Препарат при диабете и высоком артериальном давление
- 8 Июля, 2018
- Кардиология
- Виноградов Алексей
Сахарный диабет способен вызывать широкий спектр разнообразных осложнений, в результате которых ежегодно становятся инвалидами и умирают миллионы человек. Наиболее опасным считается данный недуг в сочетании с гипертонией. Это увеличивает в несколько десятков раз риск возникновения инсульта, гангрены ног, уремии, полной потери зрения, фатальной ИБС (ишемической болезни сердца). Необходимо не упустить момент возникновения диабета второго типа в сочетании с гипертонией. Только своевременное и адекватное лечение позволит избежать возникновения тяжелейших осложнений. В данной статье рассмотрим таблетки от давления при сахарном диабете.
Описание недуга
Под сахарным диабетом понимается заболевание, при котором происходит значительное увеличение содержащегося в крови сахара. Стоит заметить, что при отсутствии глюкозы человеческий организм не способен функционировать, однако ее избыток может привести к очень тяжелым последствиям, которые условно делятся на две большие группы:
- Хронические (предполагающие серьезные сосудистые заболевания).
- Острые, вызывающие коматозное состояние.
Современная медицина и фармакология не стоят на месте, и в настоящее время создано много надежных препаратов. Поэтому кома представляет собой довольно редкое явление, но только в том случае, если диагностирование заболевания было осуществлено вовремя.
Тем не менее, даже медикаменты не дают полной уверенности в том, что удастся избежать ангиопатий и артериальной гипертензии, обусловленных данной патологий. Таблетки от давления при сахарном диабете будут представлены ниже.
Опасность сахарного диабета второго типа
Медицинская классификация выделяет всего два типа сахарного диабета. Первый тип изначально инсулинозависим. Обусловлено это полным прекращением функционирования поджелудочной железы, которая призвана вырабатывать инсулин. Всего 10% от всех заболевших имеют данный диагноз.
Примерно 70% всего населения мира болеет сахарным диабетом именно второго типа. Болезнь затрагивает не только взрослых, но и детей. Основное отличие диабета второго типа в том, что на начальных этапах заболевания уровень глюкозы в крови является нормальным. Связано это с тем, что инсулин пока продолжает вырабатываться. В связи с этим болезнь распознать довольно сложно. Давление при сахарном диабете 2 типа чаще всего повышено.
Что характерно для этого типа?
Первые стадии заболевания характеризуются избыточным количеством вырабатывающегося инсулина, что, впоследствии, приводит к нарушениям в работе поджелудочной железы. Результатом является неправильный обмен веществ, проявление глюкозотоксичности и липидотоксичности.
В результате развивается невосприимчивость тканей к инсулину. Поджелудочная железа с целью балансировки углеводного и липидного обмена начинает секретировать еще большее количество инсулина. В итоге образуется замкнутый круг.
К чему ведет липидотоксичность?
Немаловажен тот факт, что липидотоксичность стимулирует стремительное развитие такого заболевания, как атеросклероз, переизбыток инсулина, в свою очередь – артериальную гипертензию, в результате которой развиваются еще более тяжелые осложнения. Значительно увеличивается риск возникновения:
- инсультов;
- нейропатий;
- гангрены;
- нефропатий;
- сердечной недостаточности.
Как выбрать таблетки от давления при сахарном диабете?
Препараты
Современная фармакология предлагает медикам и пациентам довольно широкий выбор препаратов, обладающий антигипертензивным действием. Однако наличие сахарного диабета предполагает большое количество ограничений при их использовании. В процессе выбора подходящего препарата обязательно следует учитывать следующие факторы:
- Характер воздействия на углеводный и липидный обмен. Следует выбирать препарат, который этот обмен будет улучшать, в крайнем случае – вообще не будет оказывать какого-либо воздействия.
- Препарат не должен иметь противопоказаний к применению из-за болезней печени и почек.
