Рча почечных артерий при гипертонии

Прижигание (абляция) симпатических нервных волокон почек приводит к существенному понижению артериального давления. Одним из новых методов немедикаментозного лечения пациентов с устойчивой (резистентной) гипертензией является радиочастотное воздействие на нервные окончания в стенке почечных артерий.

Денервация считается относительно безопасным методом, уменьшающим показатель систолического давления на 30 мм рт. ст., а диастолического – на 10 и более единиц.

Что такое резистентная гипертензия

Артериальная гипертензия считается устойчивой к медикаментам при следующих условиях:

• уровень давления крови (в мм рт. ст.) превышает 150/95 (140/85 при сахарном диабете, почечной недостаточности);
• больной принимает 3 и более препаратов, включая мочегонные;
• все медикаменты назначены в максимальной дозе;
• нет сопутствующих заболеваний или одновременного приема других средств, вызывающих повышение давления;
• пациент придерживается назначенного лечения и рекомендаций по соблюдению диеты, образа жизни.

По данным крупных исследований, число случаев заболеваний, когда не удается снизить давление до нужного уровня медикаментами, составляет около 30%. Применение 3 — 4 и более препаратов у этих больных не только не дает ощутимых результатов, но и сопровождается выраженными побочными действиями, так как используются высокие дозы и длительное назначение.

Для этой группы пациентов перспективным направлением лечения является немедикаментозное воздействие на симпатические нервные волокна артерий почек.

Роль почечных нервов в повышении давления

Одним из главных механизмов повышения артериального давления является высокая активность симпатической нервной системы. При этом важной особенностью является то, что не только симпатикотония усиливает гипертензию, но и имеется обратное влияние – возрастание давления приводит к высокому тонусу этого отдела.

Образованный порочный круг больше всего поражает почки. Избыток симпатических импульсов приводит к таким изменениям:

• сужаются почечные артерии;
• уменьшается кровоток в тканях;
• снижается способность к фильтрации мочи;
• ускоряется выделение ренина, запускающего цепь образования мощного сосудосуживающего фактора – ангиотензина 2;
• задерживается натрий и вода в сосудистом русле.

Высокое давление в почках, недостаток притока кислорода и питательных веществ воспринимаются нервными окончаниями, которые передают информацию об этом в головной мозг. Сосудистый центр центральной нервной системы после получения таких сигналов дает команду о повышении давления в артериях.

С учетом знаний о роли почечных нервов, лечение гипертонии при помощи их пересечения проводилось даже до появления современных препаратов для понижения давления. Эти операции имеют ряд недостатков:

• высокая травматичность;
• угроза смертельного исхода;
• послеоперационные осложнения – нарушение работы мочевого пузыря и кишечника.

Ухудшение работы почек может негативно отразиться на состоянии когнитивных функций пожилых людей

Поэтому поиск метода для устойчивого снижения давления без медикаментов привел к внедрению в клиническую практику радиочастотного прижигания нервных волокон почечных артерий.

Проведение симпатической ренальной денервации

Целью процедуры денервации является разрушение симпатических нервов, которые располагаются во внешнем слое артерий, питающих почки. Они находятся на расстоянии от 2 до 8 мм от внутренней оболочки. Поэтому, если направить поток радиочастотных волн катетером, заведенным изнутри сосуда, то его мощности будет достаточно для нагревания стенок до 55 — 60 градусов. Такое термическое воздействие приводит к повреждению нервных сплетений.

Проводится денервация почечной артерии для лечения резистентной гипертензии

Процедура проводится в условиях операционных, которые располагают прибором для радиочастотной абляции. Пациенту вводятся препараты либо для кратковременного общего наркоза, либо успокаивающая смесь для расслабления и обезболивания. Затем врач делает небольшой разрез в месте проекции бедренной артерии и заводит через нее катетер. Он представляет собой платиново-иридиевый электрод, который хорошо видно при рентгенографии.

После достижения нужного места на кончик катетера подается радиочастотный ток, блокирующий нервные волокна. Чаще всего на каждую артерию наносится по 5 точечных воздействий по кругу. Длительность процедуры составляет примерно час.

