Руководство по лечению гипертонии
Êîììåíòàðèè Í.À. Ãðàöèàíñêîãî
Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêèõ îáùåñòâ ïî ãèïåðòîíèè è êàðäèîëîãîâ.
Åâðîïåéñêèå îáùåñòâà ïîäòâåðäèëè âåðíîñòü ñïîíñîðàì, íå âûäåëèâ äèóðåòèêè â êà÷åñòâå ñðåäñòâà «ïåðâîãî âûáîðà» è îáÿçàòåëüíîãî êîìïîíåíòà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, íå ðåøèëèñü íàçâàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 120-139 ãèïåðòîíèåé (õîòÿ áû ñ ïðèñòàâêîé ïðå-) è ïðèçíàòü äàâëåíèå 160-180 òÿæåëîé ãèïåðòîíèåé.
Ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ñåäüìûì äîêëàäîì Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà (JNC — ÎÍÊ) ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) ïîÿâèëèñü íîâûå Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè [1, 2, 3]. Ýòî — â îòëè÷èå îò äîñòóïíûõ ïîêà âåðñèé ÎÍÊ-VII (ïîëíàÿ âåðñèÿ äîêëàäà åùå íå îïóáëèêîâàíà) áîëåå îáúåìíûé è ïîäðîáíûé äîêóìåíò, ïîëíîñòüþ îõâàòûâàþùèé ïðîáëåìó. Îñíîâíûå åãî ïîëîæåíèÿ, ìíîãèå èç êîòîðûõ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò ïîëîæåíèé ÎÍÊ-VII, ïðåäñòàâëåíû â íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè.
Îñíîâíûìè îòëè÷èòåëüíûìè ÷åðòàìè Åâðîïåéñêîãî äîêóìåíòà ÿâëÿþòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÀÄ ñ ñîõðàíåííûìè ïîíÿòèåì «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ è òðåõñòåïåííîé ãðàäàöèåé òÿæåñòè ãèïåðòîíèè, îöåíêà îáùåãî ðèñêà êàê îñíîâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðîãîâ è àêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðèçíàíèå ïåðâè÷íîñòè ñíèæåíèÿ ÀÄ, à íå ïðåïàðàòà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãàåòñÿ, óïîð íà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèãèïåðòåíçèâíóþ òåðàïèþ.
Îïðåäåëåíèÿ è êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì ðò ñò)
| Êàòåãîðèÿ | Ñèñòîëè÷åñêîå | Äèàñòîëè÷åñêîå | |
| Îïòèìàëüíîå | |||
| Íîðìàëüíîå | 120-129 | 80-84 | |
| Âûñîêîå íîðìàëüíîå | 130-139 | 85-89 | |
| Ãèïåðòîíèÿ | Ñòåïåíü 1 (ìÿãêàÿ) | 140-159 | 90-99 | Ñòåïåíü 2 (óìåðåííàÿ) | 160-179 | 100-109 | Ñòåïåíü 3 (òÿæåëàÿ) | ≥ 180 | ≥ 110 | Èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ | ≥ 140 |
 îòëè÷èå îò ÎÍÊ (JNC) -VII â Åâðîïåéñêîì ðóêîâîäñòâå íåò ïðèìàòà ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Îòìå÷åíî, ÷òî äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåëåé ëå÷åíèÿ è ïîðîãîâ, ñ êîòîðûõ åãî íàäî íà÷èíàòü, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòü âåëè÷èíû êàê ñèñòîëè÷åñêîãî, òàê è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Íåñìîòðÿ íà ïðèçíàíèå îáîñíîâàííîñòè òî÷êè çðåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî «óïîòðåáëåíèå îáîèõ çíà÷åíèé — ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé óðîâíåé ÀÄ è îáùåãî ðèñêà îñòàåòñÿ ïðîñòûì è ïðàãìàòè÷íûì ïîäõîäîì».
ÀÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè âàðèàöèÿìè êàê íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî ñóòîê òàê è â ðàçëè÷íûå äíè. Ïîýòîìó äèàãíîç ãèïåðòîíèè äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîêðàòíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ, âûïîëíåííîãî â ðàçíûå äíè. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè ÀÄ èçìåðåíèÿ äîëæíû ïîâòîðÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, òàê êàê î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ðåãðåññèÿ ê íîðìàëüíûì âåëè÷èíàì (îá ýòîì ñëåäóåò âñïîìèíàòü ïðè ÷òåíèè ñòàòåé ñ äàííûìè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ).
Ðåàëüíûé ïîðîã äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íå÷òî ïîäâèæíîå, ãèáêîå ýòîò ïîðîã ìîæåò áûòü âûøå èëè íèæå â çàâèñèìîñòè îò îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïîýòîìó öèôðû â äèàïàçîíå «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ ó îäíèõ ëþäåé ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ãèïåðòîíèÿ, ó äðóãèõ íåò.
Îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê.
Òàê êàê ó îäíîãî ÷åëîâåêà êàê ïðàâèëî èìååòñÿ íåñêîëüêî ôàêòîðîâ ðèñêà, ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîäðàçóìåâàåò îïðåäåëåíèå ïîðîãîâ äëÿ íà÷àëà âìåøàòåëüñòâà (ïî êðàéíåé ìåðå äëÿ óðîâíåé ÀÄ è õîëåñòåðèíà) â çàâèñèìîñòè îò ðàñ÷åòíîãî îáùåãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êîðîíàðíûõ èëè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ (êîðîíàðíûå ïëþñ èíñóëüò) ñîáûòèé íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 5-10 ëåò. Ìåòîäèêà îöåíêè îáùåãî ðèñêà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 2. ×òî ïîäðàçóìåâàþò òåðìèíû «ôàêòîðû ðèñêà», «ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíèé» è «ñîïóòñòâóþùèå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ», ðàçúÿñíåíî â òàáëèöå 3.
Áîëüøèíñòâî ñèñòåì îöåíêè îáùåãî ðèñêà îñíîâàíû íà äàííûõ Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Åâðîïåéñêîå ðóêîâîäñòâî 2003 ãîäà êðîìå òîãî îïèðàåòñÿ è íà ïðîåêò SCORE, ïðèâåäøèé ê ñîçäàíèþ òàáëèö äëÿ ðàñ÷åòà 10-ëåòíåãî ðèñêà ñìåðòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿì íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ Åâðîïû. Òåðìèíû «íèçêèé», «óìåðåííûé», «âûñîêèé» è «î÷åíü âûñîêèé» äîïîëíèòåëüíûé ðèñê â òàáëèöå 2 ñîîòâåòñòâóþò àáñîëþòíîìó ðèñêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 30% ïî êðèòåðèÿì Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ, èëè ïðèìåðíîìó àáñîëþòíîìó ðèñêó ñìåðòè îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 8 %, ðàññ÷èòàííîìó ïî òàáëèöàì SCORE.
Óêàçàíèÿ íà ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè ïðè âûñîêîì íîðìàëüíîì ÀÄ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè èíñóëüò, èìåþùèìè êîðîíàðíóþ áîëåçíü ñåðäöà èëè äèàáåò. Ïîýòîìó â ýòîì äèàïàçîíå ÀÄ ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâ ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî òîëüêî ïðè âûñîêîì îáùåì ðèñêå. Ïðè óìåðåííîì è íèçêîì ðèñêå öåëåñîîáðàçíà êîððåêöèÿ îáðàçà æèçíè è óñòðàíåíèå äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà.
Öåëü ëå÷åíèÿ.
Ïåðâè÷íîé öåëüþ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ñ ãèïåðòîíèåé ïðèçíàíî «ìàêñèìàëüíîå óìåíüøåíèå íà äëèòåëüíîå âðåìÿ îáùåãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ è è ñìåðòè îò íåãî». Ýòî ïîäðàçóìåâàåò, íàðÿäó ñ âîçäåéñòâèåì íåïîñðåäñòâåííî íà ÀÄ, âëèÿíèå íà âñå âûÿâëåííûå îáðàòèìûå ôàêòîðû ðèñêà (âêëþ÷àÿ êóðåíèå, äèñëèïèäåìèþ, äèàáåò) è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (çàáîëåâàíèé).
