Приверженность больных артериальной гипертонии к лечению

Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению

Е.В. Ощепкова, Л.Г. Исаева

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД (под эффективным контролем понимают достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной гипертонией (АГ) чрезвычайно низок во всем мире (рис. 1). В России он составляет 11,6% (для мужчин — 5,7%, для женщин несколько выше — 17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных АГ к лечению. Приверженность к лечению (compliance — в англоязычной литературе) — это степень соответствия выполнения больным режима лечения, предписанного врачом. В практической работе врач может оценить приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность классифицируется как оптимальная, 90-70% -удовлетворительная, 70-40% — частичная и <40% — плохая.

Для больных АГ приверженность к лечению составляет 50-60%, это означает, что больной принимает только половину назначенных антигипертен-зивных препаратов (АГП). Часть пациентов (16-60%), особенно с впервые

Елена Владимировна Ощепкова — докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва. Людмила Григорьевна Исаева -аспирантка лаборатории профилактики АГ, РКНПК МЗ РФ.

выявленной гипертониеи, в течение года вообще прекращает прием АГП. Низкая приверженность к лечению и частичный гипотензивный эффект (целевой уровень АД, для которого доказано улучшение прогноза заболевания, в процессе лечения не достигнут) приводят к ослаблению защитного действия АГП на органы-мишени и сохранению высокого риска сердечнососудистых осложнений (ССО) — инсультов, ИБС и др., несмотря на проводимое лечение.

В отличие от других заболеваний АГ длительное время может протекать с малыми проявлениями или полным отсутствием симптомов. Осознание необходимости лечения у больных появляется только при возникновении осложнений: стенокардии, транзиторной ишемической атаки, инсульта или симптомов гипертонической энцефалопатии. Особенно это касается больных с неосложненной «мягкой» АГ, т.е. 1-й степенью повышения АД (140/90-159/99 мм рт. ст.). Таких пациентов преобладающее большинство, они составляют до 70% больных АГ. Большая часть инсультов, ИБС и связанных с ними случаев смерти является результатом именно этой формы АГ. Исследования показывают, что большинство больных мягкой АГ, особенно мужчины после 30-35 лет, относятся уже к категории высокого риска развития ССО, так как у них имеется большое количество сопутствующих факторов риска, отягощающих прогноз заболевания. Эти больные нуждаются в медикаментозной терапии. Вместе с тем, отсутствие жалоб, непонимание риска гипертонии, низкая мотивация к лечению и об-

щие рекомендации врача принимать лекарства профилактически с целью предотвращения развития осложнений АГ в будущем не всегда являются достаточно убедительными, чтобы больные мягкой АГ неукоснительно соблюдали предписанный режим лечения АГП на протяжении длительного времени. А такие факторы, как отсутствие быстрого эффекта лечения, появление нежелательных побочных явлений, могут способствовать самостоятельному прекращению лечения.

Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:

• пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов <35 лет приверженность к лечению ниже);

• характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.);

%

30 г

25 20 15 10 5 0

к

Е

X <

1

Страны

Рис. 1. Эффективность лечения АГ в разных странах (достижение целевого уровня АД).

• особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);

• правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности (пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и хорошей переносимости;

• схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность);

• наличия в аптеках назначенных врачом препаратов.

Изучался вопрос о степени приверженности к лечению в зависимости от использования разных классов АГП. Оказалось, что прекращение приема препаратов не зависит от класса: частота самостоятельного прекращения приема диуретиков, р-блокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ пациентами через полгода лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов.

Большое значение в приверженности к лечению имеет личность врача. Его квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, несомненно, важны для достижения положительного результата. Отрицательно сказывается отсутствие постоянного лечащего врача у пациента. В этом отношении в западных странах и ряде регионов нашей страны, где с населением работают врачи общей практики, имеются определенные преимущества лечения АГ.

Другими факторами, также определяющими низкую приверженность больных АГ к лечению, являются неэффективность проводимой терапии и развитие побочных действий препаратов. При относительной легкости постановки диагноза АГ, сложный и до конца не изученный патогенез, многообразие патофизиологических механизмов и индивидуальное преобладание тех или иных факторов у разных пациентов — вот основные причины недостаточного гипотензивного эффекта. Предсказать индивидуальный

