Рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2017

Козьмин-Соколов Николай Борисович,
кандидат медицинских наук,
преподаватель отделения дополнительного образования
Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2
E-mail: super.kit62@yandex.ru

13 ноября 2017 г. были опубликованы новые рекомендации по артериальным гипертензиям у взрослых, подготовленные Американской ассоциацией сердца, Американским колледжем кардиологии и девятью другими организациями [1], которые определенным образом изменяют сложившиеся представления о диагностике и стратегии лечения артериальной гипертензии (АГ) [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В первую очередь это касается критериев нормального артериального давления (АД). Согласно этим рекомендациям за нормальное АД у взрослых следует принимать значения менее 120 мм рт.ст. — для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. — для диастолического АД (ДАД). В случае, если САД находится в пределах 120 — 129 мм рт.ст. при условии, что ДАД менее 80 мм рт.ст., такое АД следует рассматривать как повышенное. При САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст. следует диагностировать 1 стадию АГ. Если САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. устанавливается 2 стадия АГ. Выделение других степеней (стадий) АГ не предусмотрено.

В соответствии с этими критериями рассматривается и стратегия лечения пациентов с АГ. При повышенном АД рекомендуется нефармакологическая терапия — здоровый образ жизни и исключение известных факторов риска ГБ и кардиоваскулярных осложнений. При 1 стадии АГ также в первую очередь рекомендуется здоровый образ жизни, однако при сочетании АГ с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетом, хроническим заболеванием почек или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей к нефармакологической терапии следует добавить гипотензивные препараты (ГП). Назначение ГП также показано пациентам с АГ 1 стадии, имеющим ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений в течение ближайших 10 лет (риск рассчитывается с использованием калькуляторов, на основании учета возраста, пола, уровня холестерина и других факторов [8]). На 2 стадии АГ необходимо сочетание изменения стиля жизни и безусловное назначение ГП. Наличие или отсутствие бессимптомного поражения органов-мишеней (таких как гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия сосудов глазного дна или утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий) не является критерием для назначения или отказа от медикаментозной терапии. Целевыми значениями снижения АД при 1 и 2 стадиях АГ согласно рассматриваемым рекомендациям считается достижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Для лиц старше 65 лет каких-либо особых специфических подходов не предусматривается. В рекомендациях отмечается, что подавляющее большинство из них (88% в США) имеет ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений или историю сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем целевое значение АД в 130/80 мм рт.ст. и ниже представляется авторам целесообразным для этой возрастной группы. Вместе с тем подчеркивается, что в ходе антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста необходимо тщательно следить за возможностью развития ортостатической гипотензии, изучить историю падений и назначать ГП с определенной долей настороженности.