×òî êàñàåòñÿ ÀÄ, òî ðåêîìåíäóåòñÿ åãî ñíèæåíèå íèæå 140/90 ìì ðò. ñò. èëè äî åùå áîëåå íèçêîãî óðîâíÿ, åñëè ýòî óäîâëåòâîðèòåëüíî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûì. Ó áîëüíûõ äèàáåòîì ÀÄ ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê ÀÄ íèæå 130/80 ìì ðò. ñò. Ïðèçíàåòñÿ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ó ñòàðûõ ëþäåé, òðóäíî äîáèòüñÿ óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íå ïðåâûøàþùåãî 140 ìì ðò. ñò. è äîïóñêàåòñÿ âûáîð âðà÷îì èíäèâèäóàëüíûõ öåëåé ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ.
Àíòèãèïåðòåíçèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ êàê ëþäåé ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ, òàê è áîëüíûõ. ó êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, äîëæíû áûòü ïðèìåíåíû ìåðû, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå îáðàçà æèçíè. Îíî ìîæåò ïðèâåñòè êàê ê ñíèæåíèþ ÀÄ, òàê è êîððåêöèè äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ê èçìåíåíèÿì îáðàçà æèçíè, êîòîðûå âëèÿþò íà ÀÄ è îáùèé ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûé ðèñê îòíåñåíû (1) ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, (2) óìåíüøåíèå âåñà, (3) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (åñëè îíî èçáûòî÷íî (÷ðåçìåðíî); (4) ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ (ðàñøèðåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè); (5) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè; (6) óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ôðóêòîâ è îâîùåé è óìåíüøåíèå íàñûùåííîãî è îáùåãî æèðà. Îäíàêî, ñäåëàíà ñïåöèàëüíàÿ îãîâîðêà, ÷òî ìåðû ïî íîðìàëèçàöèè îáðàçà æèçíè íå äîëæíû ïðèâîäèòü ê îòñðî÷êå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííî ó ëþäåé ñ âûñîêèì óðîâíåì îáùåãî ðèñêà.
Ïðèíöèïû àíòèãèïåðåíçèâíîé òåðàïèè
Ðåøåíèå î íà÷àëå àíòèãèïåðòåíçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæíî îïðåäåëÿòüñÿ îöåíêîé îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà (ñì.òàáë.2) è óðîâíÿìè ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñì.òàáë.1) â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé íà ðèñ. 1.
Ðèñóíîê 1.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, åñëè íå âî âñåõ, òåðàïèÿ (äîçû ëåêàðñòâ) äîëæíà(û) íàðàùèâàòüñÿ ïîñòåïåííî è öåëåâûå öèôðû ÀÄ äîëæíû äîñòèãàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòèõ öèôð ÀÄ ó çíà÷èòåëüíîé äîëè áîëüíûõ òðåáóåòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëåå ÷åì îäíèì ñðåäñòâîì. Åñòåñòâåííî, ïîòðåáíîñòü â íåñêîëüêèõ ëåêàðñòâàõ çàâèñèò îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è ïðè ãèïåðòîíèè I ñòàäèè ÷àùå îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ìîíîòåðàïèÿ. Îñîáåííî ÷àñòî êîìáèíèðîâàííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå ëå÷åíèå òðåáóåòñÿ ó áîëüíûõ äèàáåòîì, îò÷àñòè èç-çà áîëåå íèçêîãî öåëåâîãî ÀÄ.
 çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îñëîæíåíèé ëå÷åíèå ìîæåò áûòü íà÷àòî ñ íèçêîé äîçû îäíîãî ëåêàðñòâà èëè ñ êîìáèíàöèè íèçêèõ äîç äâóõ ëåêàðñòâ (ðèñ. 2). Èç ðèñ. 1 è 2 ÿñíî, ÷òî íå ñ÷èòàåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì ïåðåõîäèòü ñ ìîíîòåðàïèè îäíèì ïðåïàðàòîì (åñëè îíà íå ïðèâîäèò ê äîñòèæåíèþ öåëåâîãî ÀÄ) íà ìîíîòåðàïèþ äðóãèì.
Ðèñóíîê 2.
Âîçìîæíûå êîìáèíàöèè ïðåäñòàâèòåëåé ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 3, íà êîòîðîì æèðíûìè ëèíèÿìè âûäåëåíû «íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûå» ñî÷åòàíèÿ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíî, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíû è äðóãèå êîìáèíàöèè, â ÷àñòíîñòè è ñ âêëþ÷åíèåì öåíòðàëüíûõ àãåíòîâ, òàêè êàê àãîíèñòû ?2-àäðåíîðåöåïòîðîâ è ìîäóëÿòîðû I2-èìèäîçàëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Êñòàòè, ýòî åäèíñòâåííîå óïîìèíàíèå ïîñëåäíèõ âî âñåõ òåêñòå äîêóìåíòà.
Ðèñóíîê 3.
Âûáîð àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ.
Îäíèì èç îñíîâíûõ ïîñòóëàòîâ Ðåêîìåíäàöèé ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî «áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè îáóñëîâëåíî äîñòèãàåìûì ñíèæåíèåì ÀÄ, íåçàâèñèìî îò èñïîëüçóåìîãî ñðåäñòâà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãíóòî», ò.å. îíî íå ñâÿçàíî ñ êàêèìè-òî îñîáåííîñòÿìè ïðèìåíÿåìîãî ëåêàðñòâà. Ñîîòâåòñòâåííî, óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî «îñíîâíûå êëàññû àíòèãèïåðòåíçèâíûõ àãåíòîâ -äèóðåòèêè, áåòà-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ, àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II — îäèíàêîâî ïîäõîäÿò êàê äëÿ íà÷àëüíîé è äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè».
Òåì íå ìåíåå ïðèçíàåòñÿ, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îòäåëüíûõ êëàññîâ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü áîëüøåé â íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóïïàõ áîëüíûõ, ò.å. ñóùåñòâóþò ñèòóàöèè, â êîòîðûõ ïðåäïî÷òèòåëüíû (ò.å. ïîêàçàíû) êàêèå-òî îïðåäåëåííûå ñðåäñòâà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îñíîâíûì êëàññàì àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ñóììèðîâàíû â òàáëèöå 4. Ëþáîïûòíî, ÷òî õîòÿ Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè â ïðèíöèïå îòâåðãàþò íàëè÷èå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè, ëåêàðñòâà â òàáëèöå 4 ðàíæèðîâàíû íå ïî àëôàâèòó è íà ïåðâîå ìåñòî â íåé ïîñòàâëåíû òèàçèäíûå äèóðåòèêè.
Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî íà âûáîð ëåêàðñòâà, êðîìå ïðîôèëÿ ðèñêà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî, ïî÷å÷íîãî çàáîëåâàíèÿ, äèàáåòà; îêàçûâàþò âëèÿíèå è äðóãèå ôàêòîðû, âêëþ÷àþùèå ïðåäøåñòâóþùèé îïûò áîëüíîãî (ò.å. ðåçóëüòàòû ïðåäøåñòâóþùåãî ïðèìåíåíèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ); ñòîèìîñòü ëåêàðñòâà; à òàêæå ïðåäïî÷òåíèÿ áîëüíîãî.
Îñîáî ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè ïðèìåíåíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, òàê êàê èç-çà íèõ áîëüíûå ÷àñòî èëè óìåíüøàþò äîçó ëåêàðñòâà èëè âîîáùå ïðåêðàùàþò åãî ïðèåì, íå èíôîðìèðóÿ ñâîåâðåìåííî âðà÷à.
