Сахарный диабет артериальная гипертония история болезни

Ïàòîãåíåç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åïîëîâîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è êðèòåðèè âûáîðà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðè ñåðäå÷íûõ îñëîæíåíèÿõ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. x

Âîçðàñò 64 ãîäà

Ïðîôåññèÿ ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 2 ãðóïïû, áóõãàëòåð.

Àäðåñ x

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 16.10.2003 â 6.08.

2. Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà èíòåíñèâíûå çàãðóäèííûå áîëè, ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, âîçíèêøèå â ïîêîå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñèëüíîé îäûøêîé, ó÷àùåííûì ñåðäöåáèåíèåì, íå êóïèðóþùèåñÿ íèòðîãëèöåðèíîì.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ ( Anamnesis morbi)

Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ ñ 1995 ãîäà ïîñëå ñèëüíîãî ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, êîãäà ñòàëî ïîâûøàòüñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè 200/120 ìì.ðò.ñò.

Â 1998 ãîäó áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ñ äèàãíîçîì ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü. Â ýòîì æå ãîäó ïîëó÷èëà èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû. Íàçíà÷åííûå ïðåïàðàòû (íàçâàíèÿ êîòîðûõ áîëüíàÿ íå ïîìíèò) ïðèíèìàëà íå ðåãóëÿðíî. Â 1999 ãîäó ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàëè íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ, êîòîðûå áîëüíàÿ íå ìîãëà îñòàíîâèòü ñàìîñòîÿòåëüíî (âûçûâàëà ñêîðóþ ïîìîùü).

Ñ 2000 ãîäà îòìå÷àåò ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, ïîÿâèëàñü îäûøêà ïðè áûñòðîé õîäüáå.

Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðîèçîøëî íî÷üþ íà 16 îêòÿáðÿ: âïåðâûå â æèçíè â ïîêîå ó áîëüíîé ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå çàãðóäèííûå áîëè ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, íà ôîíå âûñîêîãî ÀÄ (230/105 ìì. ðò. ñò.), ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îäûøêîé è ñåðäöåáèåíèåì. Áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíÿëà àòåíîëîë, àðèôîí, ðåäóêòàë è êëîôåëèí.

Àíãèíîçíûå áîëè íå êóïèðîâàëèñü íèòðîãëèöåðèíîì, ñîõðàíÿëèñü â òå÷åíèå ÷àñà, ÷òî è ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ÃÊÁ.

4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî ( Anamnesis vitae)

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Â äåòñòâå ïåðåíåñëà êîðü, âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÇ è àíãèíó.

Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ïîñëåäíèå 20 ëåò ðàáîòàëà ìàòåðèàëüíî îòâåòñòâåííûì ëèöîì â . Ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, êîòîðûå áîëüíàÿ ïåðåíîñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíî.

Áîëüíàÿ çàìóæåì, â ñåìüå 2 äåòåé. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå èçáûòî÷íîå, ÷ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè.

Íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àåò.

Â 2003 ãîäó áûëà ïðîîïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè (ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè)

Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà. Ìàòü ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñòåíîêàðäèåé. Óìåðëà â âîçðàñòå 67 ëåò (ìåçåíòåðèàëüíûé òðîìáîç).

5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ- íîðìîñòåíè÷åñêèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ïðÿìîé (90).

Ðîñò 164 ñì. Âåñ 83 êã. ÈÌÒ=35. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5.

Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè.

ßçûê âëàæíûé, áåç íàëåòà. Âëàæíîñòü è òóðãîð êîæè íîðìàëüíûå. Ñëåäîâ ðàñ÷åñîâ è êîæíûõ âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî. Ýðèòåì, êðîâîèçëèÿíèé, ìåëêèõ ãåìîððàãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé êàê êñàíòîìû è êñàíòåëàçìû íåò. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ è íîãòè íå èçìåíåíû.

Ðóáåö â íàäëîííîé îáëàñòè ïîñëå ýêñòèðïàöèè ìàòêè. Îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íîå ðàçâèòèå æèðîâîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè æèâîòà (àáäîìèíàëüíûé òèï îæèðåíèÿ). Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ãðóäíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå, ñêîâàííîñòè íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî.

Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Äåôîðìàöèè êîñòåé íå îáíàðóæåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëîá íà êàøåëü è êðîâîõàðêàíüå íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó. Îñèïëîñòè ãîëîñà íåò.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà ñèììåòðè÷íû, íàä÷ðåâíûé óãîë ðàâåí 90.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå îáíàðóæåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, ñîïîñòàâëÿÿ õàðàêòåð çâóêîâ, îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.

Ïðè ïðîâåäåíèè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè áûëè îïðåäåëåíû ñëåäóþùèå ãðàíèöû ëåãêèõ.

Ãðàíèöû	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ	âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ	6 ìåæðåáåðüå
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	7 ðåáðî	7 ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	8 ðåáðî	8 ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	9 ðåáðî	9 ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèè	10 ðåáðî	10 ðåáðî
Çàäíÿÿ ñðåäèííàÿ	11 ãðóäíîé ïîçâîíîê.	11 ãðóäíîé ïîçâîíîê

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ðàâíà 7,5 ñì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé.

Íàä ëåãêèìè ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè ïðè ïîâûøåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íåò. Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Îöåíèâàÿ îòíîñèòåëüíóþ ñåðäå÷íóþ òóïîñòü, áûëî îïðåäåëåíî: ïðàâàÿ ãðàíèöà íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû ,4 ìåæðåáåðüå. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñìåùåíà âëåâî íà 2 ñì îòíîñèòåëüíî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóåò òðåòüåìó ìåæðåáåðüþ. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê ïðè ïåðêóññèè íå âûñòóïàåò çà êðàÿ ãðóäèíû.

Читайте также: Отек носа при гипертонии

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, àêöåíò 2-ãî òîíà íà àîðòå. Ðèòì «ïåðåïåëà», «ãàëîïà» îòñóòñòâóþò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: îáëàñòü ñîñóäîâ (ëó÷åâûõ, ñîííûõ, áåäðåííûõ àðòåðèé è àðòåðèé ñòîï) âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïîòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âñåõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ñïðàâà è ñëåâà ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà 75 â ìèí, íàïðÿæåííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ÀÄ 140/80 ìì ðò.ñò.

Èññëåäîâàíèå âåí: ïðè âíåøíåì îñìîòðå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí è ïðèçíàêîâ òðîìáîôëåáèòà íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Æàëîáû íåò. ÈÌÒ =35,îæèðåíèå 2 ñòåïåíè. Ñòóë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé êðîâè è ñëèçè. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà îáðàùàåò âíèìàíèå êàðèåñ, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà, çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò èçáûòî÷íî ðàçâèòîé ïîäêîæíîé êåò÷àòêè. Áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ãðûæ íåò. Îòñóòñòâóåò ðàñøèðåíèå âåí áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòè è çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïå÷åíü

Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóþò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ãëàäêèé, íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè ïðàâîå ïîäðåáåðüå áåçáîëåçíåííî. Ïðè îñìîòðå, íàëè÷èÿ âûáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå îáíàðóæåíî. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-7-6 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ñèìïòîìû (Êóðâóàçüå, Ì¸ðôè, Îðòíåðà)- îòðèöàòåëüíû.

Ñåëåçåíêà

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû, îïðåäåëåííûå ïåðêóòîðíî ðàâíû 8,55 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ è â ìî÷åâîì ïóçûðå îòñóòñòâóþò. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ïðè ïåðêóññèè íå âûÿâëåíû. Ìåíîïàóçà íàñòóïèëà â 50 ëåò.

Áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè â 2003 ãîäó, ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè.

Ýíäîêðèííà ñèñòåìà

Ïàëüïàòîðíî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íå âûÿâëåíî, ïåðåøååê ïàëüïèðóåòñÿ.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà è îðãàíû ÷óâñòâ

Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Áîëüíàÿ êîíòàêòíà, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå. Ïàìÿòü íîðìàëüíàÿ.