Безусловная польза данного руководства заключается в том, что в них обоснована связь даже небольшого повышения АД с увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф, что, впрочем, отмечалось и ранее [4]. В то же время снижение порога диагноза АГ с 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. привело к тому, что распространенность АГ среди взрослого населения в США в одночасье увеличилось с 32 до 46% [9]. Однако это не самое главное. Конечно, лучше иметь АД 115/70 мм рт.ст., но каким путем это достижимо? Если речь идет о здоровом образе жизни — с этим сложно поспорить, однако если для этого необходим постоянный прием нескольких ГП надо взвесить все за и против. Снижение целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии до 130/80 мм рт.ст. вместо привычных 140/90 мм рт.ст. также может быть чревато побочными явлениями — синкопальными состояниями, неконтролируемой гипотензией, электролитными нарушениями, развитием почечной недостаточности [9]. Более того, для достижения таких цифр очевидно понадобятся препараты в максимальной дозировке, что не оставляет резерва для терапии. Следует также отметить, что в настоящих рекомендациях ни слова не говорится о минимальных значениях снижения АД при АГ — создается ложное впечатление, что чем ниже — тем лучше. Вместе с этим в российских рекомендациях [4] указывается, что при сочетании АГ с ИБС (типичная ситуация в клинической практике) ДАД не следует снижать менее 70 мм рт.ст. Действительно, приток крови в коронарные артерии осуществляется в основном в диастолу и взаимосвязан с уровнем ДАД, а четко подобрать дозу ГП, поддерживающего ДАД на уровне 70-79 мм рт.ст. достаточно трудно. Это положение, вероятно, применимо и к неосложненной АГ. Раннее назначение ГП при АГ, на наш взгляд, чревато вероятностью развития резистентности к ГП, которая по личному опыту возникает через 7-10 лет с момента начала терапии. Если вспомнить историю применения в РФ, например, эналаприла, этот препарат в начале 90-х годов 20 века рекомендовался в дозировке 10 мг/сутки, что, по личному клиническому опыту, обеспечивал адекватный контроль АД, даже в качестве монотерапии. Впоследствии рекомендуемые дозировки плавно увеличились до 15-20 мг/сутки, а в настоящее время максимальная суточная доза эналаприла — 40 мг, которую, впрочем, лучше не использовать. В меньшей степени такая тенденция прослеживается и в отношении блокаторов рецепторов к ангиотензину II — если в конце 20 века лозап (лозартан) выпускался в дозировках 12,5 и 50 мг, то спустя 10 лет появились таблетированные формы, содержащие 100 мг препарата. Следует отметить, что большинство побочных эффектов ГП носят дозозависимый характер. В то же время надо признать, что раннее начало медикаментозной гипотензивной терапии препятствует развитию гиперплазии мышечного слоя артериол, которая сама по себе способствует повышению и стабилизации АД, а также уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценка соотношения польза/вред в медицине нередко является предметом дискуссий.

В обсуждаемых рекомендациях много внимания уделяется изменению стиля жизни, что является необходимым условием для нормализации АД. Помимо общеизвестных положений, обращает на себя внимание рекомендация по резкому ограничению употребления поваренной соли — до 1,5 г/сутки, причем по мнению авторов для большинства взрослых целесообразно уменьшение потребления соли до 1 г/сутки. Вероятно, к этому необходимо стремиться, однако в большинстве случаев это сложно выполнимо, т.к. в привычных нам продуктах содержится достаточное количество соли, например в 100 г черного хлеба содержится около 0,4 г соли. Общепринятые нормы потребления соли, в том числе для пациентов с АГ, составляют 4-6 г (включая соль, содержащуюся в продуктах).

Не останавливаясь на всех аспектах рекомендаций отметим, что данная серьезная научная работа наряду с положительной реакцией многих кардиологов, породила и ряд сомнений, в основном связанных с критериями нормального АД и целевыми цифрами АД.

В декабре 2017 г. Американская ассоциация семейных врачей объявила, что не будет одобрять новые рекомендации по АГ [10]. Вместо этого Американская ассоциация семейных врачей заявила, что продолжит поддерживать руководящие принципы 2014 года, разработанные восьмым Объединенным национальным комитетом [5], а также руководствоваться опубликованными в марте 2017 г. рекомендациям по лечению АГ у пациентов старше 60 лет [11]. Следует отметить, что данные рекомендации максимально приближены к российским руководствам и национальным рекомендациям других стран. Не останавливаясь на деталях, следует отметить, что эти рекомендации определяют порог АГ у взрослых в величину 140/90 мм рт.ст. Начало гипотензивной терапии для лиц моложе 60 лет определяется как 140/90 мм рт.ст., для лиц 60 лет и старше — 150/90 мм рт.ст., целевые значения также составляют соответственно менее 140/90 мм рт.ст. или менее 150/90 мм рт.ст. (в большинстве случаев). Очевидно, американские кардиологи и врачи общей практики вскоре придут к консенсусу. Российским медицинским работникам, очевидно, следует руководствоваться отечественными рекомендациями. В заключение хочется процитировать преамбулу Европейских рекомендаций по АГ [3]: никакие рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов.

