Профилактика артериального давления у детей

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются серьезной социальной проблемой, так как поражают все более молодые контингенты населения, в связи с чем в научной литературе все чаще констатируется факт, что ишемическая болезнь, инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь «помолодели». В настоящее время уже не вызывает сомнений факт, что истоки этих заболеваний относятся к детскому возрасту, а следовательно, все мероприятия по первичной профилактике должны быть сконцентрированы на «контингентах риска» в детском и подростковом возрасте. По данным Taylor с соавт., у людей, имевших в детстве повышенное артериальное давление, гипертония возникает в 4 раза чаще.

Существенную роль в возникновении артериальной гипертонии играет малоподвижный образ жизни, так называемая гиподинамия или гипокинезия, являющиеся серьезным фактором патогенеза этого заболевания. При выявлении детей и подростков с избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением необходимо незамедлительно принять все меры к повышению их двигательной активности, направить в кабинет ЛФК, рекомендовать занятия плаванием, лыжные прогулки, катание на коньках, быструю ходьбу. Одновременно этим больным следует ограничить соль и углеводы в диете. Естественно, что приобщение детей к физической культуре и спорту должно осуществляться под постоянным врачебным контролем, после установления допустимого объема нагрузок в зависимости от характера нарушений сосудистого тонуса и от возраста. Комплексы ЛФК должны быть разработаны для всех стадий и форм гипертонической болезни и для предгипертонических состояний. Пристальное внимание органов здравоохранения нашей страны к состоянию здоровья детей и подростков создает все возможности построения системы мероприятий, обеспечивающих эффективную профилактику гипертонической болезни, начинающейся чаще всего уже в детском и подростковом возрасте, когда формируются контингента «повышенного риска».

Существенным условием эффективной первичной профилактики гипертонической болезни является сплошная диспансеризация детского населения. Необходимы осмотры всех детей и подростков, осуществляемые медицинским персоналом детских поликлиник совместно с врачами дошкольных учреждений, школ, средних и высших учебных заведений с обязательным включением в схему осмотра измерения артериального давления квалифицированным медицинским персоналом.

Учитывая взаимосвязь уровня артериального давления с параметрами физического развития, лица, измеряющие артериальное давление, должны обязательно быть подготовлены к производству простейших антропометрических измерений: роста, массы тела и окружности грудной клетки и сравнивать полученные результаты со стандартами для данного возраста и пола. Исследования И. В. Окишева показали, что частота гипертонических состояний у детей с нормальными и повышенными показателями роста составляет соответственно 4,5 и 12,2%. При массовых обследованиях для правильного выделения лиц, нуждающихся в дальнейшем диспансерном наблюдении и более подробном исследовании, все детские учреждения должны быть снабжены местными и последними нормативами артериального давления и физического развития детей и подростков.

 

В случаях, когда уровень артериального давления находится на верхней границе возрастной нормы или превышает последнюю на одну сигму, ребенок должен быть выделен из общей группы для наблюдения, обследования и лечения в поликлинических условиях у кардиоревматолога. При стойком повышении или прогрессировании гипертензии, а также нарастании жалоб и функциональных расстройств больной направляется в стационар для более тщательного обследования и лечения.

Аналогично схеме этапного лечения, внедренной в начале шестидесятых годов по отношению к больным ревматизмом: «поликлиника-стационар-санаторий-поликлиника«, такая схема в полной мере должна быть принята в отношении выявления, лечения и полной реабилитации подростков, страдающих гипертонической болезнью.

Учитывая этиологическую роль наследственно конституционального фактора в развитии первичной артериальной гипертонии, объектом особого внимания и активной диспансеризации должны быть дети и подростки с повышенным уровнем артериального давления, родители или родственники которых страдают гипертонией, т. е. необходимо тщательно изучать семейный анамнез для выявления «контингентов риска» и соответствующей работы с ними.

Особую роль в первичной профилактике гипертонической болезни несомненно сыграет внимание к контингентам негармонично развитых детей и подростков и, в первую очередь, страдающих ожирением, которое в большом проценте случаев сопровождается гипертензионными сосудистыми реакциями и рядом диэнцефальных и других обменно-гормональных нарушений, дающих основание для их включения в контингенты риска по развитию гипертонической болезни и применения по отношению к ним всего комплекса диетических и режимных мероприятий, прежде всего целенаправленной активацией двигательного режима, которая является существенной мерой профилактики предгипертонических состояний и гипертонии.

