Рекомендации по лечению артериальной гипертонии esh esc 2013

Рекомендации Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению артериальной гипертензии 2013 года

Оглавление

1 Введение

1.1 Принципы

1.2 Новые аспекты

2 Эпидемиологические аспекты

2.1 Связь артериального давления с поражением сердечно-сосудистой системы и почек

2.2 Определение и классификация гипертонии

2.3 Распространенность гипертонии

2.4 Гипертония и общий сердечно-сосудистый риск

2.4.1 Оценка общего сердечно-сосудистого риска

2.4.2 Ограничения

2.4.3 Краткий обзор рекомендаций по оценке общего сердечно-сосудистого риска

3 Диагностическое обследование

3.1 Измерение артериального давления

3.1.1 Артериальное давление, измеренное в кабинете врача или клинике

3.1.2 Артериальное давление, измеренное вне офиса

3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или «гипертония белого халата»)

и маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония)

3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления

3.1.5 Артериальное давление во время физической нагрузки и лабораторного стресса

3.1.6 Центральное артериальное давление

3.2 Медицинский анамнез

3.3 Физикальное обследование

3.4 Краткий обзор рекомендаций по измерению артериального давления, сбору анамнеза и физикальному обследованию

3.5 Лабораторное и инструментальное обследование

3.6 Генетические исследования

3.7 Выявление бессимптомного поражения органов-мишеней

3.7.1 Сердце

3.7.2 Кровеносные сосуды

3.7.3 Почки

3.7.4 Исследование глазного дна

3.7.5 Головной мозг

3.7.6 Клиническое значение и ограничения

3.7.7 Краткий обзор рекомендаций по выявлению бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек

3.8 Выявление вторичной гипертонии

4 Подходы к лечению

4.1 Доказательства необходимости терапевтического снижения высокого артериального давления

4.2 Когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию

4.2.1 Предыдущие рекомендации

4.2.2 Гипертония 2 и 3 степени и гипертония 1 степени высокого риска

4.2.3 Гипертония 1 степени низкого и среднего риска

4.2.4 Изолированная систолическая гипертония у молодых

4.2.5 Гипертония 1 степени у пожилых

4.2.6 Высокое нормальное артериальное давление

4.2.7 Краткий обзор рекомендаций по назначению антигипертензивной медикаментозной терапии

4.3 Целевые показатели артериального давления

4.3.1 Значения, данные в предшествующих рекомендациях

4.3.2 Больные гипертонией низкого и среднего риска

4.3.3 Гипертония у лиц пожилого и старческого возраста

4.3.4 Пациенты высокого риска

4.3.5 Сравнение концепции «чем ниже, тем лучше» и J-образной кривой

4.3.6 Доказательства выбора целевых значений АД, полученные в исследованиях поражения органов-мишеней

4.3.7 Сравнение целевых значений АД в клинике, в домашних условиях и при амбулаторном мониторировании

4.3.8 Краткий обзор рекомендаций по целевым значениям АД у больных гипертонией

5 Подходы к лечению

5.1 Изменение образа жизни

5.1.1 Ограничение потребления соли

5.1.2 Умеренное потребление алкоголя

5.1.3 Другие изменения питания

5.1.4 Снижение массы тела

5.1.5 Регулярные физические нагрузки

5.1.6 Отказ от курения

5.1.7 Краткий обзор рекомендаций по внедрению изменения в образе жизни

5.2 Медикаментозная терапия

5.2.1 Выбор антигипертензивных препаратов

5.2.2 Монотерапия и комбинированная терапия

5.2.3 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения и выбору препаратов

6 Подходы к лечению в особых ситуациях

6.1 «Гипертония «белого халата»

6.2 Маскированная гипертония

6.2.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения «гипертонии белого халата»

и маскированной гипертонии

6.3 Больные пожилого и старческого возраста

6.3.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста

6.4 Молодые больные

6.5 Женщины

6.5.1 Оральные контрацептивы

6.5.2 Заместительная гормональная терапия

6.5.3 Беременность

6.5.4 Отдаленные сердечно-сосудистые осложнения гестационной гипертонии

6.5.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у женщин

6.6 Сахарный диабет

6.6.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у больных диабетом

6.7 Метаболический синдром

6.7.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с метаболическим синдромом

6.8 Обструктивное апноэ сна

6.9 Диабетическая и недиабетическая нефропатия

6.9.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с нефропатией

6.9.2 Хроническая болезнь почек 5D стадии (терминальная)

6.10 Цереброваскулярная болезнь

6.10.1 Острый инсульт

6.10.2 Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе

6.10.3 Когнитивная дисфункция и очаги в белом веществе головного мозга

6.10.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией и цереброваскулярной болезнью

6.11 Болезни сердца

6.11.1 Ишемическая болезнь сердца

6.11.2 Сердечная недостаточность

6.11.3 Фибрилляция предсердий

6.11.4 Гипертрофия левого желудочка

6.11.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с заболеваниями сердца

6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

6.12.1 Атеросклероз сонных артерий

6.12.2 Повышенная жесткость артерий

6.12.3 Поражение периферических артерий

6.12.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением периферических артерий

6.13 Половая дисфункция

6.14 Резистентная гипертония

6.14.1 Стимуляция барорецепторов каротидного синуса

6.14.2 Денервация почек

6.14.3 Другие инвазивные подходы

6.14.4 Динамическое наблюдение при резистентной гипертонии

6.14.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных резистентной гипертонией

6.15 Злокачественная гипертония

6.16 Гипертонические кризы и неотложные состояния

6.17 Периоперационное ведение гипертонии

6.18 Реноваскулярная гипертония

6.19 Первичный гиперальдостеронизм

7 Коррекция сопутствующих факторов риска

7.1 Гиполипидемические препараты

7.2 Антитромбоцитарная терапия

7.3 Лечение гипергликемии

7.4 Краткий обзор рекомендаций по коррекции факторов риска, ассоциированных с гипертонией

8 Динамическое наблюдение

8.1 Динамическое наблюдение больных гипертонией

8.2 Динамическое наблюдение лиц с высоким нормальным АД и с «гипертонией белого халата»

8.3 Повышение артериального давления на контрольных визитах

8.4 Постоянное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней

8.5 Можно ли снизить дозы или отменить антигипертензивные препараты?

9 Улучшение контроля артериального давления при гипертонии

10 Комплексное ведение гипертонии как заболевания

10.1 Бригадный подход к ведению заболевания

10.2 Способы оказания медицинской помощи

10.3 Роль информационных и коммуникативных технологий

11 Пробелы в доказательных данных и необходимость дальнейших исследований

2013г.

2018г.

Диагноз

Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

1)      Повторных офисных измерениях АД

2)      При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

Пороговые значения АД

Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

Целевые уровни АД при лечении АГ

Рекомендовано достигать значений

САД 140/90 мм рт. ст.

·         Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует  стремиться к достижению

САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

·         У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

Целевые уровни ДАД

Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

Инициация медикаментозной терапии

Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

Резистентная АГ

Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

Лечение АГ с помощью специальных устройств

При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.