гипотензивный ответ от применения какого-либо препарата чрезвычайно трудно. Популярная в недавнем прошлом монотерапия, как оказалось, эффективна лишь в 50% при мягкой АГ. Исследования показали, что если на фоне монотерапии целевой уровень АД не был достигнут, то при увеличении дозы препарата будет получен лишь небольшой дополнительный гипотензивный эффект. Добавление же второго препарата с другим механизмом действия приводит к более выраженному гипотензивному эффекту, так как осуществляется воздействие на два механизма гипертензии. Чаще врачи выбирают первую тактику лечения, что приводит к появлению нежелательных побочных эффектов, и, в свою очередь, снижают приверженность к лечению и его эффективность. В известном исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), в котором пожилых больных АГ лечили диуретиком хлор-талидолом, наблюдалось достоверное снижение частоты инсультов, коронарных осложнений только у тех больных, у которых не изменился уровень калия в крови. У больных с развившейся гипокалиемией (К < 3,5 ммоль/л), которых, правда, было немного, улучшения прогноза заболевания не было.

Для повышения приверженности к лечению существуют разные подходы. Достижение эффективного контроля АГ и длительное поддержание АД на целевом уровне возможны только при активном и осознанном участии самого пациента в процессе лечения. Все более широкое развитие в стране получает новая форма профилактической работы с пациентами — образовательные школы, которые в настоящее время организованы и функционируют на уровне первичного звена здравоохранения. Задачами школ являются информирование пациентов о риске осложнений АГ, положительных последствиях непрерывного лечения и достижения целевых уровней АД, немедикаментозных методах воздействия на АГ, обучение навыкам самоконтроля за АД. Это также способствует повышению приверженности, так как,

самостоятельно контролируя АД, пациент становится активным участником процесса лечения и может видеть, что для поддержания нормального уровня АД необходимо постоянное лечение. Конечная цель образовательных программ — повышение приверженности к лечению и, следовательно, повышение эффективности длительного лечения гипертонии.

Обеспечение пациентов просветительской литературой по вопросам АГ; привлечение членов семьи к процессу лечения для обеспечения низкосолевой и низкокалорийной диеты, соблюдения режима отдыха, выполнения физических упражнений, соблюдения режима приема лекарств; подключение медицинской сестры к проверке выполнения предписанного режима лечения — простые, но как показывает опыт, эффективные меры повышения приверженности к лечению. Более того, в одном из исследований было показано, что медикаментозная терапия, дополнительно сочетающаяся с 10-минутной беседой с врачом перед началом лечения, подключением членов семьи и групповыми занятиями по информированию об опасности АГ за 5 лет привела к нормализации АД у 69% больных и снижению смертности от всех причин на 57,3%. В группе сравнения такие результаты не наблюдались.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Другое направление в повышении приверженности — оптимизация лечения больных АГ. Сформулировано несколько простых правил. Лечение должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и эффективно снижать АД, хорошо переноситься больными.

С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема лекарств в день. Одно- или двухкратный прием препарата в сутки является наиболее приемлемым для пациентов.

Более эффективной для достижения целевых уровней АД зарекомендовала себя комбинированная терапия. За последние годы очевидны следующие тенденции в отношении при-

мм рт. ст. 150

140 130 120 110 100 90 80 70

* р < 0,001

САД

ДАД

исходно 2 нед 4 нед 6 нед 8 нед 10 нед 12 нед

Время лечения

Рис. 2. Динамика САД и ДАД на фоне 12-недельной терапии Нолипрелом.

менения комбинированной терапии. Первая — ввиду получения убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда. Вторая — использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии. Комбинированную терапию проводят в разных вариантах. Можно произвольно комбинировать препараты с разным механизмом действия (за последние годы подобраны оптимальные сочетания гипотензивных средств). В этом случае врач может подбирать индивидуальные дозы лекарств. Опыт показывает, что не все пациенты строго соблюдают данный режим лечения на протяжении длительного времени. Широко применяются фиксированные комбинации препаратов — это удобная форма, но у части больных в силу больших доз входящих в лекарство компонентов, например диуретика, со временем могут развиться побочные эффекты. Следует отметить и фармакоэкономический аспект: для пациента стоимость лечения фиксированными комбинированными препаратами ниже, чем произвольными комбинациями.

Определенным достижением в фармакологии АГП было создание фиксированной комбинации двух препаратов в субтерапевтических дозах, так называемой низкодозовой комбинации — Нолипрела, в состав которого входит 2 мг периндоприла (1/2 терапевтической дозы) и 0,625 мг индапа-мида (1/4 терапевтической дозы). Фармакологическими и клиническими исследованиями было установлено, что сочетание этих двух препаратов в указанных дозах вызывает гипотензивный эффект, идентичный комбинациям обычных доз, но при этом количество побочных эффектов значительно уменьшается. Комбинация иАПФ и диуретика обоснована с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы АГ и давно зарекомендовала себя как весьма действенная (препараты действуют синергично) и с хорошей переносимостью. Эффективность и безопасность Нолипрела изу-

чены в нескольких клинических исследованиях, включавших более 3000 тыс. больных АГ, в том числе и пожилых лиц, в 27 странах мира. Высокая частота нормализации АД на фоне лечения Нолипрелом (79-96%) отмечена рядом авторитетных исследователей, показана стабильность гипотензивного эффекта на протяжении года лечения. Установлено, что Нолипрел эффективен у пожилых пациентов с АГ, в том числе с изолированной систолической гипертонией. При лечении Но-липрелом в течение 15 мес не менялись такие биохимические параметры как глюкоза, холестерин, триглицери-ды, креатинин, натрий и калий. Проводятся исследования по влиянию препарата на состояние органов-мишеней и микроциркуляцию. Можно ожидать улучшения органопротекции, наряду с лучшим гипотензивным эффектом, в сравнении с монотерапией. В настоящее время интенсивно накапливается отечественный клинический опыт применения низкодозовой комбинированной терапии Нолипрелом в качестве препарата первого ряда для лечения больных мягкой и умеренной АГ. Мы располагаем собственным опытом применения Нолипрела. Лечение проведено 17 больным (4 мужчин и

13 женщин, возраст 38-56 лет) гипертонической болезнью 1-11 степени. Исходный уровень АД составил 150 ± ± 1,5/94,6 ± 1,6 мм рт. ст. Из всех больных только четверым ранее проводилась эпизодическая гипотензивная терапия. Нолипрел назначался однократно с утра в течение 10-12 нед. Динамика АД за весь период лечения показана на рис. 2. Гипотензивный эффект был отмечен уже через 1 нед от начала приема препарата, а через 1 мес был более выражен и сохранялся до 10-12-й недели лечения. В конце исследования достижение целевых уровней АД наблюдалось у 76% больных (п = 13). В целом по группе снижение САД составило 25,9 мм рт. ст., ДАД — 9,4 мм рт. ст. Отмечена хорошая переносимость препарата. Полученные результаты согласуются с результатами других исследователей об эффективности применения Нолипрела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению долговременной антигипертензивной эффективности Нолипрела — единственного на сегодняшний день в нашей стране низко-дозового комбинированного препарата иАПФ и диуретика.

В заключение подчеркнем, что низкая приверженность к лечению яв-

ляется одной из причин недостаточной эффективности лечения артериальной гипертонии. Такие меры, как улучшение взаимодействия врача и пациента, улучшение информированности пациентов о последствиях АГ (в индивидуальных беседах и школах для больных АГ), широкое внедрение методов самоконтроля АД и оптимизация антигипертензивной терапии (применение современных антигипер-тензивных препаратов, комбиниро-

ванной низкодозовой терапии), позволят повысить приверженность к лечению и тем самым улучшить эффективность лечения гипертонии.

Рекомендуемая литература

Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии // JAMA — Россия. 2000. Т. 3. № 1. С. 31.

2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. V. 21. P. 1011.

Berlowitz D.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1957.

Burt V.L. et al. // Hypertension. 1995. V. 25. P. 305.

Mancia G. et al. // Amer. J. Hypertens. 1999. V. 12. P. 131S.

Mancia G., Grassi G. // Eur. Heart. J. 1999. №1. Suppl. 2. P. 14.

Morisky D.E. et al. // Amer. J. Public Health. 1983. V. 73. P. 153.

Ruzicka M., Leenen F. // Drugs. 2001. V. 61. № 7. P. 943. é

Книги издательства «Атмосфера»

Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит/ Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.

В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.

Клиническая фармакология бронхиальной астмы (авторы Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская). 160 с.

Монография посвящена фармакотерапии бронхиальной астмы. Рассмотрены и проанализированы с позиций доказательной медицины последние достижения в терапии бронхиальной астмы. В книге излагаются фармакологические механизмы и содержится полная справочная информация о лекарственных препаратах — ингаляционных глюкокортикосте-роидах, р2-адреномиметиках, теофиллинах, кромонах, антилейкотриенах, антихолинерги-ческих препаратах. Детально освещены вопросы комбинированной терапии и ингаляционных средств доставки препаратов.

Для пульмонологов, терапевтов, клиницистов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.

Заболевания легких при беременности /Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. 88 с.

Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально излагаются вопросы диагностики и лечения пневмонии, туберкулеза легких и бронхиальной астмы при беременности. Отдельная глава посвящена современным подходам к диагностике и лечению внутриутробных пневмоний.

Для пульмонологов, акушеров-гинекологов, педиатров и врачей общей практики.

Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.