- Медикамент должен обладать органопротекторным свойством. Стоит отдать свое предпочтение тому препарату, который способен улучшать работу органов, уже поврежденных.
Так что выбрать таблетки от высокого давления при сахарном диабете бывает непросто.
Классификация препаратов
Все гипотензивные препараты, позволяющие осуществлять терапию артериальной гипертензии, принадлежат к различным группам медикаментов, а именно:
- препаратам центрального действия;
- бета-блокаторам и альфа-блокаторам;
- антагонистам кальция;
- ингибиторам АПФ;
- диуретикам;
- антагонистам рецепторов ангиотензина-2.
Названия таблеток от давления при сахарном диабете приводятся ниже.
Стоит отметить, что не все эти препараты представляется возможным принимать при наличии сахарного диабета. Наиболее подходящий поможет выбрать лечащий врач. Важно помнить, что некоторые медикаменты могут быть противопоказаны при этом недуге или осложнениях, которые им вызваны.
К примеру, не разрешаются при диабете средства, обладающие центральным действием, в частности старого поколения. Препараты же нового поколения не оказывают положительного воздействия на обмен веществ, а органопротекторное воздействие таких медикаментов находится на стадии изучения. В связи с этим их назначение не является целесообразным.
Поскольку гипертония при сахарном диабете – явление частое, то в вопросе выбора средств от давления необходимо разобраться.
Группа диуретических средств
Артериальное давление при этой патологии повышается в результате задержки натрия и воды в организме. В связи с данной особенностью подавляющее большинство врачей рекомендует своим пациентам принимать диуретические средства. На выбор лекарства оказывает влияние множество факторов. К примеру, пациентам, страдающим почечной недостаточностью, показано применение петлевых диуретиков.
Противопоказаны при диабете
При наличии сахарного диабета не могут быть рекомендованы следующие диуретические препараты, объединенные в три большие группы:
- Тиазидные диуретики. Диуретические средства данной группы способствуют выведению калия из организма и активизируют ренин-ангитензивную систему, в результате чего происходит повышение давления. Помимо этого, тиазиды способны нарушать процесс выработки инсулина и повышать уровень глюкозы в крови. К данной группе препаратов относится «Гипотиазид», «Хлортиазид», «Индапамид», «Оксодолин», «Ксипамид».
- Ингибиторы карбоангидразы, в том числе «Диакарб». Препараты этой группы обладают слишком слабым мочегонным эффектом и гипотензивным действием. Использовать их не стоит в силу неэффективности.
- Диуретики осмотического характера, в том числе «Маннитол». Способны вызывать гиперсмолярную кому.
С осторожностью стоит принимать диуретики калийсберегающего типа. У больного, страдающего сахарным диабетом, они могут спровоцировать возникновение гиперкалиемии.
Рассмотрим таблетки от давления при сахарном диабете.
Петлевые диуретики, к которым можно отнести «Буфенокс» и «Фуросемид», способны улучшить работу почек. На липидный и углеводный обмены они влияют в меньшей степени, нежели тиазидные диуретики. Довольно часто их назначают с целью снятия отечности.
Использовать диуретические препараты рекомендовано при комплексном лечении с применением других гипотензивных препаратов.
Какие средства способны снижать высокое давление при сахарном диабете?
Бета-блокаторы
Данные препараты рекомендовано применять при терапии гипертонии, сопряженной с аритмическими проявлениями и ИБС. Выбирая препарат, следует обратить особое внимание на такие их характеристики, как:
- Гидрофильность и липофильность.
- Селективность.
- Сосудорасширяющий эффект.
Препараты неселективного типа, к которым относятся «Надолол» и «Анаприлин», оказывают влияние на рецепторы, располагающиеся в поджелудочной железе. Такие препараты способны ингибировать секрецию инсулина. При сахарном диабете врачи рекомендуют в качестве гипотензивного средства использовать селективные бета-блокаторы, к которым можно отнести «Бисопролол», «Метопролол», «Атенолол». Показания у них примерно одинаковые. Помимо своего основного действия они также положительно влияют на работу сердца.