В настоящее время уже доказана отчетливая прямая корреляция между ожирением и повышением сосудистого тонуса. Малоподвижность детей и подростков, страдающих ожирением, приводит к повышению артериального давления. Такие дети составляют контингенты риска не только в отношении артериальной гипертонии, но и ишемической болезни сердца и раннего атеросклероза. Следует учитывать, что, показания к усилению мышечной деятельности при некоторых патологических состояниях даже большие, чем в норме. В частности установлено, что для поддержания постоянного и нормального уровня артериального давления сосудодвигательные центры головного мозга нуждаются в проприоцептивной импульсации, исходящей из сокращающихся скелетных мышц. Эта импульсация снижает возбудимость сосудодвигательных прессорных механизмов, способствуя тем самым нормализации артериального давления, снижение которого основано на рефлекторной зависимости между тонусом скелетной мускулатуры и его уровнем. ЛФК у больных артериальной гипертонией восстанавливает правильные взаимоотношения между процессами возбуждения и торможения в сосудодвигательных центрах. Деятельность скелетной мускулатуры при этом является тем звеном, изменения которого путем специальных упражнений рефлекторно влияют на артериальное. давление. Указанное обусловлено тем, что любая физическая нагрузка ведет к понижению общего периферического сопротивления, уменьшая спазм артериол. При физической нагрузке происходит расширение сосудистого ложа работающих мышц и кожи.

И. Н. Иваницкая после дозированных нагрузок наблюдала длительный гипотензивный эффект, начиная со 2-й минуты реституции, который продолжался несколько часов. По ее данным, физические упражнения положительно изменяют функциональное состояние артериол.

Весьма информативными показателями качества сдвигов гемодинамики у больных артериальной гипертонией являются: минутный объем, периферическое сопротивление и их соотношение. Координированное взаимодействие этих показателей, заключающееся в падении периферического сопротивления при повышении минутного объема — признак благоприятной реакции на нагрузку. Возникновение синдрома гипердинамии миокарда (укорочение изометрического сокращения и изгнания) на нагрузку у больных артериальной гипертонией тоже свидетельствует о благоприятной реакции на физическую работу.

Гипокинетический характер реакции структуры систолы в виде удлинения периода изометрического сокращения и изгнания свидетельствует о неблагоприятной реакции аппарата кровообращения на нагрузку. При этом систолический выброс может оставаться неизменным, а периферическое сопротивление расти. Такая неблагоприятная реакция на нагрузку расценивается как скрытый признак начинающейся левожелудочковой недостаточности, он сопровождается ростом диастолического давления на фоне снижения проходимости артериального русла. Необходимо подчеркнуть, что из числа длительно наблюдаемых нами 132 подростков, страдающих IБ и IIА-Б стадиями первичной артериальной гипертонии работа на велоэргометре только в двух случаях, т. е. менее 2%, дала неблагоприятный результат в виде удлинения изометрического сокращения и изгнания.

У 130 подростков работа на велоэргометре с постепенным повышением ее мощности дала положительные гипотензивные сдвиги гемодинамики и общего состояния больных. Такие результаты были достигнуты благодаря предварительному определению их физической работоспособности методом PWC с последующей нагрузкой, составляющей 50% от максимальной. Таким образом, профилактика и peaбилитация движением требуют предварительного определения физической работоспособности.

Ценную информацию о работоспособности ребенка можно получить на основании динамики частоты сердечных сокращений до, после и во время нагрузки. Совершенно естественно, что наиболее доступным методом является оценка ритма сердечных сокращений и артериального давления в ответ на нагрузку. При этом снижение диастолического давления — симптом, безусловно, благоприятный, позволяющий терапию движением увеличивать и усложнять. Трактовка реакции минутного объема и сердечного ритма на нагрузку подробно описана нами.