После извлечения проводника и электрода на место пункции накладывается давящая повязка. Пациенту рекомендуется строгий постельный режим на сутки. Затем контролируется состояние артерий при помощи УЗИ или КТ, при отсутствии осложнении больной выписывается домой.

Результаты радиочастотной абляции

Такая методика лечения является сравнительно новой, поэтому нет данных об отдаленных последствиях, но на основании наблюдений за пациентами можно отметить такие результаты:

• после абляции появляется отек и воспалительная реакция стенок артерии, возможно формирование тромбов;
• просвет сосуда остается проходимым на протяжении всего процесса заживления;
• по сравнению с исходными показателями понижается активность ренина в плазме крови;
• систолический уровень давления уменьшается на 25 — 30 мм рт. ст., а диастолический – на 10 — 12 мм рт. ст.;

• нормализуется толщина миокарда при гипертрофии левого желудочка;
• восстанавливается чувствительность к инсулину у пациентов с симпатически обусловленной устойчивостью (при диабете 2 типа и преддиабете);
• стабилизируются показатели ночного давления крови;
• реже возникают нарушения ритма;
• тормозится прогрессирование сердечной недостаточности;
• перестает выделяться белок с мочой (при нефропатии).

Больные, которым была проведена эта процедура, не могут полностью прекратить лечение препаратами для понижения давления, но существенно уменьшается необходимая доза.

Показания и противопоказания к денервации

Отбор пациентов для проведения симпатической радиочастотной денервации проводится по таким критериям:

• наличие резистентной первичной гипертонии;
• скорость фильтрации в почках не меньше 45 мл за минуту;
• длина артерии 2 см и более, а диаметр не меньше 0,4 см.

Противопоказаниями к абляции считаются:

• перенесенные операции на почечных артериях – пластика, установка стента;
• сужение просвета сосудов более чем наполовину, аневризма стенки, деформации, множественные ответвления;
• недостаточность функции почек;
• на протяжении полугода был тяжелый приступ стенокардии, инфаркт миокарда, диагностирована транзиторная ишемия головного мозга или инсульт;
• гипертензия носит вторичный характер (симптоматическая);
• сахарный диабет 1 типа с декомпенсированным течением.

Новые методики лечения гипертензии

Помимо радиочастотного прижигания, находятся в стадии клинических испытаний и другие методы теплового воздействия через введенный катетер – ультразвуковой, микроволновой, лазерный. Может быть использовано и охлаждение – криодеструкция.

Также обнадеживающие результаты получены от микроинъекций препарата для разрушения симпатических волокон в стенку артерии. Они проводятся при внутрисосудистой катетеризации и усиливают эффект денервации, помогая продлить ее действие.

Радиочастотное прижигание симпатических нервных волокон почечных артерий используется для снижения артериального давления. Денервация показана пациентам с резистентной формой эссенциальной гипертонии. Абляция проводится через заведенный катетер, на который генератор подает радиоволны. Повышение температуры в стенке артерии приводит к разрушению нервных окончаний, что обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект.

К противопоказаниям относятся анатомические несоответствия артерий и перенесенные операции на них, приступы острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Полезное видео

Смотрите на видео об эндоваскулярной денервации почечных артерий:

Пожалуй, большинство пациентов на приеме у кардиолога  составляют пациенты с повышенным артериальным давлением — артериальной гипертонией (АГ). У кого-то из них давление впервые повысилось на фоне стрессовой ситуации, кто-то давно принимает лекарственные препараты, но, как правило, мало кто имеет полное представление о своем заболевании, а главное, о том, как правильно с ним жить и эффективно лечиться.

У здорового человека артериальное давление меняется в течение суток в зависимости от уровня нагрузки (физической, психической и др.), но в целом эти колебания не превышают так называемую физиологическую норму, поддерживающую нормальную жизнедеятельность организма. Для взрослого человека нормальным считается артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст. А в ряде случаев, например, при наличии сахарного диабета, заболеваниях почек — давление должно быть еще ниже на уровне 130/80 — 120/70 мм рт. ст., что позволяет предупредить прогрессирование этих заболеваний и развитие осложнений. Важную роль в поддержании артериального давления в оптимальных пределах играет состояние нервной системы, сердца и сосудов. При АГ сердце работает с перегрузкой, перекачивая дополнительный объем крови. Со временем это приводит к повышению сопротивления со стороны сосудов, которые сужаются в условиях постоянной перегрузки. Стенки артерий утолщаются и уплотняются, теряют свою эластичность. При длительном существовании АГ нагрузка на сосуды становится непосильной, что может привести к дегенеративным изменениям в их стенке, с развитием сужения или патологического расширения, и даже может произойти разрыв сосуда. Если это осложнение происходит в жизненно важном органе (сердце, мозг), то оно может окончиться инфарктом миокарда или кровоизлиянием в мозг (инсультом). Но, несмотря на такую опасность, коварство АГ состоит в том, что оно долгое время может протекать совершенно бессимптомно.