Âîçäåéñòâèÿ íà ñîïóòñòâóþùèå ôàêòîðû ðèñêà
Ëèïèä-ñíèæàþùèå ñðåäñòâà
Âñå áîëüíûå â âîçðàñòå äî 80 ëåò ñ àêòèâíîé (?) êîðîíàðíîé áîëåçíüþ ñåðäöà, çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïåðåíåñøèå èíñóëüò èëè äëèòåëüíî (?) ñòðàäàþùèå äèàáåòîì òèïà 2 äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè îáùèé õîëåñòåðèí ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë) ñ öåëüþ ñíèçèòü åãî óðîâåíü ïðèìåðíî íà 30%.
Áîëüíûå áåç ÿâíîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ èëè ñ íåäàâíî âîçíèêøèì äèàáåòîì ñ ðàñ÷åòíûì 10-ëåòíèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ðèñêîì > 20% (âûñîêèé ðèñê ïî ñì.òàáë.2) òàêæå äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë). Ýòîò ïîðîã ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ñîäåðæàùèéñÿ â äåéñòâóþùèõ Åâðîïåéñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïî ïðîôèëàêòèêå êîðîíàðíîé áîëåçíè ñåðäöà 1998 ãîäà (5 ììîëü/ë èëè 193 ìã/äë).
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ â ÷àñòíîñòè àñïèðèí â íèçêîé äîçå (×òî òàêîå «íèçêàÿ äîçà àñïèðèíà», íå óòî÷íåíî) äîëæåí íàçíà÷àòüñÿ áîëüíûì, óæå ïåðåíåñøèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå ñîáûòèå, òàê êàê îí óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà (ïðè îòñóòñòâèè ó áîëüíîãî ÷ðåçìåðíîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé).
Ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé àñïèðèí â íèçêîé äîçå óìåíüøàåò ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà (è, ñîîòâåòñòâåííî, åãî ïðèìåíåíèå öåëåñîîáðàçíî), åñëè 10-ëåòíèé îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê ðàâåí èëè ïðåâûøàåò 20%.
Ïðèìåíåíèþ àñïèðèíà ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé äîëæåí ïðåäøåñòâîâàòü «õîðîøèé» êîíòðîëü ÀÄ (÷òî îçíà÷àåò òåðìèí «õîðîøèé» íå óòî÷íåíî). Óïîìÿíóòî òîëüêî, ÷òî â èññëåäîâàíèè HOT, ãäå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àñïèðèíà, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ áûëî ≤ 90 ìì ðò ñò.)
Íåêîòîðûå äðóãèå ïîëîæåíèÿ
Êàê óæå áûëî ñêàçàíî, Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè îõâàòûâàþò ìíîãèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè, îöåíêè ðèñêà ê ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ è èõ ëå÷åíèÿ. Ïîäðîáíî ðàçîáðàíà ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ ÀÄ, îïðåäåëåíî îòíîøåíèå ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó èçìåðåíèþ ÀÄ áîëüíûìè, ê ñóòî÷íîìó ìîíèòîðèðîâàíèþ ÀÄ. Îïèñàíû ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ, ïðè÷åì ïîä÷åðêíóòà îñîáàÿ âàæíîñòü ïðàâèëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíåå îñîáåííî âàæíî, òàê êàê ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ïðàâèëüíîé îöåíêè îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Èç òîãî, ÷òî íàïèñàíî î ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ â ýòîé êðàòêîé èíôîðìàöèè ìîæíî óïîìÿíóòü îòíîøåíèå ê ïðàêòè÷åñêîìó çíà÷åíèþ íåêîòîðûõ ìåòîäîâ ãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà. «Ïîèñê ìóòàöèé ãåíîâ-êàíäèäàòîâ ó èíäèâèäóàëüíûõ áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé ó ëþäåé ñ ãèïåðòîíèåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèíîñèò ïîëüçû (íåöåëåñîîáðàçíî)».