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ðÿä èññëåäîâàíèé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Á/õ àíàëèç êðîâè (ãëþêîçà, ÌÂ-ÊÔÊ, ÀÑÒ, ÀËÒ, Õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû)

4. ÝÊÃ

5. Ýõî-Êã

6. Êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

7.11	13.11 íîðìà
Ëåéêîöèòû	13,10>	9,12 4-9
Ýðèòðîöèòû	4,60	4,65 3,9-4,7
Ãåìîãëîáèí	148,0>	142 > 120-140
Ñð. îáúåì ýðèòðîöèòîâ	98	98 0-99,9
Ñð. ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòàõ	32,0	33,0 27-34
Ãåìàòîêðèò	47,0>	42 36-42
Òðîìáîöèòû	198	184 140-440
Ñð. êîíö. ãåìàãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ	31	32 27-34
ÑÎÝ	4	5 2-20

Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

31.10.2003	íîðìà
Öâåò	æåëòûé	æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	ïðîçðà÷íàÿ	ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü	1025	1018-1030
Ðåàêöèÿ	Êèñëàÿ	Êèñëàÿ
Áåëîê	abs	abs
Ãëþêîçà (ìî÷è)	abs	abs
Ýïèòåëèé ïëîñêèé	íåìíîãî	abs
Ëåéêîöèòû	0-1	0-1

Àíàëèç êðîâè á/õ 16.10 18.10 19.10 20.10 31.10

Áåëîê	73.3	66-87
Ãëþêîçà	13.87>	6,23>	3,33-5,5
ÊÔÊ	87	1020>	567>	353>	225> 20-170
ÌÂ-ÊÔÊ	16	177>	42>	23	13
ÀÑÒ	38,0	207,8>	128,5>	89,2	26,7 10-50
ËÄÃ	289	2381>	1893>	1626>	380 226-451,1
ÀËÒ	38,3	89,8>	10-50
Îáù. áèëëèðóáèí	7,9	3,4-18,8
Êðåàòèíèí	85	82	103 40-110
Ìî÷åâèíà	6,2	7,1	9,5> 1,7-8,3
Õîëåñòåðèí	5,69>	5,39 3,4-5,5
Òðèãëèöåðèäû	3,41> 0,68-1,72
ËÏÂÏ	1,71 1,45-3,12
Ê	3,90	4,28	3,50-5,10

ÝÊÃ Ðèòì ñèíóñîâûé, Q âî 2, 3, AVF, ïîâûøåíèå ST âî II, III, AVF, äåïðåññèÿ ST â I, AVL, V2-V6.

ÝÕÎ ÊÃ 23.10.2003

Ôðàêöèÿ âûáðîñà 54% N?60. Àîðòà óïëîòíåíà, íå ðàñøèðåíà. ÀÎ 3,5 ñì N 2-3,7 ñì. Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà ÊÄÐ 5,5 ñì N 4-5,5 ñì. Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà óòîëùåíà 1,2 ñì ÒÌÆÏ N 0,7-1,1 ñì. Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà óòîëùåíà 1,2 ñì ÒÇÑËÆ N 0,7-1,1 ñì.

Çîíû àñèíåðãèè â íèæíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Çàêëþ÷åíèå:

Ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ (4,2 N 2-4 ñì). Íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

10.11.2003. Êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: Ñòåíîçèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ïðàâîé âåíå÷íîé àðòåðèè (ñóæåíèå íà 50%).

7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

ÈÁÑ. Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ çóáöîì Q íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà îò 16.10.03. Àòåðîñêëåðîç âåíå÷íûõ àðòåðèé, àîðòû. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 ñòåïåíè.

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà, âïåðâûå âûÿâëåííûé. Îæèðåíèå 2 ñòåïåíè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ òèïè÷íûõ àíãèíîçíûõ áîëåé: æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà èíòåíñèâíóþ çàãðóäèííóþ áîëü ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó â òå÷åíèå 1 ÷àñà, íå êóïèðóþùàÿñÿ íèòðîãëèöåðèíîì.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

Ïî äàííûì ÝÊÃ âûÿâëåíà ýëåâàöèÿ ST âî II, III, AVF ñ ôîðìèðîâàíèåì çóáöà Q è äèñêîðäàíòíûì v ST V2-V6, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîêàëèçàöèè çîíû íåêðîçà â íèæíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà. Â á/õ àíàëèçå êðîâè ïîâûøåíèå ÌÂ-èçîôåðìåíòà ÊÔÊ äî 177 u/l, ÷òî òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåêðîçå ìèîêàðäà.

Ïî äàííûì Ýõî-Êã îòìå÷åíî íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåêðîçå ìèîêàðäà.

