Проведение мероприятия по артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия (гипертония) — заболевание, требующее постоянного контроля со стороны самого больного, и внимание стороны лечащего доктора. На сегодняшний день разработан целый комплекс профилактических мероприятий, который позволил значительно снизить смертность в последние годы. Контроль показателей кровяного давления с достижением целевого уровня ведут пациенты совместно с семейными докторами или врачами общей практики.

Полностью избавиться от гипертонии невозможно.

А вот поддерживать уровень артериального давления в пределах нормы под силу каждому. Нужно только помнить, что своевременная диагностика и контроль помогает предотвратить развитие серьезных осложнений.

Основные методы борьбы с болезнью

Методы профилактики артериальной гипертензии начинаются со сбора анамнеза. Каждый человек должен знать, есть ли среди ближайших родственников те, которые страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта информация дает возможность определить, находится ли он в группе риска. Гипертония передается прежде всего по материнской линии. Если мама страдала от высокого давления, дети могут столкнуться с той же проблемой в зрелом возрасте.

Родители таких детей должны приложить все свои силы для того, чтобы наследственность подобного рода не переросла со временем в заболевание.

Выделяют всего три вида профилактических мероприятий для людей с высоким уровнем артериального давления. Их цель — предотвратить развитие осложнений в виде проблем сердечно-сосудистой системы и снизить количество смертей, связанных с повышением уровня АД.

Первичная профилактика гипертензии

Определить факторы риска и максимально ослабить их влияние на развитие гипертонии — важнейшая цель. Меры профилактики должны быть направлены на предотвращение появления опасных симптомов.

Профилактические мероприятия состоят из:

• Умеренных тренировок. При мягкой и умеренной гипертензии правильно подобранный комплекс упражнений способствует общему укреплению организма, повышению работоспособности, нормализации давления. Рекомендуется начинать тренировки со слабой нагрузки с постепенным увеличением. Достаточно заниматься 3 — 5 раз в неделю по полчаса ходьбой, бегом, плаванием, занятиями на тренажерах или ездой на велосипеде.
• Здорового питания. Соленое, жареное, острое — под запретом. Ежедневное потребление соли не должно превышать 5 грамм. Об этом стоит помнить, если в рационе присутствуют копчености, майонез, колбасные изделия, консервы, соления, сыры, в которых содержится много натрия.
• Достаточного количества времени на отдых. Чтобы справиться со стрессом, который чаще всего является причиной повышения АД, врачи рекомендуют освоить некоторые техники релаксации. Это может быть аутотренинг, медитация, самовнушение. Нужно стремиться во всем находить что-то хорошее и приятное. Смотреть на жизнь с оптимизмом.
• Отказа от вредных привычек. В большинстве случаев курение и алкоголь ведут к трагическим последствиям. Рекомендуется полный отказ от сигарет, а употребление алкоголя сократить до 50 г в сутки.

Вторичная профилактика гипертонии

Целью вторичной профилактики гипертензии является диагностика заболевания на ранней стадии. Чаще всего патология в течение длительного времени не проявляется никакими симптомами. Чтобы выявить проблему, нужно регулярно измерять кровяное давление.

Если диагноз установлен, то давление приводят в норму с помощью лекарственных средств. Медикаментозную терапию подбирает врач в соответствии с международными стандартами.

Для лечения артериальной гипертензии применяют в первую очередь ß-блокаторы и тиазидные диуретики.

Если у пациента для них есть противопоказания, то лечащий доктор подбирает другие препараты.

В период медикаментозной терапии важно записывать показатели АД в специальный дневник. Раз в месяц нужно показывать записи лечащему врачу для корректировки лечения и профилактики.

Третичная профилактика тяжелой патологии

Третичная профилактика гипертонии нацелена на избежание осложнений в виде сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидности, смертности. Основной способ предотвращения проблем сердечно-сосудистой системы и смертности больных с высоким АД — это постоянный контроль уровня артериального давления.

Постоянный контроль позволяет:

• оценить степень прогрессирования заболевания;
• определить риск поражения органов-мишеней;
• определить наличие иных заболеваний;
• оценить опасность развития осложнений сердечно-сосудистой системы.

При высокой степени риска показано немедикаментозное лечение в сочетании с лекарственной терапией. Высокий риск дает право лечащему доктору назначить лечение пациенту в условиях стационара.

В домашних условиях пациент должен четко следовать советам врача:

1. принимать гипотензивные средства строго в назначенных дозах и режиме;
2. для профилактики осложнений принимать дезагреганты (Кардиомагнил, Тромбо АСС, Аспирин).