Áåçóñëîâíî öåëåñîîáðàçíà ïóáëèêàöèÿ ïîëíîãî ïåðåâîäà òåêñòà Ðåêîìåíäàöèé (â åùå áîëüøåé ñòåïåíè ýòî ñïðàâåäëèâî â îòíîøåíèè Äîêëàäà ÎÍÊ-VII, îñîáåííî åãî ïîëíîãî òåêñòà).
Ëèòåðàòóðà.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
- Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 10111053.
- Ñåäüìîé äîêëàä Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ âûñîêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) JNC (ÎÍÊ)-7. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ. Êàðäèîëîãèÿ 2003; ¹8.
Источник
В журнале Hypertension 13 ноября 2017 г. опубликовано руководство по профилактике, выявлению, обследованию и лечению высокого АД у взрослых. Руководство разработано Американской коллегией кардиологии, Американской ассоциацией сердца и 9ю другими организациями.
Рекомендации:
1) АД должно классифицироваться как:
— Нормальное ( систолическое < 120 мм рт ст и диастолическое < 80 мм рт ст)
— Повышенное ( систолическое 120 — 129 мм рт ст и диастолическое < 80 мм рт ст)
— Гипертония: стадия 1 (систолическое 130 — 139 мм рт ст или диастолическое 80 — 89 мм рт ст) и стадия 2 ( систолическое ≥ 140 мм рт ст или диастолическое ≥ 90 мм рт ст).
2) Для подтверждения диагноза гипертонии рекомендуется измерение АД вне поликлиники (амбулаторный мониторинг АД или мониторинг АД в домашних условиях).
3) Рекомендации по замаскированной гипертонии и гипертонии «белого халата»:
— У взрослых с нелеченным систолическим АД > 130 мм рт ст, но < 160 мм рт ст, либо диастолическим АД > 80 мм рт ст, но < 100 мм рт ст, будет резонным проводить скрининг на наличие гипертонии «белого халата» путем проведения в дневное время амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях до установления диагноза гипертонии.
— У взрослых с гипертонией «белого халата» будет резонным проводить периодический амбулаторный мониторинг АД или мониторинг АД в домашних условиях для обнаружения перехода в устойчивую гипертонию.
— У взрослых с вне-целевыми цифрами АД при измерении в поликлинике, которым назначается лечение, и если мониторинг АД в домашних условиях предполагает значительный эффект гипертонии «белого халата», может быть полезным подтверждение путем проведения амбулаторного мониторинга АД.
— У взрослых без лечения, у которых в поликлинике систолическое АД постоянно между 120 и 129 мм рт ст или диастолическое АД между 75 и 79 мм рт ст, будет резонным проведение скрининга на замаскированную гипертонию путем проведения амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях.
— У взрослых с мульти-лекарственной терапией по поводу гипертонии и с АД в поликлинике в пределах 10 мм рт ст выше целевых значений, будет резонным проведение скрининга на эффект гипертонии «белого халата» путем проведения амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях.
— При наличии поражения органов мишеней или при повышенном общем риске сердечно-сосудистых болезней у взрослых, получающих лечение от гипертонии и с целевыми цифрами АД в поликлинике, будет резонным проведение мониторинга АД в домашних условиях для скрининга на замаскированную неконтролируемую гипертонию.
— У взрослых, получающих лечение от гипертонии, и у которых имеются повышенные цифры АД при мониторинге АД в домашних условиях, что говорит об замаскированной неконтролируемой гипертонии, будет резонным подтверждение диагноза путем проведения амбулаторного мониторинга АД прежде чем интенсифицировать противо-гипертоническое лекарственное лечение.
4) В таблице 13 описаны специфические формы вторичной гипертонии и при наличии клинических показаний и при физикальном осмотре данных, указанных в таблице 13, рекомендуется скрининг на специфические формы вторичной гипертонии, либо у взрослых с резистентной гипертонией.
5) Если у пациента с устойчивой гипертонией скрининг положителен на какую либо форму вторичной гипертонии, то будет резонным направить данного пациента к эксперту по данной форме гипертонии для диагностического подтверждения и лечения.