Ïî äàííûì êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè îáíàðóæåí ñòåíîçèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ïðàâîé âåíå÷íîé àðòåðèè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ ìîæíî âûäåëèòü

Ãèïåðòîíè÷åñêèé ñèíäðîì: ñèñòåìíîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî öèôð 195/105 ìì ðò. ñò. è ìàêñèìàëüíûõ öèôð 230/105 ìì ðò. ñò. èìåþùèåñÿ æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Òàêæå èç àíàìíåçà æèçíè èçâåñòíî, ÷òî íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà (ïî ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ).

Ðèñê (4) ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé î÷åíü âûñîêèé, ïðîÿâèëñÿ â ðàçâèòèè èøåìèè ìèîêàðäà.

Íàëè÷èå àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà) â ñî÷åòàíèè ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ôàêòîðàìè ðèñêà (îæèðåíèå ÈÌÒ= 35; ãèïåðëèïèäåìèÿ: õîëåñòåðèí 5,69 mmol/l. Òðèãëèöåðèäû 3,41 mmol/l; ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà).

8. Ëå÷åíèå è åãî îáîñíîâàíèå

Áîëüíîé íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì ñ ïîñòåïåííûì ðàñøèðåíèåì äî ïàëàòíîãî âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ïðè âûïèñêå íåîáõîäèìî îòêàçàòüñÿ îò âûñîêèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

Äèåòà ( óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ æèâîòíîãî æèðà, ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ, ýêñòðàêòèâíûõ âåùåñòâ, íàòðèÿ è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïèùåâûõ âîëîêîí, âèòàìèíîâ Ñ è Â, ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò, êàëèÿ, ìàãíèÿ, éîäà. Ñòîë ¹ 9 Â ðàöèîí âõîäÿò õëåá èç îòðóáåé, îâîùè è ôðóêòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ïåêòèíà, êàëèÿ, ìîðñêèå ïðîäóêòû, ðàñòèòåëüíîå ìàñëî, îáåçæèðåíûå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, äèåòè÷åñêèå ñîðòà ìàðãàðèíà, îðåõè. Ðàöèîí ñîäåðæèò 90 ã áåëêà (1/2 æèâîòíîãî), 80 ã æèðà (1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 350 ã óãëåâîäîâ (30 ã ñàõàðà), 2500 êêàë, 3 ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1-1,5 ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè.

Ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà- ïðîâåäåí òðîìáîëèçèñ Ñòðåïòîêèíàçîé 1500000 ÅÄ â/â êàïåëüíî ñ ó÷åòîì àíãèíîçíûõ áîëåé â òå÷åíèè ÷àñà ñ ^ ST, ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé.

Íèòðàòû ( â/â èíôóçèÿ Ntg)- îêñèä àçîòà, àêòèâèðóÿ ðàñòâîðèìóþ ãóàíèëàòöèêëàçó è ïîâûøàÿ òåì ñàìûì ñîäåðæàíèå â ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòêàõ öèêëè÷åñêîãî ãóàíèçèíà ìîíîôîñôàòà, âûçûâàåò ðàññëàáëåíèå ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû ñîñóäèñòîé ñòåíêè (çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ â êëåòêàõ Ca 2+ ). Íèòðàòû âûçûâàþò ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ñåðäöó.

Àòåíîëîë

Â-àäðåíîáëîêàòîð, äåéñòâóþùèé ïðåèìóùåñòâåííî íà Â1- àäðåíîðåöåïòîðû ñåðäöà. Äîëæåí áûòü íàçíà÷åí, òàê êàê îêàçûâàåò àíòèàíãèíàëüíîå, àíòèàðèòìè÷åñêîå è ãèïîòåíçèâíîå äåéñòâèå. Íàçíà÷àåòñÿ ñ àíòèãèïîòåíçèâíîé öåëüþ. Òàêæå v ïîñòíàãðóçêó, îáëàäàåò îòðèöàòåëüíûì õðîíîòðîïíûì è èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, â ñâÿçè ñ ÷åì óìåíüøàåòñÿ ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â Î2 . Îãðàíè÷åíèå çîíû íåêðîçà.

