Руководство по артериальной гипертонии 2005

А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)

1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.

2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.

3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.):

— рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;

— пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин;

— пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;

— необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;

— употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г  сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки;

— употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;

— не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
 

Б. Медикаментозная терапия

1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.

3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24-часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.

4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов.
 

Основные гипотензивные средства

Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.

Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости — с бета-адреноблокаторов.

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:

— спортсмены и физически активные пациенты;

— заболевания периферических сосудов;

— нарушенная толерантность к глюкозе.
 

Рациональные комбинации

− БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).

− БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).

− БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

− БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Длительно действующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии. Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
 

Показания к назначению антагонистов кальция:

— АГ в сочетании со стенокардией напряжения;

— систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины);

— АГ у пациентов пожилого возраста;

— АГ + периферическая васкулопатия;

— АГ + каротидный атеросклероз;

— АГ + беременность;

— АГ + СД;

— АГ + высокий коронарный риск.

1. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда — амлодипин, внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.

2. Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов — верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

— АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем);

— сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем).
 

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
 

Ингибиторы АПФ

— АГ в сочетании с сердечной недостаточностью;

— АГ + сократительная дисфункция левого желудочка (ЛЖ);

— перенесенный инфаркт миокарда (ИМ);

— сахарный диабет (СД);

— АГ + диабетическая нефропатия;

— АГ + недиабетическая нефропатия;

— вторичная профилактика инсультов;

— АГ + высокий коронарный риск.

2. Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.

3. Периндоприл при монотерапии начальная доза — 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 4-8 мг, высшая суточная доза — 8 мг.

− беременность;

− гиперкалиемия;

− двусторонний стеноз почечных артерий.

— диабетическая нефропатия;

— АГ + сахарный диабет (СД);

— АГ + сердечная недостаточность (СН);

— АГ + недиабетическая нефропатия;

— гипертрофия левого желудочка (ЛЖ).
 

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:

— беременность;

— гиперкалиемия;

— двусторонний стеноз почечных артерий.
 

Агонисты имидозолиновых рецепторов

— АГ+ метаболический синдром;

— АГ + сахарный диабет (СД).

(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы — моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.)

— АВ-блокады II-III степени;

— АГ + тяжелая сердечная недостаточность (СН).

Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения ≥3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения инфаркта миокарда, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение, АГ, наличие ранней ишемической болезни сердца в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).

Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД.

Комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция.
Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ, заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
 

Перечень основных медикаментов:

1. *Гидрохлортиазид табл., 12,5-25 мг

2. **Индапамид табл., 2,5 мг

3. *Метопролол табл., 50-200мгсутки

4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг

6. *Периндоприл 2-8 мг

7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки

8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг

9. *Верапамил табл., 240-480 мг

10. *Доксазозин табл., 1-16 мг

11. Моксонидин табл, 02-0,4 мгсутки

1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мгсутки

2. Аторвастатин табл., 10-80 мг

3. Симвастатин табл., 5-80 мг

4. *Ловастатин табл., 10-40 мг

− стабилизация АД;

− улучшение самочувствия;

− улучшение клинических показателей;

− снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;