Препараты, обладающие липофильностью, выводятся из организма печенью. К таким средствам относятся «Пиндолол» и «Метопролол». Принимать их при наличии сахарного диабета крайне нежелательно в силу того, что СД часто сопровождается печеночной недостаточностью и нарушенным липидным обменом. Еще один минус – они способны вызывать у пациента депрессию.
Бета-блокаторы, обладающие гидрофильностью, обладают более пролонгированным действием и не угнетают психоэмоциональное состояние, не нарушают работу печени и почек. К данной группе бета-блокаторов можно отнести «Надолол» и «Атенолол».
Например, к препарату «Небиволол» инструкция по применению указывает, что бета-блокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием, оказывают положительное влияние на липидный и углеводный обмен, способны повысить восприимчивость тканей к воздействию инсулина. Однако данные препараты облают широким спектром побочных эффектов. К ним можно отнести «Корвитол» и «Небиволол». Инструкция по применению имеется в каждой упаковке.
«Корвитол» является препаратом, у которого мощное антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие. Назначается при гипертонии, тахикардии, нарушениях сердечного ритма, ИБС. Но при сахарном диабете применять его необходимо с большой осторожностью. Это подтверждают к медикаменту «Корвитол» инструкция и отзывы.
Учитывая все факторы, описанные выше, необходимо понимать, что осуществлять выбор препарата гипотензивного действия должен исключительно врач.
Альфа-адреноблокаторы
К альфа-адреноблокаторам относятся «Доксазозин», «Теразозин», «Празозин». Основное их отличие от большинства бета-блокаторов состоит в том, что они положительно влияют на углеводный и липидный обмен и устойчивость тканей к инсулину. Тем не менее, некоторые побочные эффекты имеются. Альфа-адреноблокаторы могут спровоцировать возникновение:
- Ортостатической гипотонии.
- Отеков.
- Стойкой тахикардии.
В силу того что больные сахарным диабетом довольно часто страдают от ортостатической гипотонии, характеризующейся резким понижением АД при перемене позы, данные препараты следует принимать с большой осторожностью.
Необходимо помнить, что все препараты, относящиеся к группе альфа-адреноблокаторов строго противопоказаны при наличии сердечной недостаточности.
Антагонисты кальция
Данные препараты довольно эффективно снижают АД. Однако, длительная терапия с применением средств этой группы значительно угнетает секрецию инсулина. Данный процесс является обратимым, то есть полная отмена таблеток влечет за собой восстановление функции поджелудочной железы. Это значит, что назначать курс лечения должен исключительно врач. Препараты этой группы в минимальных дозах способны снизить АД и при этом не влияют на обмен веществ, не повышают риск возникновения осложнений.
Осуществляя выбор препарата, относящегося к антагонистам кальция, следует учитывать дозировку и некоторые другие факторы, как например:
- Дигидропириды, обладающие коротким действием (например, «Нифедилин»), в средних дозах значительно увеличивает риск смертности от сосудистых болезней.
- Дигидропириды, обладающие пролонгированным действием (например, «Фенодилин»), относительно безопасны, однако обладают меньшей эффективностью, чем ингибиторы АПФ.
- Препараты группы антагонистов кальция могут быть назначены с целью профилактики инсульта у пациентов с повышенным верхним и неизменным нижним давлением.
- Предпочтительным является назначение негидропиридинов, например, «Дилтиазема» или «Вераламила». Данные препараты благоприятно влияют на функционирование почек.
Важно помнить, что препараты, относящиеся к антагонистам кальция, строго противопоказаны при отдельных заболеваниях.
Ингибиторы АПФ
Являются наиболее оптимальными препаратами для лечения гипертензии у больных с сахарным диабетом. Они позволяют улучшить обмен веществ и положительно влияют на работу почек и сердца.