Ñòàòèíû (ñèìâîð)

Èíãèáèòîð ñèíòåçà õîëåñòåðèíà ñëåäóåò íàçíà÷èòü â ñâÿçè ñ ãèïåðëèïèäåìèåé è ãèïåðõîëèñòåðèíåìèåé ó áîëüíîé. Ìåòàáîëèò ñèìâàñòàòèíà ÿâëÿåòñÿ èíãèáèòîðîì ÃÌÃ-Êîà-ðåäóêòàçû. Ñíèæàåò ñîäåðæàíèå îáùåãî õîëåñòåðèíà â ïëàçìå êðîâè íà 25%, ËÏÍÏ- íà 35% è òðèãëèöåðèäîâ íà 10%, âûçûâàåò ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÏÂÏ íà 12%.

Êàïòîïðèë

Èíãèáèòîð ÀÏÔ. Óìåíüøàåò îáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíà 2, óñòðàíÿåò åãî ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå. Ñíèæàåò ÎÏÑÑ (ïîñòíàãðóçêó), ÀÄ, ñíèæàåò äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè (ïðåäíàãðóçêó). Óìåíüøàåò ãèïåðòðîôèþ ìèîêàðäà è ñòåíîê ñîñóäîâ. Íàçíà÷àåòñÿ òàêæå ñ ãèïîòåíçèâíîé öåëüþ.

Àñïèðèí

Óãíåòåíèå ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ (ÏÃ) èç àðàõèäîíîâîé êèñëîòû ïóòåì èíãèáèðîâàíèÿ ôåðìåíòà ÖÎÃ (öèêëîîêñèãåíàçû) ÏÃ-ñèíòåòàçû. Â ìàëûõ äîçàõ âûçûâàåò òîðìîæåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïðèìåíÿåì â êà÷åñòâå àíòèàãðåãàíòà.

Äèíàìèêà: îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé â ïåðèîä ëå÷åíèÿ. Óøëè çàãðóäèííûå áîëè, ïðåêðàòèëàñü îäûøêà. Óäàëîñü çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

История болезни

Пациент ФИО, 57 лет

Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Выполнил: Вересов Е.Г. 4 курс, 1ПФ

1. Паспортная часть

ФИО, 57 лет

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.

.Анамнез болезни

гипертонический болезнь лечение

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно.

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы — умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

.Данные дополнительных методов исследования

ОАК: Эр -4,6; Hb — 134 г/л; Тр — 390; СОЭ — 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула — N

ОАМ: без патологических изменений

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия

Суточный мониторинг АД: стабильное повышение САД и ДАД, максимальные значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.

КТ головного мозга: признаки энцефалопатии, очаговых изменений нет

. Дифференциальная диагностика

Длительное прогрессирующее течение рецидивирующего характера, данные семейного анамнеза (ГБ у отца), а также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без изменений), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих факторов поражения ЦНС (ЧМТ, генерализованные инфекции), неувеличенная щитовидная железа позволяют на данном этапе диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической болезни. На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), анамнеза болезни (длительное течение с частыми ухудшениями, неоднократные госпитализации по поводу гипертонической болезни, выявленный СД II типа, наличие факторов риска), объективного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, снижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных дополнительных методов исследования (ЭКГ- признаки гипертрофии ЛЖ, КТ-признаки энцефалопатии, стабильное повышение АД при суточном мониторинге) можно поставить клинический диагноз:

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.

5. План лечения

.Нормализация массы тела

.Потребление поваренной соли не более 5 г в сутки

.Диета: увеличить потребление растительной пищи (овощи, фрукты, зерновые), молочные продукты. Снизить потребление жирной пищи и избытка углеводов.

.Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю)

.Целевой уровень АД — 130/85 мм. рт. ст.

.Антигипертнезивная терапия:

·Метопролол 0.0025 по 1 таб. * 2 р/д

·Индапамид 0.0025 по 1 таб. * 1 р/д

·Эналаприл 0.005 по 1 таб. * 2 р/д

.Гиполипидемическая терапия:

·Симвор (Симвастатин) 40 мг по 1 таб. * 1 р/д

.Сахароснижающая терапия:

·Метформин 850 мг по 1 таб. * 1 р/д вечером

·регулярный контроль уровня глюкозы крови

Источник