Факторы риска

Бороться с высоким давлением и добиться положительного эффекта можно, если исключить факторы, способствующие его развитию.

Факторы, увеличивающие риск развития артериальной гипертензии:

• Возраст. Большинство людей с возрастом отмечают и повышение АД. Чаще всего заболевание развивается у людей после 35 лет. С течением времени давление только растет.
• Наследственность. Вероятность развития заболевания очень высока, если кто-то из близких родственников страдает от высокого АД.
• Половая принадлежность. У женщин риск развития гипертонии возрастает только после наступления менопаузы в то время, как у мужчин он гораздо выше, особенно в промежутке от 35 до 50 лет.
• Курение. Табак содержит вредные вещества, которые повреждают стенки артерий, что ведет к формированию атеросклеротических бляшек.
• Алкоголизм. Ежедневный прием напитков с высоким содержанием спирта способствует увеличению уровня АД на 5 — 6 мм рт.ст. за год.
• Подверженность стрессам. Показатели давления увеличиваются под воздействием гормона адреналина, который заставляет чаще биться сердце. При постоянных стрессах увеличивается нагрузка на сердце, сосуды изнашиваются, АД растет. Болезнь переходит в хроническую стадию.
• Атеросклероз. Работа сердца затрудняется из-за сужения просветов сосудов и потери их эластичности, чему способствует избыток холестерина в крови. Давление при этом растет.
• Чрезмерное употребление соли. Избыток соли провоцирует спазм артерий, задержку жидкости и повышение АД.
• Ожирение. Худые люди гораздо реже страдают гипертонией. Каждый лишний килограмм добавляет 2 мм рт.ст. на тонометре.
• Отсутствие физической активности. При малоподвижном образе жизни происходит нарушение обмена веществ, сердце плохо справляется с нагрузками, что неизменно ведет к повышению давления.

Следует помнить, что риск развития осложнений снижается при постоянном контроле за уровнем давления и следовании рекомендациям врача. Тщательная диагностика и профилактика артериальной гипертензии может спасти человеку жизнь.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины»

Рекомендации по совершенствованию мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией среди неорганизованного населения 19-64 лет в регионах, проведших третий мониторинг артериальной гипертонии

Москва 2009 год

Третий мониторинг артериальной гипертонии (АГ) в гг. провели шесть субъектов РФ: Архангельская, Брянская, Волгоградская, Курганская, Читинская области и республика, – представляющие 6 федеральных округов России. К сожалению, республика Дагестан представила непредставительные данные, которые не могли использоваться при анализе.

Для полноценного анализа эпидемиологической ситуации, связанной с артериальной гипертонией, необходимо обследование представительной выборки населения. Хотелось бы обратить внимание руководителей регионов, выполняющих федеральный Мониторинг АГ, на формирование выборок для обследования. В противном случае невозможно принимать правильные решения по улучшению ситуации в регионе.

1. Распространенность АГ. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди населения РФ, обследованного в 2008г, составляет 40,8%. Полученные результаты не отличаются от соответствующих данных, полученных в и гг – 38,9% и 40,5% соответственно. Сопоставляя наши данные с результатами обследования национальной выборки 15-летней давности, необходимо отметить, что, к сожалению, за истекший период распространенность АГ практически не изменилась. Наблюдаются лишь колебания этого показателя среди мужского и женского населения. Отсутствие снижения распространенности АГ в стране может быть связано как с нестабильной социально- экономической обстановкой, так и, прежде всего, с недостаточными усилиями в плане первичной профилактики этого состояния.

Необходимо обратить пристальное внимание на предупреждение развития АГ, профилактика которой начинается в детском и подростковом возрасте. Особенно важно предупреждать сочетание повышенного артериального давления и избыточной массы тела, которое свидетельствует о значительном повышении риска развития АГ в последующие годы.

2. Информированность больных о наличии АГ с 2003-04гг. к началу 2009 года увеличилась в целом на 14,3%, достигнув 88,1%. При этом информированность мужчин составила 86,1% (против 71,9% во время 1-го мониторинга АГ), а осведомленность больных женщин – 88,2% (против 73,7%, соответственно). Наибольший прирост отмечен в Курганской и Архангельской областях, а также республике Башкортостан. В Читинской и Брянской областях этот показатель несколько снизился (на 4%). В целом этот показатель весьма существенно улучшился за последние 15 лет, возможно за счет мероприятий федеральной целевой программы.