6) У взрослых с гипертонией, рекомендуется скрининг на первичный альдестеронизм при наличии любого из следующих сочетанных состояний: резистентная гипертония, гипокалиемия (спонтанная или значительная, индуцированная диуретиком), случайно обнаруженная адреналовая опухоль, семейный анамнез ранней гипертонии или инсульт в молодом возрасте ( < 40 лет).
7) Использование альдостерона плазмы: соотношение активности ренина рекомендуется при проведении скрининга на первичный альдестеронизм.
8) У взрослых с гипертонией и с положительным результатом скрининга на первичный альдестеронизм, рекомендуется направить к специалисту по гипертонии или к эндокринологу для дальнейшего обследования и лечения.
9) Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечных артерий рекомендуется лекарственная терапия. Если лекарственная терапия не эффективна (рефрактерная гипертония, ухудшение функции почек, и/или трудно-лечимая сердечная недостаточность) и у пациентов с неатеросклеротическим стенозом, включая фибромускулярную дисплазию, будет резонным направить пациента на реваскуляризацию (чрезкожную ангиопластику почечных артерий и/или стентирование).
10) У взрослых с гипертонией и обструктивным апноэ сна, точно не установлена эффективность СИПАП-терапии для снижения АД.
11) Пациентам с повышенным весом или ожирением и с повышенным АД или гипертонией рекомендуется снижение веса для снижения АД. Пациентам с повышенным АД или гипертонией рекомендуется диета, направленная на оздоровление сердца, такая как DASH, которая способствует достижения желаемого веса. Рекомендуется ограничение соли. Рекомендуется добавки калия, предпочтительнее в виде модификации диеты, если только нет противопоказаний при наличии хронических болезней почек, либо применяются лекарства, которые снижают выведение калия. Рекомендуется структурированная программа физических упражнений с повышением физической нагрузки. Рекомендуется употребление не более 2х (для мужчин) или 1го (для женщин) стандартного алкогольного напитка в день.
12) Применение препаратов, снижающих АД, рекомендуется для вторичной профилактики возвратных сердечно-сосудистых событий у пациентов с клинической сердечно-сосудистой болезнью и средним систолическим АД 130 мм рт ст и выше или средним диастолическим АД 80 мм рт ст и выше, а также для первичной профилактики у взрослых с оцененным 10 летним риском атеросклеротической сердечнососудистой болезни (АССБ) в 10 % и более и со средним систолическим АД 130 мм рт ст и выше или средним диастолическим АД 80 мм рт ст и выше.
13) Применение препаратов, снижающих АД, рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней у взрослых без наличия в анамнезе сердечно-сосудистых болезней и с оцененным 10 летним риском АССБ < 10 % и с систолическим АД 140 мм рт ст и выше или диастолическим АД 90 мм рт ст и выше.
14) Взрослые с повышенным АД или со стадией 1 гипертонии, у которых имеется оцененный 10 летний риск АССБ < 10 %, должны вестись путем нефармакологического лечения и должны пройти повторный контроль АД через 3 — 6 месяцев.
15) Взрослые со стадией 1 гипертонии, у которых имеется оцененный 10 летний риск АССБ 10 % и выше должны изначально комбинацией нефармакологического лечения и антигипертензивных препаратов и должны пройти повторный контроль АД через 1 месяц.
16) Взрослые со стадией 2 гипертонии должны быть обследованы своим лечащим врачом в течение 1го месяца после установления диагноза, им должна назначаться комбинация нефармакологического лечения и антигипертензивных препаратов (с 2мя препаратами из разных классов), а затем провести контрольную оценку АД через 1 месяц.
17) Взрослым с очень высоким средним АД (например, систолическое АД ≥ 180 мм рт ст или диастолическое АД ≥ 110 мм рт ст) необходимо провести обследование со срочным назначением антигипертензивных препаратов.
18) Взрослым с нормальным АД, будет резонным ежегодная проверка АД.