Возможность определения физической работоспособности методом PWC основана на факте линейной зависимости между мощностью произведенной работы и ритмом сердечных сокращений, который в этих пределах соответствует преимущественно аэробному типу обменных процессов в миокарде и сохранению оптимальных условий работы аппарата кровообращения. Величина PWC у детей и подростков коррелирует с ударным объемом и другими показателями кардиореспираторной системы.

Результаты наблюдений И. Н. Иваницкой с соавт. показали, что величина PWC у детей и подростков, страдающих первичной артериальной гипертонией, несколько снижена, и это снижение идет параллельно нарастанию тяжести заболевания.

Величина PWC у детей и подростков с гипертонической болезнью IA и IБ стадии составила соответственно 705 и 696 кгм/мин.

Только после определения качества реакции на физическую нагрузку, используя различные функциональные пробы: 20-40 приседаний за 30 с, бег на месте — 2 м, велоэргометрию и др., решается вопрос о терапии движением — объем и мощность заданной работы, темпы ее увеличения. В комплекс методов лечения движением входят утренняя гимнастика, соответствующие комплексы лечебной физкультуры, массаж, физиопроцедуры, велотренинг, санаторное лечение.

Применению всех перечисленных методов лечения должна предшествовать санация хронических очагов инфекции в ротовой полости и носоглотке. Курс лечения первичной артериальной гипертонии такими методами не менее 6 недель — 2 раза в год. При этом больного необходимо приучить к проведению постоянных ежедневных доступных в быту упражнений.

Профилактика артериальной гипертонии движением, т. е. работа с контингентами риска требует гораздо больших сроков, чем пребывание больного в стационаре. Существует мнение, что положительный эффект усиливается при выполнении лечебной гимнастики в морской воде.

Все авторы, применявшие в профилактических и лечебных целях ранних форм первичной артериальной гипертонии различные элементы двигательной терапии, отмечают выраженную тенденцию к нормализации всех показателей гемодинамики: снижение артериального давления и периферического сопротивления, урежение ритма сердечных сокращений, восстановление правильных соотношений минутного объема и периферического сопротивления.

В последнее время все более широко внедряется велотренинг как в качестве самостоятельной процедуры, так и в сочетании с другими видами двигательной терапии. Большим достоинством велотренинга является возможность точной дозировки нагрузки после предварительного определения физической работоспособности пациента. Принцип определения объема нагрузки заключается в том, чтобы последняя была достаточной и одновременно не превышала функциональных возможностей ребенка. Bouchard, Hollmann считают, что у юношей, страдающих предгипертоническими состояниями, нагрузка должна быть такой, чтобы пульс в процессе нагрузки составлял 70% от максимально допустимого. У подростков и юношей в возрасте 15-20 лет такая частота пульса составляет 170, так как при частоте пульса 130 в 1 мин отмечается улучшение васкуляризации работающих мышц, сопровождающееся благоприятным функциональным состоянием миокарда, однако без заметных сдвигов общей гемодинамики. Тренировочный эффект в полном объеме, по данным И. Н. Иваницкой, наступает обычно при ритме 140 в 1 мин и выше. Такая нагрузка вполне допустима при тренировках детей и подростков с вегетативно-сосудистой дистонией, т. е. в предгипертоническом состоянии. При более тяжелых формах первичной артериальной гипертонии достаточно проводить реабилитационный велотренинг при пульсе 120 в 1 мин. И. Н. Иваницкая считает, что работа на велоэргометре с лечебной целью должна проводиться в течение 30 дней, продолжительность нагрузки 10-20 мин в зависимости от состояния больного и реакции пульса и давления.

Большинство исследователей считают, что при лечении гипертонии тренингом на велоэргометре нагрузки должны быть интенсивными (70% от максимальной) и непродолжительными — в течение 30 дней, пять раз в неделю. В результате наступает гипотензивный эффект и урежается ритм сердечных сокращений. Однако некоторые рекомендуют удлинить время нагрузки до 20 мин, но уменьшить ее интенсивность до 50% от максимальной, частоту до трех раз в неделю.