Литература.

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults / P.K.Whelton (chair) — Hypertension. November, 13, 2017. — 481 p.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. — Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2013. — 63 с.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia,
4. R. Fagard, K. Narkiewicz et al. // Journal of Hypertension. 2013. Vol.31. P.1281—1357. Переведены на русский: Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — www.scardio.ru.
5. Артериальная гипертония у взрослых Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Ю.В.Жернакова. — 2016. — 70 с.
6. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults / P.A.James, S.Oparil, C.Pharm et al. // JAMA. 2014. Vol.311(5). P. 507-520.
7. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014) / K.Shimamoto, K.Ando, T.Fujita et al. // Hypertens Res. 2014. Vol.37(4). P.253- 390.
8. Козьмин-Соколов Н.Б. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии — современное состояние проблемы (обзор литературы — лекция) // Авиценна. 2017. № 9. С. 20-39.
9. ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 2013 Risk Calculator from AHA/ACC — https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascula..
10. Ioannidis J. P. A. Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World // JAMA. Published online December 14, 2017. doi:10.1001/jama.2017.19672
11. Frellick M. AAFP Declines to Endorse New 130/80 BP Treatment Guidelines December 15, 2017. — https://www.medscape.com
12. Qaseem A., Wilt T.J., Rich R. et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann Intern Med. 2017. Vol.166(6). P. 430-437. doi: 10.7326/M16-1785.

Ниже приведены ключевые позиции и изменения в рекомендациях 2017 года:

Часть 1: общие вопросы, скрининг и наблюдение

1.    Новое руководство является комплексными рекомендациями, включающими новые данные исследований, касающихся сердечно-сосудистого риска, ассоциированного с уровнем артериального давления (АД), амбулаторного измерения АД, домашнего измерения АД, граничных уровней #АД, требующих инициации антигипертензивной терапии, целевых значений АД, стратегий улучшения лечения и контроля артериальной гипертензии (АГ), а также прочих важных аспектов.

2.    Критически важным является следование работников здравоохранения стандартам четкого измерения уровня АД. Уровни АД можно разделить на следущие категории: нормальное, повышенное, 1 и 2 степень АГ. Нормальным считается уровень АД менее 120/80 мм рт.ст.; повышенное: уровень систолического АД (САД) 120-129 мм рт.ст., уровень диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст.; 1 степень АГ: САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст.; 2 степень АГ: САД ≥ 140 мм рт.ст., ДАД ≥ 90 мм рт.ст. До того, как выставить пациенту диагноз АГ следует выбрать среднее значение, основанное на как минимум 2 измерениях, полученных как минимум дважды в различные периоды времени. Данные амбулаторного и самоизмерения АД рекомендуется использовать для подтверждения диагноза АГ, а также подбора дозы антигипертензивных препаратов, параллельно с другими медицинскими вмешательствами и телемедицинского консультирования. Соответствующие уровни АД, в зависимости от метода и места измерения составляют: офисное – 140/90 мм рт.ст., домашнее – 135/85 мм рт.ст., дневное АД по данным суточного мониторирования – 135/85 мм рт.ст., ночное АД по данным суточного мониторирования – 120/70 мм рт.ст., среднесуточное АД по данным суточного мониторирования – 130/80 мм рт.ст. У взрослых лиц в случае уровня САД более 130, но менее 160 мм рт.ст., или ДАД более 80, но менее 100 мм рт.ст., до постановки диагноза #АГ обоснованным является дообследование с целью исключения “гипертензии белого халата”, что достигается либо проведением суточного мониторирования АД, либо регистрации домашнего уровня АД. У лиц с уровнями офисного АД, не достигающими значений АГ (120-129/<80 мм рт.ст.), рекомендуется дообследование с помощью оценки дневного амбулаторного или домашнего уровня АД для выявления скрытой гипертензии.