Диагноз АГ обычно не ставится после однократного измерения давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например, свыше 170-180/105-110 мм рт. ст. Обычно проводят серию измерений в течение определенного периода времени, чтобы полностью исключить случайные колебания и неточности. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после крепкого кофе или выкуренной сигареты.

Примерно у 1/3 взрослого населения имеется стойкое повышение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба. 2/3 из тех, кто страдает от гипертонии — не знают о своём заболевании, а те,  кто знает, зачастую не придают этому должного значения (особенно, если цифры не так велики, порядка 160/100 мм рт.ст.), пока не присоединятся головные и сердечные боли, одышка, аритмия, отеки.

Интересен факт, что в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем в состоянии покоя, дома. Этот эффект называется «гипертонией белого халата» и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором. Кроме измерения артериального давления врач обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если показатели давления находятся на уровне высоких цифр.

Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90 мм. рт. ст., то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза.

Высокое диастолическое (нижнее) давление, например 110 или 115 мм.рт.ст., свидетельствует о необходимости немедленной терапии.

АГ является одним из наиболее распространенных заболеваний. В развитых странах повышенное давление имеют 10% взрослого населения и около 60% лиц старше 65 лет. К сожалению, не более 30% этих людей знают о своей болезни, регулярно получают терапию и выполняют рекомендации врача. В отличие от ряда заболеваний, которыми можно «переболеть», гипертония, как правило — это хроническое пожизненное состояние.

Артериальная гипертония чаще всего носит первичный характер и является симптомом гипертонической болезни. Реже повышенное артериальное давление вторично и является признаком заболеваний различных органов (почек, сосудов и др.). Каждое из этих заболеваний нуждается в специальном лечении, вот почему любое повышение артериального давления требует консультации врача-кардиолога.

У пожилых людей иногда встречается особый вид гипертонии, так называемая «изолированная систолическая гипертония». При этом показатели систолического давления равны или превышают 140 мм.рт.ст., а показатели диастолического давления остаются ниже 90 мм.рт.ст. Такой вид гипертонии является опасным фактором риска в развитии инсультов и сердечной недостаточности. Нередко пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда диастолическое давление по их мнению становиться слишком низким — 50-60 мм рт. ст. Иногда это может быть признаком порока сердца, но чаще — это связано с возрастными изменениями сосудистой стенки, и очень важно найти препараты, которые сократят разрыв между цифрами систолического и диастолического давления, что в свою очередь уменьшает риск развития инсульта и сердечной недостаточности.

В тех случаях, когда режимные и диетические мероприятия не позволяют адекватно контролировать артериальное давление дополнительно (а не вместо) назначаются лекарственные препараты. На сегодня их перечень достаточно внушителен. Часто, при обращении пациента за помощью с жалобами на наличие высокого давления несмотря на прием назначенных препаратов, можно видеть, что препараты выбраны грамотно, подходят пациенту для длительного приема, а вот дозы их неадекватны. В кардиологии существует понятие эффективной дозы — то есть такой, при которой можно рассчитывать на  проявление нужного эффекта. А если принимать этот же препарат половинками или четверушками, да еще не 2, а один раз в сутки, а часто даже не каждый день — то ни о каком гипотензивном, а тем более лечебном действии препарата, говорить не приходится. Назначая один или несколько препаратов, кардиолог учитывает уровень артериального давления, тяжесть течения АГ, индивидуальный суточный профиль артериального давления, основные факторы риска или причины развития артериальной гипертензии, степень выраженности поражений органов мишеней, наличие сопутствующих заболеваний, взаимодействие препаратов между собой и с другими принимаемыми лекарствами, возможность развития побочных эффектов. Поэтому абсолютно недопустимо для пациента менять назначения врача, дозы препаратов, кратность приема, отменять самостоятельно тот или иной препарат. Если же при приеме назначенной комбинации гипотензивных препаратов пациент отмечает возникновение каких либо побочных эффектов, давление не снижается или, наоборот, снижается чрезмерно, необходимо обсудить это с лечащим врачом, который, разобравшись в причинах, скорректирует ваши назначения.