Наблюдения за больными, занимавшимися только, велотренингом по рассмотренным схемам в течение 5-12 месяцев, позволили выявить значительные положительные сдвиги: гипотензивный эффект, замедление сердечного ритма, рост кислородного пульса на 10%, падение общего периферического сопротивления. Желательно сочетать велотренинг с элементами общей тренировки в среднем 2 раза в неделю (бег, подвижные игры с мячом). И. Н. Иваницкая получила результаты, свидетельствующие о том, что применение только двигательной терапии, без лекарственного лечения, снимает такие субъективные жалобы, как головная боль, головокружения, раздражительность, снижение работоспособности, приводит к снижению артериального давления, улучшению периферического и центрального кровообращения, улучшению сократительной функции миокарда как у больных с предгипертоническими состояниями, так и у страдающих IIА и IIБ стадиями первичной артериальной гипертонии.

Применение в процессе терапии движением лечебного массажа способствует улучшению гемодинамики. Основным элементом массажа является массирование спины и воротниковой зоны. Длительность процедуры возрастает от 8-10 до 15 мин. Общее число процедур 18-20.

После массажа происходит улучшение самочувствия, артериальное давление снижается на 20- 25%, уменьшается периферическое сопротивление, нормализуется соотношение фактического и должного, периферического сопротивления. Оказалось, что под влиянием лечебного массажа наступает увеличение минутного объема дыхания и потребления кислорода, улучшаются капиллярное кровообращение в легких и диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, благодаря чему увеличивается насыщение крови кислородом.

И. Н. Иваницкая считает, что сочетание массажа с ЛФК и велотренингом у больных детей и взрослых оказывает положительное влияние на многие показатели сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Как было рассмотрено выше, существенную роль среди факторов, способствующих развитию гипертонии, играют очаги хронического воспаления в ротовой полости и носоглотке и обусловленная ими сенсибилизация и аллергизация растущего организма. Если своевременное выявление и санация очаговой инфекции являются обязательным условием оздоровления детского населения вообще, то у детей и подростков с повышенным АД радикальное лечение хронического тонзиллита, синуситов, аденоидов, отитов является одним из звеньев профилактики артериальной гипертонии и ее прогрессирования.

Исходя из ведущей роли нервного перенапряжения, умственного и физического переутомления, конфликтных ситуаций и обусловленных ими неврозов в патогенезе первичной артериальной гипертонии, совершенно естественна важность выявления этих факторов у детей и подростков с повышенным артериальным давлением и их устранения путем нормализации режима, возможной разгрузки при переутомлении, направления в кардиологический санаторий, создания благоприятных условий дома и в школе.

Изучение образа жизни и микросоциальной среды этих детей и подростков — необходимое условие для научно обоснованной и индивидуальной для каждого из них системы обучения и воспитания, рациональных форм физической нагрузки, соответствующей диеты, а также ликвидации тех нарушений состояния здоровья, которые усиливают опасность трансформации предгипертонических состояний в истинную артериальную гипертонию.

Профилактика вторичной симптоматической гипертонии связана с охраной здоровья будущей матери, устранением всех влияний, которые неблагоприятно сказываются на здоровье женщины и тем самым нарушают правильное развитие плода. Как известно, в систему антенатальной охраны плода входит комплекс мероприятий: правильный образ жизни женщины во время беременности, сбалансированное питание, достаточное пребывание на воздухе, устранение причин, создающих отрицательный эмоциональный фон, воздержание от приема алкогольных напитков и курения. Отрицательно могут сказаться на развитии плода предшествующие аборты. Здоровье матери и соблюдение ею во время беременности правильного режима препятствует формированию врожденных дефектов крупных сосудов и мочевыделительной системы, являющихся основной причиной возникновения вторичной симптоматической окклюзионной гипертонии.

Опыт диспансерного наблюдения за детьми и подростками с повышенным артериальным давлением свидетельствует о необходимости контрольных измерений артериального давления не реже 4 раз в год. У старших школьников, учащихся средних учебных заведений измерять давление надо после летнего отдыха, в период напряженных учебных занятий (ноябрь — декабрь) и весной (апрель — май). С подростками, имеющими повышенное артериальное давление, следует проводить систематическую разъяснительную работу о значении этого показателя как предвестника возможного развития гипертонии с доступным объяснением сущности заболевания и возможных ее последствий. Эти контингенты должны быть осведомлены о роли правильного режима труда и отдыха, двигательной активности, соблюдения диеты и всех пагубных последствиях курения и употребления спиртных напитков.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Рахиль Калюжная