3.    У взрослых лиц в возрасте 45 лет при отсутствии АГ 40-летний риск ее развития составляет 93% у афро-американцев, 92% у латино-американцев и 86% у белых лиц и 84% у китайцев. В 2010 году АГ была основной причиной смерти и показателя инвалидности, скорректированного на годы жизни, во всем мире. У афро-американских женщин АГ являлась более отягощающим фактором неблагоприятных клинических событий, чем у белых женщин. Часто упускается из виду, что зависимость риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) от уровня АГ носит логарифмический характер в диапазоне САД от < 115 мм рт.ст. до >180 мм рт.ст. и ДАД от < 75 мм рт.ст. до > 105 мм рт.ст. Каждое повышение уровня САД на 20 мм рт.ст. или ДАД на 10 мм рт.ст. ассоциируется с удвоением риска смерти вследствие инсульта, кардиальной патологии или других сосудистых заболеваний. У лиц от 30 дет и старше более высокие уровни САД и ДАД ассоциированы с повышением риска ССЗ, стенокардии, острого инфаркта миокарда (ОИМ), сердечной недостаточности (СН), инсульта, заболеваний периферических артерий (ЗПА) и аневризмы абдоминального отдела аорты.

4.    Важным является скрининг и влияние на другие сердечно-сосудистые факторы риска у взрослых лиц с АГ: курение, сахарный диабет, дислипидемия, излишняя масса тела, никзий уровень физических нагрузок, нездоровая диета, психо-социальный стресс, синдром сонного апноэ. Базовыми обследованиями у лиц с первичной АГ являются: уровень глюкозы натощак, развернутый общий анализ крови, липидограмма, основная метаболическая панель, уроень тиреотропного гормона, общий анализ мочи, электрокардиограмма и, в случае необходимости, эхокардиография, уровень мочевой кислоты, соотношение уровня альбумин-креатинин мочи.

5.    Скрининг вторичных причнин артериальной гипертензии необходим в случае впервые возникшей или неконтролируемой АГ, включающих резистентность (к ≥ 3 препаратам), внезапное начало, возраст пациента менее 30 лет, выраженное поражение органов-мишеней (церебро-васкулярное заболевание, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, СН с сохраненной или сниженной ФВ ЛЖ, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек (ХБП), заболевание периферических артерий, альбуминурия) либо появление диастолической гипертензии у лиц пожилого возраста, либо в случае наличия неспровоцированной или выраженной гипокалиемии. Скрининг в данном случае включает обследование на наличие ХБП, реноваскулярного заболевания, первичного альдостеронизма, синдрома обструктивного апноэ сна, АГ, спровоцированной приемом препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, стероиды/андрогены, противоотечные препараты, кофеин, ингибиторы моноаминооксидазы) и алкоголь-ассоциированной АГ. При наличии характерных клинически признаков показан скрининг на редкие причины вторичной гипертензии (феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоидизм, гипертиреоидиз и коарктация аорты). В случае выявления данной патологии рекомендовано направление пациента в узкопрофильные центры.

6.    Нефармакологические вмешательства с целью снижения уровня АД включают: снижение массы тела пациентами с излишней массой тела либо ожирением путем здоровой диеты, ограничение потребления соли, обогащение рациона калием; повышение физической активности в рамках программ физических упражнений. Мужчины должны ограничивать потребление алкоголя до 2, а женщины – до 1 стандартной дозы в день. Обычно влияние каждого из компонентов модификации образа жизни выражается в снижении уровня САД на 4-5 мм рт.ст., а ДАД – на 2-4 мм рт.ст. Однако лишь низкосолевая диета, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов и злаков способны уменьшить уровень САД примерно на 11 мм рт.ст.