Вместе с тем, следует с осторожностью относиться к этому показателю, так как мониторинг проводится медицинскими работниками, которые склонны завышать этот показатель, как свидетельство собственных успехов. Тем не менее, нельзя останавливаться на достигнутом, необходимо проводить регулярные скринирующие обследования населения с целью измерения артериального давления и информирования населения об опасности гипертонии.

3. Охват больных лечением. В настоящее время лечение по поводу АГ получает 73% больных из числа знающих о том, что больны. Со времени проведения первого мониторинга АГ в 2003 году охват лечением в целом увеличился на 9%. Ситуация с лечением АГ улучшилась во всех регионах-участниках 3-го мониторинга АГ, за исключением Читинской области, где ситуация не изменилась. Результаты 3-го мониторинга АГ показали, что хотя и наметился прогресс по улучшению ситуации с лечением, однако, еще далеко не все больные АГ находятся под контролем российского здравоохранения. В среднем, 27% больных, знающих о существовании у них артериальной гипертонии, не получает лечения. Эта ситуация демонстрирует наличие пробелов в здравоохранении не только в вопросах информирования больных о заболевании, но и в вопросах лечения.

Результаты мониторинга не вскрывают причин недостаточной частоты лечения, но даже если больной сам отказался от лечения, это указывает на явные пробелы в системе профилактики АГ. Иными словами, врач не сумел или не пробовал убедить больного в серьезности последствий этого заболевания. Возможно также, причина отказа больного от лечения кроется в дороговизне эффективных антигипертензивных лекарственных средств. Обеспечение больных АГ доступными и эффективными лекарственными препаратами может быть еще одним потенциальным направлением улучшения ситуации с АГ.

Анализ данных, поступивших от субъектов РФ, участвовавших в мониторинге АГ, показал, что в любом случае медицинской службе первичного звена субъектов РФ необходимо увеличить охват больных АГ лечением, наладить систему контроля (наблюдения) за больными, у которых выявлена артериальная гипертония. Особое внимание следует уделять больным с впервые выявленным заболеванием, активно повышать их образование в вопросах АГ, привлекать их для участия в Школах здоровья больных гипертонией (кстати, Школа – практически единственная профилактическая услуга, включенная в Классификатор услуг), Днях здорового сердца и иных медицинских акциях профилактической направленности.

4. Следует с удовлетворением констатировать, что за время выполнения трех обследований федерального Мониторинга АГ эффективность лечения несколько увеличилась во всех регионах и составила 29,5%. Увеличение этого показателя среди мужчин и женщин составляет 7,2% и 9,4%, соответственно. Высокий прирост этого показателя отмечен в Брянской (с 10,6% до 30,3%) и Читинской областях (с 24,4% до 35,7%), тогда как в Архангельской области и республике Башкортостан эффективность лечения увеличилась не столь существенно. К сожалению, в Курганской области зарегистрирован обратный процесс: эффективность лечения снизилась (прирост имел отрицательное значение –3,28%).

Несмотря на успехи некоторых субъектов РФ, их амбулаторно-поликлиническим службам необходимо предпринять меры для повышения эффективности лечения больных АГ. Известно, что западноевропейские страны в этом вопросе более успешны. В развитых странах Европы и Америки эффективно лечатся не менее 40% больных АГ. Этот уровень вполне достижим и для российской медицины, если строго следовать Национальным рекомендациям последнего пересмотра.

5. Качество лечения: назначаемые антигипертензивные препараты. Результаты мониторингов АГ позволяют составить рейтинг предпочтений врача при назначении антигипертензивных препаратов больным АГ. Результаты 3-го мониторинга показали, что в структуре лекарственных препаратов ингибиторы АПФ при лечении АГ составили 75,7% больных, при этом женщины принимали их чаще, чем мужчины (72,5 и 79,3% соответственно). Во всех регионах-участниках программы это было больше, чем в предыдущие годы (67,4 и 75,7% соответственно).

Частота применения антагонистов кальция для лечения больных АГ практически не изменилась в шести регионах: при первом и третьем обследовании этот показатель составил в среднем среди мужчин и 14,2% и 13,8%, среди женщин 15,4 и 14,4%. Единственная области, в которой применение антагонистов кальция увеличилось, – Курганская: с 7,3% в 2003-04гг. до 18,6% в 2007-08гг..

В большинстве регионов-участников не изменилось и применение β-блокаторов: в среднем 34,1% в 2003-04гг. и 30,7% в 2007-08гг.. В Б Курганской областях частота применения этой группы препаратов увеличилась на 18,% соответственно, тогда как в Брянской области практически не изменилось 39,7 и 40,7%.