Роль пациента в лечении артериальной гипертензии нельзя недооценивать. От того, насколько он готов, в соответствии с рекомендациями врача, активно и последовательно бороться и, по возможности, устранять имеющиеся у него факторы риска, во многом зависит эффективность лечебных мероприятий. Бороться с факторами риска — это означает отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя, регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, внося измерения в специальный дневник.

О эффективном контроле над артериальным давлением следует говорить в том случае, если в результате модификации стиля жизни, устранения факторов риска и вредных привычек или приема антигипертензивных препаратов удается поддерживать уровень давления ниже 140/90 мм рт. ст, а для пациентов с сахарным диабетом по возможности ниже 130/80 мм рт. ст. Достижение целевого уровня артериального давления способствует снижению относительного риска развития фатальных и нефатальных состояний / заболеваний, в сравнении с пациентами, которые не лечатся или принимают неэффективные комбинации. Каждому пациенту с гипертонией необходимо снизить избыточный вес, вести активный образ жизни, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя (10 — 20 г для женщин, 20 — 30 для мужчин в пересчете на чистый этанол), регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, вносить данные измерения артериального давления и иную необходимую врачу информацию в специальный дневник самоконтроля АД.

Если же значения артериального давления превышают указанный уровень, то  следует обсудить с врачом  возможные причины недостаточной эффективности проводимого лечения. Среди них:

• Не выявлена причина повышения артериального давления
• Несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни
• Нерегулярный прием гипотензивных препаратов
• Неадекватная гипотензивная терапия

Как показывает практика, при доверии пациента к своему лечащему врачу, при грамотном взаимодействии врача и пациента, в большинстве случаев удается контролировать это грозное заболевание.

А что, если Вы уже принимаете 3 или больше препаратов, а давление так и не стабилизировалось на целевом уровне? Подобная форма гипертонии относится к резистентной.

Резистентная АГ — это состояние, при котором показатели артериального давления остаются выше целевого уровня, несмотря на прием комбинации трех и более антигипертензивных препаратов. Неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной АГ. Неконтролируемая АГ вызвана недостаточным вторичным контролем уровня АД в связи с несоблюдением режима лечения или истинной резистентностью к терапии. Критерием рефрактерности артериальной гипертонии является снижение систолического артериального давления менее чем на 15% и диастолического артериального давления менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля артериального давления более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения —  псевдорефрактерностью. Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления — избыточное потребление поваренной соли. К причинам, с которыми справиться значительно сложнее, можно отнести ожирение, злоупотребление алкоголем, применение некоторых лекарственных препаратов, нарушения дыхания и его остановки  во время сна, болезни почек.

Выделяют следующие факторы, связанные с повышенным риском развития резистентной гипертонии — это: пожилой возраст, высокое начальное АД, ожирение, чрезмерное употребление поваренной соли, хронические заболевания почек, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, женский пол. Причиной истинной рефрактерности при АГ бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватным приемом мочегонных препаратов.  

Каков же выход?

Обычно в случае резистентной (рефрактерной) гипертонии врачи продолжают увеличивать дозы принимаемых пациентом  препаратов до максимально переносимых или добавляют последовательно четвертый, пятый, иногда и шестой препарат из других групп. Пациенты реагируют на это по-разному. Многие перестают доверять врачу, некоторые отказываются от приема препаратов совсем, потому что не отмечают никакой разницы между давлением на фоне приема горстей препаратов, и без них.

Конечно же, это решение ошибочно в корне. Для того чтобы избежать прогрессирующего поражения органов-мишеней и грозных осложнений в будущем, продолжать прием  препаратов необходимо даже в случае, если достичь целевого уровня АД не удается. Но, никто не будет отрицать, использование многокомпонентной комбинации препаратов значительно увеличивает риск развития побочных эффектов и непредсказуемых реакций взаимодействия препаратов между собой.