7.    Польза медикаментозной терапии в снижении уровня АД связана с риском атеросклеротического ССЗ. При снижении до указанных значений уровня АД меньшее количество пациентов с высоким риском атеросклеротического ССЗ будут требовать терапии для профилактики сердечно-сосудистого события (т.е. меньшее количество будут требовать лечения) – пожилые лица, пациенты с ИБС, сахарным диабетом, гиперлипидемией, курильщики и пациенты с ХБП. Применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий показано пациентам с установленным ССЗ и средним уровнем САД ≥130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 80 мм рт.ст; в плане первичной профилактики у лиц без ССЗ терапия показана, если 10-летний риск атеросклеротического ССЗ составляет от 10% и выше, а уровень САД ≥140 мм рт.ст., а ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Распространенность АГ у женщин до 50 лет ниже, чем у мужчин, однако затем становится выше. Исходя из того, что на сегодняшний день нет рандомизированных исследований по изучению клинических исходов конкретно у женщин – помимо специфических рекомендаций по ведению пациентов с АГ во время беременности – отсутствуют данные касательно отличий в граничных уровня АД для инициации терапии, целевых значений АД, препарата выбора для инициации терапии или комбинаций антигипертензивных препаратов у мужчин и женщин. У взрослых пациентов с подтвержденной АГ и установленным ССЗ или 10-летним риском атеросклеротического ССЗ от 10% и выше целевой уровень АД составляет < 130/80 мм рт.ст. У лиц с подтвержденной АГ но без дополнительных маркеров повышенного сердечно-сосудистого риска целевые значения АД на уровне <130/80 мм рт.ст. считаются целесообразными.

8.    Наблюдение. У пациентов низкого риска с повышенным АД или пациентов с 1 степенью АГ и низким риском атеросклеротического ССЗ уровень АД следует повторно оценить через 3-6 месяцев немедикаментозной терапии. Лицам с 1 степенью АГ и высоким риском атеросклеротического ССЗ (10-летний риск ≥ 10%) следует назначать как немедикаментозную, так и медикаментозную терапию с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лица с 2 степенью АГ должны быть повторно обследованы через 1 месяц после установки диагноза. При этом им должна быть назначена как немедикаментозная терапия, так и комбинация двух антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. У лиц с очень высокими средними показателями уровня АД (САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.) требуется незамедлительное проведение обследования и назначение медикаментозной терапии с последующим четким мониторингом и коррекцией дозы препаратов при необходимости.

Часть 2: принципы медикаментозной терапии и особые категории пациентов.

9.    Хлорталидон (в дозе 12.5-25 мг) является диуретиком выбора вследствие длительного периода полувыведения и доказанной эффективности в снижении риска ССЗ. Ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и прямые ингибиторы ренина не должны комбинироваться. ИАПФ и БРА повышают риск гиперклиемии у пациентов с ХБП и в случае дополнительного приема калия или калийсберегающих диуретиков. ИАПФ и БРА должны быть отменены а в период беременности. Дигибропиридиновые блокаторы калльциевых каналов (БКК) могут приводить к возникновению отеков. Применение недигидропиридиновых БКК ассоциировано с возможным развитием брадикардии и блокад сердца, назначение данных препаратов при СН со сниженной ФВ ЛЖ не рекомендовано. Назначение петлевых диуретиков показано при СН и в случае, если уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в комбинации с тиазидными диуретиками у лиц с низким уровнем калия плазмы крови, но не должны назначаться в случае, если уровень СКФ менее 45 мл/мин. Применение спиронолактона или эплеренона предпочтительно при первичном гиперальдостеронизму и в случае резистентной АГ. Бета-блокаторы не являются препаратами первой линии в лечении АГ, за исключением случаев сопутствующей ИБС и СН со сниженной ФВ ЛЖ. Следует избегать резкой отмены бета-блокаторов. Бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат показаны при АГ на фоне СН со сниженной ФВ ЛЖ. Бисопролол показан при АГ на фоне заболеваний легких с бронхоспастическим синдромом.

