания, кровообращения, пищеварения. Но профилактические меры зависят не только от перемены погоды или атмосферного давления – они диктуются состоянием здоровья, наличием хронических заболеваний, т.е. здесь нужен индивидуальный подход. С этой целью пройдите обследование у специалистов (терапевта, кардиолога, невролога, пульмонолога, эндокринолога, врача ЛФК), и данные ими рекомендации неукоснительно выполняйте. Здоровья Вам!

Источник