Что современная медицина может предложить в этом случае? Оказывается, есть выход.

В скором времени в нашей клинике мы будем иметь возможность предложить нехирургический метод коррекции АД путем денервации почечных артерий. Новая процедура, катетерная почечная денервация почечных артерий, помогает контролировать высокое кровяное давление путем деструкции части нервных волокон, расположенных в стенке почечных артерий.

Как нередко бывает, идея денервации не нова, это хорошо забытое старое. Хирургам давно было известно, что иссечение симпатических нервных волокон, ответственных за поддержание артериального давления, приводило к снижению артериального давления. Но процедуру нельзя было применять для лечения АГ, так как она сопровождалась высокой операционной смертностью и такими долгосрочными осложнениями как тяжелая гипотония при переходе в вертикальное положение, вплоть до потерь сознания, нарушений функции кишечника и тазовых органов. Но так бывает потому, что полностью выключается симпатическая стимуляция почек и других органов, что приводит к дисбалансу нервной регуляции. Поскольку симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней, то с помощью катетерной радиочастотной абляции (РЧА) прицельное разрушение  волокон в почечных артериях не приведет к нарушению иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Кроме того, разрушая лишь небольшую часть нервных окончаний в почечных артериях, почки не лишаются нервной регуляции. ПРИЧИНА РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ИЗБЫТОЧНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПОЧЕК. А катетерная РЧА позволяет устранить эту избыточную активность. ГИПЕРТОНИЯ СТАНОВИТЬСЯ УПРАВЛЯЕМОЙ.

Введение этой процедуры в нашу практику базируется на исследовании, опубликованном в знаменитом журнале Lancet, которое показало безопасность и эффективность методики, позволяющей достигнуть стойкого снижения артериального давления до 30 мм. рт. ст. от исходного уровня.

Для подобного лечения используется радиочастотный катетер фирмы Ардиан, который вводится через прокол в бедренной артерии. Далее катетер  проводится под рентгеновским контролем в почечную артерию. Через кончик катетера радиочастотная энергия дозировано подается по окружности в 4-5 точках почечных артерий. Процедура занимает около 40 мин, после чего катетер удаляется. Длительность пребывания пациента в стационаре составляет 24 ч. Условием для проведения процедуры является нормальная функция почек. Но самое поразительное в процедуре то, что со временем лечебный эффект не только не уменьшается, а наоборот, артериальное давление у большинства плавно и стойко нормализуется.

В настоящее время почечную денервацию применяют только у пациентов с резистентной гипертензией. Это должно привести, примерно, к 50-процентному снижению числа осложнений и смертности, связанных с АГ. Это не означает, что препараты больше не нужны. Пациентам все равно, скорее всего, придется принимать лекарства от высокого давления, но количество препаратов для поддержания артериального давления на целевом уровне, значительно снизится.

Каковы побочные эффекты метода РЧА почечных артерий?

На сегодняшний день во всем мире не отмечено никаких серьезных осложнений катетерной почечной денервации. Процедура сопровождалась умеренной болью в животе, которая была купирована внутривенным введением анальгетиков и седативных средств. Только у одного больного отмечено повреждение почечной артерии катетером до РЧА, устраненная имплантацией стента. Наиболее распространенным осложнением у незначительного числа пациентов была болезненность и припухлость в области паха. Ухудшения функции почек не отмечено.

Кому необходимо проводить почечную денервацию?

Даннное вмешательство показано пациентам  с резистентной АГ, т.е. при стойком повышении систолическоого (верхнего) артериального давления выше, чем 160 мм рт. ст., несмотря на применение 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик. Это особенно показано при плохой переносимости комбинации препаратов или при наличии побочных эффектов. При этом пациенты должны быть предварительно обследованы, у них должны быть надежно исключены возможные вторичные причины артериальной гипертензии (например, заболевания надпочечников). На предварительном этапе обязательно проведение компьютерной томографии почечных артерий для уточнения анатомических особенностей сосудов.

Если у вас повышено артериальное давление — обращайтесь к кардиологам нашего центра. Вам обязательно помогут.