19) Одновременное назначение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и/или ингибиторов ренина является потенциально вредным и не рекомендуется для лечения взрослых с гипертонией.
20) У взрослых с подтвержденной гипертонией и с наличием сердечно-сосудистой болезни или с 10 летним риском АССБ 10 % и выше, рекомендуется целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.
21) У взрослых с подтвержденной гипертонией и без дополнительных маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых болезней, будет резонным целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.
22) Для инициации антигипертензивной лекарственной терапии, препараты первой линии включают тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.
23) У взрослых со стадией 2 гипертонии и со средним АД выше на более чем 20/10 мм рт ст выше целевых значений, рекомендуется назначение 2х препаратов первой линии из разных классов, либо как отдельных препаратов, либо как комбинации в фиксированной дозе.
24) Назначение 1го препарата будет резонным у взрослых со стадией 1 гипертонии и целевым АД < 130/80 мм рт ст с титрованием дозы и с последовательным добавлением других препаратов для достижения целевого АД.
25) После инициации нового препарата или после изменения лекарственного режима, необходимы контрольные осмотры с интервалом в 1 месяц для оценки приверженности к лечению и реакции на лечение до достижения контроля АД.
26) Контроль и мониторинг после инициации лекарственной терапии по поводу гипертонии должны включать систематическую стратегию, включая применение мониторинга АД в домашних условиях, контроль специализированной группы и телемедицину.
27) У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ( СИБС) и с гипертонией, рекомендуется целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.
28) Пациенты с СИБС и гипертонией (АД ≥ 130/80 мм рт ст) должны получать лекарственную терапию (направляемую руководством лечение бета-блокаторами, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина) по особым показаниям (например, инфаркт миокарда в анамнезе, стабильная стенокардия) как лечение первой линии, с добавлением других препаратов (например дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов) по необходимости для контроля гипертонии.
29) У пациентов с СИБС со стенокардией и персистирующей неконтролируемой гипертонией, рекомендуется добавление дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов к бета-блокаторам.
30) У взрослых, перенесших инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, будет резонным продолжать бета-блокаторы более 3х лет как длительную терапию гипертонии.
31) Бета-блокаторы и/или блокаторы кальциевых каналов могут быть рассмотрены для контроля гипертонии у пациентов с коронарной болезнью сердца (без сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса), у которых был инфаркт миокарда более 3х лет назад и у которых имеется стенокардия.
32) У пациентов с повышенным риском сердечной недостаточности, оптимальное целевое АД должно быть менее 130/80 мм рт ст.
33) Пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса необходимо назначение лечения согласно руководства с титрованием для достижения АД менее 130/80 мм рт ст.
34) Не рекомендуется назначение не-дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентом с гипертонией и с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
35) Пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, которые обращаются с симптомами перегрузки объемом, для контроля гипертонии необходимо назначение диуретиков.
36) Пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и персистирующей гипертонией после лечения перегрузки объемом, должны назначаться ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, и бета-блокаторы оттитрованы для достижения систолического АД менее 130 мм рт ст.
37) Взрослые с гипертонией и с хронической болезнью почек (ХБП) должны получать лечение с целевым АД менее 130/80 мм рт ст.
38) У взрослых с гипертонией и с ХБП (стадия 3 или выше, или стадия 1 или 2 с альбуминурией [ ≥ 300 мг/д или ≥ 300 мг/г соотношения альбумин-креатинин или эквивалент в первой утренней порции мочи] ) , будет резонным лечение с применением ингибитора АПФ для замедления прогрессирования болезни почек.
39) У взрослых с гипертонией и с ХБП (стадия 3 или выше, или стадия 1 или 2 с альбуминурией [ ≥ 300 мг/д или ≥ 300 мг/г соотношения альбумин-креатинин или эквивалент в первой утренней порции мочи] ) , будет резонным лечение с применением блокатора рецепторов ангиотензина, если имеется непереносимость ингибитора АПФ.
Далее смотрите вложенный документ.
Источник