Частота лечения больных АГ диуретиками в целом увеличилась, хотя и незначительно, всего на 3,5% (с 41,7% до 45,2%). Такая динамика была обусловлена в основном данными, полученными от мужского населения: увеличение назначений с 38,5 до 45,2% мужчинам и с 43,8% до 42,1% женщинам. Анализ данных субъектов РФ, выявил, что в республике Башкортостан использование диуретиков сократилось на 13,1%, а в Брянской и Курганской областях увеличилось на 2% и 26,1% составляя в период 1 и 3-го мониторингов соответственно 43,1- 45,2% и 38,1-64,2%.

Субъекты РФ постепенно отказываются от назначения малоэффективных антигипертензивных препаратов. К 2009 году применение лекарственных препаратов, объединенных в группе «прочие», в среднем сократилось на 14,9%, составив 15,1% против 30,7% в 2003-04гг..

6. Распространенность факторов риска. Согласно современным рекомендациям основной целью лечения и профилактики больных АГ является снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим не только снижение артериального давления per se, но и коррекция факторов риска должна занимать большое место в лечении больных АГ. К сожалению, как продемонстрировал Мониторинг АГ, уже при систолическом АД 140-159 мм рт. ст. половина мужчин и 60% женщин относится к категории высокого и очень высокого риска. К сожалению, за последние 5-6 лет количество курящих в регионах практически не изменилась: 7,2% и 7,8 % среди женщин и 51,8% и 49,8% среди мужчин по результатам 1-го и 3-го мониторинга АГ, соответственно. В Читинской области количество курящих мужчин даже несколько увеличилось: с 51,9% до 56,6% в тот же период времени.

Избыточная масса тела по-прежнему характерна для трети населения России: 33,2% в 2003-04гг. и 37,1% к началу 2009 года. Увеличение количества людей с избыточным весом за анализируемые годы отмечено во всех регионах-участниках программы, максимально в Архангельской области и республике.

Распространенность повышенного уровня общего холестерина составила 33,8%. Вместе с тем, это существенно меньше, чем получено в эпидемиологических исследованиях в крупных городах. Возможно, это объясняется тем, что доля лиц, у которых определялся холестерин в реальной практике весьма невелика.

Потребление алкоголя за анализируемый период уменьшилось, особенно в Архангельской, Брянской и Читинской областях (на 6-10%), тогда как в республике Башкортостан не изменилось. Однако, при этом сократилась (на 6-10%) доля лиц умеренно потреблявших алкоголь и увеличилось число лиц, чрезмерно потребляющих алкогольные напитки (1,3% женщин и 4,5% мужчин). В Архангельской и Брянской областях на 2-3% увеличилось количество чрезмерно употребляющих алкоголь мужчин.

Более того, анализ эффективности лечения в зависимости от числа факторов риска продемонстрировал, что наличие факторов риска уменьшает эффективность лечения Наиболее негативно влияют чрезмерное употребление алкоголя, повышенный холестерин (не смотря на показанную низкую частоту этих показателей), повышенная частота сердечных сокращений и ожирение (индекс массы тела больше 30,0). Показано, что чем больше факторов риска у больного, тем ниже эффективность лечения. Так, наличие двух факторов риска снижают эффективность лечения на 40%, а трех – в 2 раза.

Профилактическая работа первичного звена здравоохранения с населением, направленная на сокращение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, всегда была не на первом месте, уступая лечебным мероприятиям. Данные трех этапов мониторирования АГ, проведенных с 2003 по 2009 годы, показали высокую распространенность среди населения факторов риска и подтвердили, тем самым, большую актуальность первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни. В регионах-участниках необходимость усиления работы в этих направлениях подтверждена фактами, а именно, данными из учетных форм.

Заключение: анализ динамики результатов мониторирования эпидемиологической ситуации по АГ в шести субъектах РФ, принявших участие в трех обследованиях населения 2003-04, 2005-06 и 2007-08 годов, продемонстрировал достоверную положительную динамику по некоторым показателям, таким как, охват и эффективность лечения больных АГ на фоне сохраняющейся среди населения высокой распространенности самого заболевания. Из числа антигипертензивных препаратов чаще стали назначать ингибиторы АПФ и диуретики, несколько реже – малоэффективные при лечении АГ средства. Распространенность факторов риска среди населения сохраняется высокой. Это обуславливает высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и высокую смертность от болезней системы кровообращения в стране.