10.Применение блокаторов альфа1-адренорецепторов ассоциировано с ортостатической гипотензией; назначение данного класса препаратов следует рассматривать у мужчин с гиперплазией простаты. Назначения альфа-1 агонистов центрального действия следует избегать, они должны быть препаратами резерва вследствие побочных эффектов, следует избегать их резкой отмены. Назначение прямых вазодилятаторов ассоциировано с задержкой натрия и жидкости, назначать данную группу препаратов следует совместно с диуретиками и бета-блокаторами.

11.Препаратами первой линии для инициации антигипертензивной терапии при 1 степени АГ являются тиазидные диуретики, БКК и иАПФ или БРА. В случае АГ 2 степени и средним уровнем АД на 20/10 мм рт.ст. выше граничных значений следует назначать комбинацию двух препаратов первой линии разных классов. Улучшить приверженность к терапии можно при назначении препарата один раз в день и применении комбинированных препаратов.

12.У пациентов с подтвержденной АГ и стабильным ССЗ или уровнем 10-летнего риска атеросклеротического СЗЗ ≥ 10% целевым уровнем АД является < 130/80 мм рт.ст. Стратегия назначения антигипертензивных препаратов состоит в первичном назначении препаратов, требуемых согласно рекомендаций по лечению ИБС, СН со сниженной ФВ ЛЖ, ОИМ в анамнезе и стабильной стенокардии. В дальнейшем, при необходимости, дополнительно назначаются препараты для достижения целевых значений АД. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ и симптомами гиперволемии первично назначаются диуретики, а затем подбираются дозы иАПФ или БРА и бета-блокаторов до достижения уровня САД < 130 мм рт.ст. Применение при АГ БРА оправдано с целью предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий (ФП).

13.ХБП. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. У пациентов с 3 или выше стадией ХБП либо 1- стадией ХБП с наличием альбуминурии (>300 мг/день) с целью замедления прогрессирования заболевания почек показана терапия иАПФ. В случае непереносимости иАПФ целесообразным является назначение БРА.

14.Ведение пациентов с инсультом и цереброваскулярными заболеваниями является сложным. С целью анализа различных факторов, относящихся к ведению пациента с инсультом, требуется оценка времени с развития инсульта, типа инсульта и терапевтические цели, которые, как и идеальный класс антигипертензивных препаратов в данной ситуации, в клинических исследованиях достаточно изучены не были. У взрослых лиц с острым внутричерепным кровоизлиянием и уровнем САД > 220 мм рт.ст. целесообразным является внутривенная инфузия антигипертензивного препарата с жестким контролем уровня АД. Резкое снижение уровня САД до < 140 мм рт.ст. от исходного уровня 150-220 мм рт.ст. не лучшает выживаемость, а может даже навредить. При остром ишемическом инсульте уровень АД должен быть постепенно снижен до < 185/110 мм рт.ст. перед проведением тромболизиса  и поддерживаться на уровне <180/105 мм рт.ст. как минимум сутки после начала терапии.

15.Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации стабильного пациента с ишемическим инсультом и уровнем АД >140/90 мм рт.ст. является целесообразным. В случае невозможности проведения тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства, при уровне АД ≥ 220/120 мм рт.ст. польза от снижения АД является неясной, однако целесообразным является рассмотрение вопроса о снижении уровня АД на 15% в течение первых 24 часов после развития инсульта. Однако инициация или возобновление терапии при уровне АД < 220/120 мм рт.ст в течение 48-72 часов от развития инсульта является неэффективным.

16.Вторичная профилактика после инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) должна возобновиться после первых нескольких дней от индексного события с целью снижения риска рецидива. Рекомендовано назначение иАПФ или БРА в комбинации с тиазидным диуретиком. Лицам, ранее не получавшим медикаментов по поводу АГ, с уровнем АД ≥ 140/90 мм рт.ст. через несколько дней полсе индексного события следует назначить антигипертензивную терапию. Выбор препаратов должен основываться на сопутствующей патологии. Целевым уровнем АД у пациентов после инсульта, ТИА или лакунарного инсульта является < 130/80 мм рт.ст. У лиц с ишемическим инсультом, которые ранее не получали лечение по поводу АГ, в случае уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. доказательств пользы антигипертензивной терапии на сегодняшний день нет.