При назначении следует учитывать следующие нюансы:
- Препараты данной группы противопоказаны при наличии заболеваний легких обструктивного характера и бронхиальной астме. Способны спровоцировать возникновение сухого кашля и некоторых других побочных эффектов.
- При приеме данных препаратов следует осуществлять контроль за уровнем АД, калия и креатинина.
- Способны спровоцировать возникновение стеноза почечных артерий.
- Строго противопоказаны в период беременности и лактации.
Данные препараты особенно эффективны при терапии гипертензии, которая сопровождается сердечными или почечными патологиями.
Важно помнить, что при лечении с помощью ингибиторов АПФ необходимо соблюдать низкосолевую диету.
Препараты, входящие в группу антагонистов рецепторов ангиотензина 2
Данные препараты стали использоваться относительно недавно. Назначают их с осторожностью.
Наиболее эффективными являются «Ирбесартан», «Телмисартан», «Кандесартан».
При терапии данными препаратами необходимо контролировать уровень АД, калия и креатинина в крови.
Отзывы
Отзывы о препаратах от давления при имеющемся диабете разные. Много положительных о бета-блокаторах, ингибиторах АПФ, также часто применяются диуретики. Но все средства должны употребляться с осторожностью, ведь так легко ошибиться в выборе и получить массу побочных реакций. Пить препараты для лечения заболевания недостаточно. Ожидаемого эффекта не принесет даже комплексная терапия, если не изменить собственный образ жизни.
Хорошие таблетки от давления при сахарном диабете сможет подобрать только врач. Самолечение недопустимо.
Источник
| Антигипертензивные препараты | Число больных | Изменения, % | |
Среднее АД | Экскреция белка с мочой | ||
| Диуретики или b-адреноблокаторы | 258 | -10 | -23 (-11/-35) |
| Ингибиторы АПФ | 1061 | -12 | -45 (-25/-64) |
| Антагонисты кальция: | |||
| В целом | 398 | -12 | -17 (-2/-33) |
| Нифедипин | 166 | -13 | +5(+31/-21) |
| Все другие, кроме нифедипина | 232 | -11 | -35 (-24/-47) |
| Верапамил/дилтиазем | 74 | -19 | -41 (-23/-49) |
| Ингибитор АПФ + верапамил | 45 | -17 | -78* |
| *р < 0,05 по сравнению с монотерапией | |||
Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен
В индивидуально подобранных дозах препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, оказывают одинаковое воздействие на уровень АД, однако они различаются по влиянию на углеводный обмен, экскрецию альбуминов с мочой и функцию почек.
Антигипертензивные препараты можно разделить на три основные группы в зависимости от их влияния на углеводный обмен:
1. Препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на углеводный обмен (диуретики, за исключением индапамида, и b-адреноблокаторы).
2. Препараты, не оказывающие существенного влияния на углеводный обмен (индапамид, b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами, антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, агонисты центральных a2-адренорецепторов).
3. Препараты, оказывающие некоторое благоприятное влияние на углеводный обмен (ингибиторы АПФ, a1-адреноблокаторы и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов).
Тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы, обычно рекомендуемые к использованию у больных с неосложненной гипертонической болезнью, не вполне подходят при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Во-первых, тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы могут нарушать толерантность к глюкозе. Во-вторых, по некоторым наблюдениям, они предрасполагают к возникновению и, возможно, прогрессированию сахарного диабета у больных гипертонической болезнью.
Тиазидные диуретики в высоких дозах (50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других диуретиков) повышают уровни глюкозы натощак и концентрацию гликозилированного гемоглобина, а также нарушают толерантность к пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой. Описаны случаи развития некетонемической гиперсмолярной комы при лечении тиазидными диуретиками больных сахарным диабетом. Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении тиазидными диуретиками включают уменьшение секреции инсулина и снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность) [3] (я┌п╟п╠п╩. 1).
b-Адреноблокаторы нарушают толерантность к глюкозе. У больных сахарным диабетом они усугубляют гипергликемию и в отдельных случаях могут вызывать развитие некетонемической гиперсмолярной комы. Наиболее неблагоприятное действие на метаболизм глюкозы оказывают неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) и b1-селективные блокаторы (атенолол, метопролол и др.) в высоких дозах. С другой стороны, b-адреноблокаторы со внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол и др.) оказывают незначительное влияние на углеводный обмен.