Таким образом, проведенные мониторинги АГ выявили и количественно подтвердили необходимость переориентации здравоохранения России в профилактическом направлении, как минимум по линии борьбы с артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это предполагает усиление просвещения населения в вопросах сердечно-сосудистой патологии, проведения профилактических мероприятий по устранению факторов риска и последствий их влияния, обеспечение высокоэффективными недорогими отечественными фармацевтическими препаратами, улучшение качества лечения больных людей и, главное, проведение агрессивной пропаганды здорового образа жизни среди населения.

Самые последние наработки отечественной и зарубежной медицинской науки по большинству перечисленным направлениям действий изложены в Национальных клинических рекомендациях 2009 года. Действия врачей по борьбе с артериальной гипертонией будут более успешны, если они будут опираться на этот документ.

Для участников программы необходимо знать, что величина артериального давления является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, возможные варианты расчета риска изложены в Национальных рекомендациях 2009 года. Расчет риска прост, удобен и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных. Именно уровень общего сердечно-сосудистого риска определяет тактику лечения.

Согласно Национальным рекомендациям, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение артериального давления до целевого уровня, но и коррекция всех имеющихся модифицируемых факторов риска: курения, дислипопротеидемии, гипергликемии и ожирения. Факторы риска часто связаны с образом жизни, потому рекомендации по изменению образа жизни врач должен даваться всем больным АГ, включая лиц с высоким нормальным артериальным давлением в сочетании с факторами риска или ассоциированными клиническими состояниями. Следует помнить, что у больных АГ с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (20-30% и более) независимо от величины артериального давления антигипертензивная терапия назначается незамедлительно. При среднем (15-20%) и низком риске (не более 15%) врач должен убедить больного изменить его образ жизни, спустя несколько недель оценить состояние больного и, в случае сохранения у него повышенного артериального давления, начать медикаментозное лечение. Если у больного со средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений величина артериального давления находится в пределах высоких нормальных значений, рекомендации по изменению образа жизни даются больному обязательно, а решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наличия у такого больного метаболического синдрома, или поражения органов мишеней, особенно в комбинации с факторами риска, является показанием к назначению медикаментозного лечения.

При выборе лечения Национальные рекомендации предлагают две возможные стратегии стартовой терапии АГ: монотерапия и низкодозовая комбинированная. Монотерапия на старте может быть предметом выбора для пациентов с небольшим повышением артериального давления и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2–3 степеней с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта от последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия. Это позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня артериального давления, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов.

Следует подчеркнуть, что изменить образ жизни рекомендуется всем больным АГ, в т. ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии у них факторов риска. Здоровый образ жизни позволит им снизить артериальное давление; уменьшить потребность в антигипертензивной терапии, повысить ее эффективность; благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска, а у больных с высоким нормальным уровнем артериального давления и имеющих факторы риска осуществить первичную профилактику гипертонической болезни. Для обеспечения возможно проведения профилактической работы по просвещению больного относительно здорового образа жизни, возможно, следует увеличить допустимую продолжительность приема врачом одного больного, пересмотрев для этого соответствующие медицинские стандарты, или расширить внедрение межучастковых групповых форм занятий с больными и лицами, имеющими факторы риска. Параллельно необходимо расширить всеми доступными средствами, и, в первую очередь, средствами СМИ, пропаганду здорового образа жизни, а также запретить рекламу сигарет и алкоголя и претворить в жизнь иные социальные меры защиты населения от навязывания вредных привычек, отрицательно влияющих на здоровье населения.

Немедикаментозные методы должны занять достойное место в арсенале врача в борьбе с АГ. Эти методы предусматривают: отказ от курения; нормализацию массы тела до величины индекса массы тела менее 25 кг/м²; снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г этанола в сутки для мужчин и 20 г/с для женщин; увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 минут не менее 4 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.; изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция и магния, а также уменьшение потребления животных жиров. Обо всех этих правилах врач должен не только рассказать пациенту, но и регулярно контролировать их выполнение, оказывая больному всяческую поддержку в борьбе с вредными пристрастиями и смене образа жизни.

На любом этапе профилактической работы с больным, особенно при проведении длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, неотъемлемой частью работы врача с больным должны стать мероприятия по повышению мотивации пациента к лечению. Успешность любого медицинского действия, даже самой оптимальной программы лечения, не может быть гарантирована, если у больного низкая мотивация к леченью. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений, а также рассказать о пользе медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным. Все рекомендации должны быть ясными, четкими и соответствовать интеллектуальному уровню пациента. Для большинства пациентов устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде.