Препараты для лечения резистентной гипертонии
Гипертензия или артериальная гипертония – это заболевание, которое сопровождается регулярным повышением кровяного давления у человека. Патология является одной из причин смертности среди людей разного пола и возраста. Может часто оставаться необнаруженной, что грозит в дальнейшем осложнениями на внутренние органы.
Что такое резистентная гипертония
Резистентная или рефрактерная артериальная гипертония (РАГ) довольно распространена в развивающихся странах.
Это явление, при котором гипертонику назначают три разных лекарственных препарата, нормализующих кровяное давление, но положительный эффект отсутствует. Важно, чтобы в комбинации этих медикаментов был хотя бы один мочегонный препарат. Дозы при этом могут быть максимально допустимыми, но АД не удается нормализовать до нормальных значений.
Специалисты отмечают, что при РАГ могут подниматься как верхние, так и нижние показатели давления. Но у большинства пациентов повышаются именно систолические показатели.
Причины болезни
Истинные причины заболевания установить не удалось. Однако патология может появиться в силу ряда действующих факторов.
Большему риску подвергают себя люди со следующими проблемами:
- С малоактивным образом жизни и лишним весом.
- С некоторыми заболеваниями, в том числе: почечными, сахарным диабетом, гипертрофией (утолщением стенок) левого желудочка.
- Заболеванию могут быть подвержены люди, употребляющие вредную, острую и соленую пищу.
- Злоупотребление алкоголем – еще одна причина.
- Наконец, генетическая предрасположенность.
При резистентной гипертонии некоторые медикаменты могут не только не давать нужного эффекта, но и еще больше повышать показатели давления.
Симптомы патологии
Для РАГ характерны признаки и симптомы обычной гипертонии. Только в данном случае у больного неприятные ощущения остаются даже после приема лекарственных средств.
Обычно пациенты с такой патологией жалуются на:
- Плохое самочувствие и повышенную утомляемость;
- Проблемы со сном, вплоть до его отсутствия;
- Наличие головных болей, головокружения и даже периодического мелькания точек перед глазами;
- Высокий пульс;
- Жидкость в организме скапливается, поэтому иногда появляются отеки ног;
- Если начинаются нарушения со стороны мозга, то пациент отмечает у себя нервное расстройство, панические атаки, страхи или агрессивное состояние.
- Также может отмечаться повышенное потоотделение.
Наличие симптомов резистентной гипертонии говорит о том, что у пациентов велик риск осложнений на внутренние органы. Нередко из-за этого заболевания больные начинают жаловаться на резкий набор веса, периодические остановки дыхания во сне, появление сахарного диабета.
Диагностика заболевания
Чтобы выявить у пациента гипертонию данной формы, врачи назначают сразу несколько обследований и полный сбор анамнеза.
Сначала необходимо убедиться, что это не синдром «белого халата», когда повышенное давление сохраняется только в больничных условиях или при виде врачей. Далее изучаются ранее назначенные пациенту лекарства, которые не дали нужного терапевтического эффекта.
Наконец, больной сдает необходимые анализы и исследования, куда входит кардиограмма, ЭКГ и другое.
Эффективное лечение
Рефрактерную гипертензию необходимо лечить только комплексным подходом. Важно наряду с приемом медикаментов, соблюдать и профилактические меры.
Нужно строго ограничить употребление соленой, копченой и вредной пищи. Также желательно полностью отказаться от алкоголя и избавиться от лишнего веса. Проблемы с весом желательно устранять путем правильного и здорового питания и умеренных физических нагрузок.
Больной должен постоянно консультироваться с врачом-терапевтом и кардиологом.
Существует несколько эффективных методов лечения РАГ, но они не гарантируют излечимость без корректировки образа жизни. Также врачи подбирают действенные медикаменты, которые дают нужный эффект против повышенного давления. Только лечащий доктор может подобрать препараты и рассчитать нужную дозировку.
Клинические рекомендации
Синдром резистентной гипертензии можно устранить только с помощью специально подобранного лечения.
В клинические рекомендации входит:
- Соблюдение всех назначений доктора;
- Устранение причин болезни и изменение образа жизни;
- Диагностика и лечение вторичной гипертензии;
- Подбор действенных медикаментов.
| Изменение образа жизни | Пациентам с РАГ необходимо следовать здоровому и правильному питанию, снизить употребление поваренной соли в день; заниматься легкими видами спорта и гулять на свежем воздухе. При гипертонии врачи обычно назначают специальную диету и советуют отказаться от употребления крепкого чая, кофе и спиртных напитков. |
| Медикаментозное лечение | Подбирать нужные лекарства может только лечащий доктор. Если какие-либо из ранее принимаемых препаратов не давали нужного эффекта, то врач должен отменить их. Обычно специалист предлагает больному пройти обследование, а после этого подбирает диуретики. Пациенту важно соблюдать предложенную дозировку. Самостоятельно нельзя увеличивать суточную дозу препаратов. |
| Лечение вторичной гипертензии | Вторичная гипертония часто развивается из-за изменения артериальных сосудов. Чаще всего это почечная или эндокринная гипертензии. При любой из форм патологии нужно пройти соответствующую терапию, назначенную лечащим врачом. Иногда необходимо пройти обследование у дополнительных специалистов. |
Медикаментозное лечение
Лучший эффект при лечении резистентной формы гипертонии дает комбинированная терапия.
Специалисты советуют следовать двухкомпонентной терапии. То есть врач подбирает два препарата, относящихся к разным группам. Диуретики в этом случае оказываются наиболее действенным способом медикаментозного лечения.
Рекомендуется подбирать лекарства, учитывая наличие других заболеваний у пациента. Повышать дозировку можно с согласия врача, но делать это нужно постепенно.
Из медикаментов обычно оказываются эффективны сосудорасширяющие средства (например, «Миноксидил»), гипотензивные медикаменты наподобие «Москарел» или «Моксонидипин». Также врач может предложить лекарственные средства из группы бета-блокаторов (Бетаксолол).
В более редких случаях врач может сочетать не два препарата, а три и даже более. Такой способ лечения рекомендуется, когда двухкомпонентная терапия оказывается безрезультатной.
При резистентной форме гипертонии лучше всего сочетать лекарства следующих групп:
- Мочегонный препарат, антагонист кальция и ингибитор АПФ.
- Ингибитор АПФ, бета-блокатор и антагонист кальция.
- Диуретик, ингибитор АПФ и бета-блокатор.
- Мочегонный препарат, бета-блокатор и антагонист кальция.
Подбирать нужное лекарство самостоятельно не рекомендуется, только после беседы с врачом. Доктор при этом должен учитывать образ жизни пациента, протекание болезни и другие особенности организма.
Исследования
Недавно были проведены несколько научных исследований данного вида гипертонии. Эксперты выяснили, что РАГ – явление далеко не редкое.
Так, среди участников исследований, около 30% пациентов оказались устойчивыми к терапии. Более того, распространенность заболевания оказалась больше всего у представительниц женского пола. Несмотря на то, что препараты от давления были подобраны тщательным образом, ни одно из лекарств не дало нужного эффекта.
Профилактика
Развитие или появление РАГ можно предотвратить. Для этого нужно скорректировать свой рацион питания, заняться умеренными нагрузками, употреблять продукты с большим количеством клетчатки.
Желательно не провоцировать стрессовые ситуации.
Полезно спать не менее 7 часов в сутки, пить адекватное количество воды, бороться с ожирением.
Если болезнь уже появилась, то пациент должен регулярно наблюдаться у врача-кардиолога. Важно соблюдать все его рекомендации и принимать назначенные лекарственные препараты строго по схеме. Если какие-либо медикаменты не дают терапевтического эффекта, то обязательно нужно сообщить об этом доктору.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт
Источник
Резистентная артериальная гипертензия и ее лечение
Истинно-резистентная артериальная гипертензия наиболее сложно поддается лечению и требует комбинированного медикаментозного лечения.
Резистентная артериальная гипертензия – патологическое состояние, при котором уровень артериального давления остается завышенным, несмотря на применение комбинированного лечения АГ. При этом одним из препаратов должен быть диуретик.
Распространенность данного заболевания пока неизвестна. Некоторые исследования показывают, что артериальная гипертензия поддается лечению лишь в 53% случаев, когда удается достичь целевого значения АД 140/90 мм рт. ст. Однако неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной артериальной гипертензии. Отсутствие контроля над артериальным давлением часто связывают с несоблюдением пациентом врачебных рекомендаций, касающихся приема гипотензивных средств и коррекции образа жизни.
Различают истинную резистентную и псевдорезистентную артериальную гипертензию. В большинстве случаев встречается именно псевдорезистентная форма заболевания. Устранив причину псевдорезистентной АГ, как правило, можно достичь целевого уровня кровяного давления. При истинной резистентной АГ установление целевого значения АД невозможно при адекватном режиме терапии.
Причины резистентной артериальной гипертензии
К наиболее распространенным причинам развития псевдорезистентной формы АГ относятся:
- Неадекватное лечение артериальной гипертензии по вине пациента. Больной может несерьезно относится к необходимости регулярного приема лекарств.
- Ошибки при измерении артериального давления.
- Нерациональный режим приема антигипертензивных препаратов.
- Недостаточная коррекция образа жизни. Сюда относится проблема ожирения у пациентов, злоупотребление алкоголем, курение и чрезмерное употребление поваренной соли.
- Прием некоторых медикаментов. Лекарственно-зависимые формы резистентной АГ часто развиваются при приеме кортикостероидов, анаболических стероидов, амфетаминов, пероральных контрацептивов, антидепрессантов, циклоспоринов, аноретиков, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов.
Истинная резистентная артериальная гипертензия развивается вследствие следующих причин:
- Наличие не выявленной вторичной артериальной гипертензии.
- Тяжелое течение вторичной артериальной гипертензии.
- Наследственные факторы.
- Факторы образа жизни.
Лечение резистентной артериальной гипертензии
В лечении резистентной артериальной гипертензии применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения.
Немедикаментозная терапия включает в себя:
- Мероприятия, направленные на контроль веса. Недавние исследования показали, что снижение веса на 10 кг приводит к уменьшению систолического давления на 6-8 мм рт. ст. и диастолического – на 4-5 единиц.
- Ограниченное употребление поваренной соли. При уменьшении суточного количество принимаемой поваренной соли систолическое и диастолическое давление снижается в среднем на 5-10 и 2-7 мм рт. ст. соответственно.
- Ограниченное употребление спиртных напитков. Суточный прием алкоголя должен ограничиваться 30 мл этанола для мужчин и 15 мл этанола для женщин.
- Умеренные физические нагрузки, например, регулярные пешие прогулки.
- Изменение рациона питания. Рекомендуется употреблять большое количество фруктов и овощей, а также продукты с низким содержанием насыщенных жиров.
Медикаментозная терапия
В первую очередь врачу следует пересмотреть применяемую схему лечения артериальной гипертензии. Пациентам с резистентными формами АГ следует свести к минимуму прием тех препаратов, которые способствуют повышению артериального давления.
Применение диуретиков
Резистентная АГ нередко развивается при приеме недостаточных доз диуретиков или при их передозировке. Часто увеличение дозы диуретиков приводит к более успешному контролю артериального давления. При этом в зависимости от состояния больного, выраженности артериальной гипертензии и наличия сопутствующих заболеваний, применяться могут как тиазидные, так и петлевые диуретики.
Комбинации препаратов
Как показывает медицинская практика, комбинированное лечение артериальной гипертензии двумя препаратами разных классов имеет свои преимущества. При этом наиболее выраженный терапевтический эффект дает применение одного из антигипертензивных средств (иАПФ, бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов, агониста альфа-адренорецепторов) в комплексе с тиазидным диуретиком.
Часто при резистентной форме артериальной гипертензии больному необходимо назначать более трех антигипертензивных препаратов. Комбинацию такого количества лекарств следует рассматривать в каждом конкретном случае, при этом учитывая предыдущий прием лекарственных средств, наличие побочных эффектов и ряд других факторов.
Возможности урапидила в лечении резистентной гипертонии
В обзоре рассмотрены возможности использования капсульной формы урапидила для комбинированной терапии резистентной к лечению артериальной гипертонии. Препарат, имеющий двойной механизм действия и сочетающий свойства α-адреноблокатора и препарата центрального действия, обладает высокой эффективностью, сравнимой с эффективностью препаратов других групп, и хорошей переносимостью. В обзоре рассмотрены особенности механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики препарата. Приведены данные основных исследований, демонстрирующие антигипертензивную эффективность урапидила. Дополнительные свойства — благоприятные метаболические эффекты, способность улучшать проходимость бронхов и снижать давление в легочной артерии, его органопротективные свойства, позволяют рекомендовать этот препарат для лечения больных с сопутствующей патологией.
Читать статью в
Библиотеке Врача
Литература
1. McManus R.J. Caulfield M. Williams B. NICE hypertension guideline : evidence based evolution. BMJ ;344:e181.
2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). М 2010.
3. Wilson V.G. Brown C.M. MCGrath J.C. Are there more than two types of alfa-adrenoreceptors involved in physiological responses? Exper Physiol 1991;76:317—346.
4. Watanabe Y. Yokoyama T. Ozawa H. et al. Change in parameters before and after alpha-1-blocker therapy for men with lower urinary tract symptoms using color doppler ultrasound urodynamics: possible application for prediction of clinical outcome. Urol Int 2004;73:252—257.
5. Yamanishi T. Yasuda K. Homma Y. et al. A multicenter placebocontrolled, double-blind trial of urapidil, an alpha-blocker, on neurogenic bladder dysfunction. Eur Urol 1999;35:45—51.
6. Miura Y. Yoshinaga K. Fukuchi S. et al. Antihypertensive efficacy and safety of urapidil, alone or in combination with beta-blockers, in patients with phaeochromocytoma. J Hypertens 1988;6:S59—S62.
7. Stoschitzky K. Stoschitzky G. Wonisch M. Brussee H. Differential effects of urapidil and doxazosin on heart rate. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:259—262.
8. Langtry H.D. Mammen G.J. Sorkin E.M. Urapidil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in the treatment of hypertension. Drugs 1989;38:900—940.
9. Adnot S. Samoyeau R. Weitzenblum E. Treatment of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: position of vasodilators with special focus on urapidil. Blood Press 1995;3:47—57.
10. Bunag R.D. Thomas C.V. Mellick J.R. Ketanserin versus urapidil: age-related cardiovascular effects in conscious rats. Eur J Pharmacol 2002;435:85—92.
11. Kirsten R. Nelson K. Kirch W. et al. Improved orthostatic dysregulation record after administration of a sustained-release form of urapidil. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989;27:338—341.
12. Trimarco B. Rosiello G. Feldhaus P. Efficacy of once-daily urapidil treatment in mild or moderate essential hypertension assessed by ambulatory 24-hour blood pressure monitoring. Drugs 1988;35 Suppl 6:173—181.
13. Bielen E. Fagard R. Staessen J. et al. Urapidil-induced hemodynamic changes in humans. Am J Cardiol 1989;64:16D—21D.
14. Adnot S. Andrivet P. Piquet J. et al. The effects of urapidil therapy on hemodynamics and gas exchange in exercising patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis 1988;137:1068—1074.
15. Liebau H. Solleder P. Harder I. Wurst W. Long-term antihypertensive therapy with urapidil. A 3-year open, multicenter trial of tolerance, safety and effectiveness. Fortschr Med 1990;108:325—328.
16. Takeda T. Kaneko Y. Shionoiri H. et al. Urapidil in patients with severe hypertension and in long-term treatment. J Hypertens 1988;6:S37—42.
17. Distler A. Haerlin R. Hilgenstock G. Passfall J. Clinical aspects of antihypertensive therapy with urapidil. Comparison with hydrochlorothiazide. Drugs 1990;40 Suppl 4:21—7; discussion 28—30.
18. Kaneko Y. Double-blind comparison of urapidil and prazosin in the treatment of patients with essential hypertension. Drugs 1988;35 Suppl 6:156—163.
19. Rosenthal J. Haerlin R. Therapeutic assessment of urapidil or angiotensinconverting enzyme inhibition in systemic hypertension. Am J Cardiol 1989;64:25D—29.
20. Stumpe K.O. Feldhaus P. Haerlin R. Antihypertensive effect and tolerance to urapidil. Comparison with nifedipine in a multicenter double-blind study. Fortschr Med 1989;107:54—57.
21. Sanjuliani A.F. Fagundes V.G. Francischetti E.A. The effect of urapidil on blood pressure, renal hemodynamics, lipid and glucose metabolism Arq Bras Cardiol 1995;65:59—63.
22. Haenni A. Lithell H. Urapidil treatment decreases plasma fibrinogen concentration in essential hypertension. Metabolism 1996;45:1221—1229.
23. Sebekova K. Fedelesova V. Blazicek P. Dzurik R. Acute effect of urapidil on peripheral serotonin metabolism. Cor Vasa 1990;32:274—281.
24. Zanchetti A. Addition of urapidil or metoprolol to the treatment of hypertensive non-responders to nifedipine monotherapy: efficacy and metabolic effects. Italian Urapidil Study Group. Blood Press 1995;3:38—46.
25. De Lima M.D. Kohlmann N.E. Neves F.A. et al. Urapidil compared with diuretics in the treatment of mild-to-moderate essential hypertensive patients: effects on glucose metabolism, insulin sensitivity, and lipid profile. Blood Press 1994;4:53—56.
26. Flechtner-Mors M. Jenkinson C.P. Alt A. et al. In vivo alpha(1)-adrenergic lipolytic activity in subcutaneous adipose tissue of obese subjects. J Pharmacol Exp Ther 2002;301:229—233.
27. Oren S. Turkot S. Paran E. et al. Efficacy and tolerability of slow release urapidil (ebrantil) in hypertensive patients with non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). J Hum Hypertens 1996;10:123—127.
28. Arosio E. Pancera P. Sheiban I. et al. Correlation between peripheral hemodynamic changes and left ventricular diastolic function in hypertensive patients treated with urapidil. J Hum Hypertens 1996;10:171—176.
29. Levy B.I. Poitevin P. Safar M.E. Effects of urapidil on the mechanical properties of the arterial wall in hypertension. Drugs 1990;40 Suppl. 4:9—13; discussion 28—30.
30. Krawczyk W. Ste-З E Urapidil (Ebrantil) use in patients on chronic hemodialysis. Wiad Lek 1990;43:501—505.
31. Lavrijssen A.T. Kroon A.A. Fuss-Lejeune M. et al. Renal haemodynamics and sodium excretory capacity during urapidil treatment in patients with essential hypertension. J Hypertens 2000;18:963—969.
32. Walsemann S.O. Potential beneficial effects of urapidil in primary and secondary prevention of stroke. Blood Press 1995;3:62—67.
Об авторах / Для корреспонденции
Минушкина Л.О. – д.м.н. проф. кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
E.mail: minushkina@mail.ru
Похожие статьи
Лекарства, применяемые для лечения артериальной гипертензии
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия .
Пациенты после ИМ (кардиопротективный эффект)*
1 Данный взгляд на лечение артериальной гипертензии расходится с современными представлениями. Например, прием тиазидных диуретиков повышает риск возникновения сахарного диабета у больных АГ.
*Снижают заболеваемость и смертность, по данным рандомизированных исследований. Противопоказаны при беременности. + b-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.
Если начальный препарат неэффективен или плохо переносится из-за побочных эффектов, можно назначить другой. Если начальный препарат частично эффективен и переносится хорошо, возможно увеличение дозы или добавление второго препарата с другим механизмом действия.
Если начальное АД 160 мм рт. ст. чаще всего назначают второй препарат. Наиболее эффективны комбинации диуретика с b-адреноблокатором, ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и комбинация блокатора кальциевых каналов с ингибитором АПФ. Определены необходимые комбинации и дозы; многие из них выпускают в одной таблетке, что улучшает фармакодинамику. При тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии могут потребоваться три или четыре препарата.
Гипотензивные средства для пациентов высокого риска
Побочные эффекты ингибиторов АПФ
Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).
*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).
Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.
Блокагоры рецепторов ангиотензина II
Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
400-1200,1 раз в день
75-300,1 раз в день
25-100,1 раз в день
20-40,1 раз в день
20-80,1 раз в день
80-320,1 раз в день
Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II
Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД
Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ — одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови 300 мг/сут) ассоциируется с развитием синдрома лекарственной волчанки, который исчезает после прекращения приема препарата.
Прямые вазодилататоры, назначаемые при артериальной гипертензии
Возможные побочные эффекты
10-50,4 раза в день
Положительный тест на антинуклеарные антитела, лекарственная волчанка (редко при применении рекомендуемых доз)
Задержка натрия и воды, гипертрихоз, появление новых или увеличение имеющихся экссудатов в плевральной полости и полости перикарда
Усиление вазодилатирующих эффектов других сосудорасширяющих препаратов
Препарат резерва для тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата Лекарства, применяемые для лечения артериальной гипертензии переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.
Источники: https://www.likar.info/gazeta/vyipusk-11-kardiologiya/article-68080-rezistentnaya-arterialnaya-gipertenziya-i-ee-lechenie/, https://www.cardio-journal.ru/ru/archive/article/2921, https://ilive.com.ua/health/lekarstva-primenyaemye-dlya-lecheniya-arterialnoy-gipertenzii_111191i15828.html
Комментариев пока нет!
Источник