17.Сахарный диабет и АГ. Назначать антигипертензивную терапию следует в случае уровня АД ≥ 130/80 мм рт.ст, целевые значения — < 130/80 мм рт.ст. В данном случае являются все препараты первой линии (диуретики, иАПФ, БРА, БКК) являются эффективными. В случае наличия альбуминурии следует рассматривать назначение иАПФ или БРА.

18.Метаболический синдром. Основой лечения метаболического синдрома является модификация образа жизни с целью улучшения чувствительности к инсулину, что подразумевает изменение рациона, снижение массы тела и повышение уровня физических нагрузок. Оптимальная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ на фоне метаболического синдрома на сегодняшний день четко не определена. По результатам исследования ALLHAT хлорталидон оказался как минимум так же эффективен, как и другие антигипертензивные препараты, в снижении риска сердечно-сосудистых событий. Назначения бета-блокаторов следует избегать, за исключением случаев сопутствующей ишемической болезни сердца.

19.Клапанные заболевания сердца. Лечение пациентов с АГ и безсимптомным аортальным стенозом следует начинать с низких доз препаратов, постепенно повышая дозу. У пациентов с хронической недостаточностью аортального клапана лечение систолической АГ целесообразно проводить препаратами, не замедляющими частоту сердечных сокращений (т.е. следует избегать назначения бета-блокаторов).

20.Заболевания аорты. Бета-блокаторы являются препаратами выбора у пациентов с АГ и заболеваниями грудного отдела аорты.

21.Раса/этническая принадлежность. У афро-американцев с АГ, но без СН или ХБП, включая лиц с СД, инициальная антигипертензивная терапия должна включать тиазидный диуретик или БКК. С целью достижения целевых значений АД < 130/80 мм рт.ст. рекомендовано назначать 2 и более препарата у большинства лиц, особенно у афро-американцев.

22.Вопросы, связанные с возрастом. У пожилых лиц (от 65 лет и старше) с АГ и множественной сопутствующей патологией и/или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни с целью решения вопроса касательно величины снижения АД и выбора антигипертензивных препаратов целесообразно учитывать клиническую оценку, предпочтения пациента и решения команды специалистов. Снижение АД целесообразно с целью предотвращения снижения когнитивной функции и развития деменции.

23.Терапия в периоперационном периоде. Применение бета-блокаторов, как и других групп антигипертензивных препаратов, у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, должно продолжаться до самого вмешательства. Может рассматриваться отмена иАПФ или БРА в периоперационном периоде. У пациентов с плановым хирургическим вмешательством при наличии уровня САД ≥ 180 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. может рассматриваться перенос вмешательства. Резкая предоперационная отмена баета-блокаторов или клонидина может нанести вред пациенту. При интраоперационной АГ следует применят внутривенные препараты до момента, когда возможно возобновление перорального приема медикаментов.

24.Каждый взрослый пациент с АГ должен иметь четкий, детальный и основанный на современных данных доказательной медицины план терапии, гарантирующий достижения собственных целей и целей терапии; эффективную терапию сопутствующей патологии; периодические осмотры команды врачей; приверженность к рекомендациям по лечению. Эффективные поведенческие и мотивационные сттратегии рекомендованы для обеспечения эффективного изменения образа жизни. Рекомендован комплексный командный подход с участием лечащего врача, медсестры и фармацевта наряду с применением возможностей телемедицины.

Сравнение рекомендаций JNC-7 и ACC/AHA 2017

#рекомендации, #AHA, #ACC, #guidelines, #hypertension

Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org