Предполагаемые механизмы нарушения толерантности к глюкозе при лечении b-адреноблокаторами включают торможение секреции инсулина, снижение чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), торможение утилизации глюкозы в периферических тканях и повышение секреции гормона роста [3].
Наряду с нарушением толерантности к глюкозе клиническое значение имеет способность b-адреноблокаторов маскировать клинические проявления гипогликемии и тормозить мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Как известно, многие симптомы и признаки гипогликемии обусловлены повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Все b-адреноблокаторы, подавляя клинические проявления гиперсимпатикотонии, могут затруднять диагностику гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом.
b-Адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию, как спонтанную (например, после интенсивной физической нагрузки или продолжительного голодания), так и индуцированную инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами. Мобилизация глюкозы из печени опосредуется b2-адренорецепторами. Поэтому гипогликемические реакции на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты чаще наблюдаются при лечении неселективными b-адреноблокаторами.
Таким образом, при сахарном диабете b-адреноблокаторы (в особенности неселективные), с одной стороны, нарушают толерантность к глюкозе, а с другой стороны, предрасполагают к развитию гипогликемии и затрудняют своевременную диагностику гипогликемических состояний.
В нескольких популяционных исследованиях показано, что тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы увеличивают вероятность развития сахарного диабета у больных гипертонической болезнью среднего и пожилого возраста. Так, C. Bengtsson и соавт. [4] сообщили о 3,5-кратном увеличении риска возникновения сахарного диабета у женщин с гипертонической болезнью, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с нелеченными больными. По данным 10-летнего исследования, тиазидные диуретики повышают риск развития сахарного диабета II типа независимо от других факторов риска [5]. В сравнительном исследовании частота возникновения сахарного диабета была в 2 — 3 раза выше у пожилых больных гипертонической болезнью, получавших b-адреноблокаторы или тиазидные диуретики, по сравнению с нелеченными больными [6]. Наконец, по данным ретроспективного исследования, тиазидные диуретики ускоряют развитие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией [7].
Предположение о неблагоприятном влиянии тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов на возникновение и прогрессирование сахарного диабета у больных с артериальной гипертензией, основанное на результатах ретроспективных и неконтролируемых проспективных исследований, недавно было подтверждено в исследовании САРРР (Captopril Prevention Project, 1998). В этом контролируемом исследовании частота возникновения сахарного диабета за 6 лет наблюдения была достоверно выше в группе больных гипертонической болезнью, леченных диуретиками и b-адреноблокаторами, по сравнению с больными, получавшими ингибитор АПФ каптоприл.
Учитывая влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен, при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом без сопутствующих поражений сердца и почек следует использовать в первую очередь ингибиторы АПФ, блокаторы a1-адренорецепторов и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (я│п╪. я┌п╟п╠п╩. 1).
Однако способность антигипертензивных препаратов предупреждать сердечно-сосудистые и почечные осложнения у больных сахарным диабетом гораздо важнее их влияния на углеводный обмен.
Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом
К сожалению, в длительных исследованиях профилактическая эффективность различных антигипертензивных препаратов у больных сахарным диабетом изучена недостаточно. В контролируемых исследованиях доказана способность тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией, несмотря на неблагоприятное влияние на метаболизм глюкозы [2]. Недавно опубликованные результаты исследования КАРРР (1998) свидетельствуют о том, что у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом ингибитор АПФ каптоприл более эффективно предупреждает сердечно-сосудистые осложнения, чем диуретики и b-адреноблокаторы. В двух других контролируемых исследованиях показано превосходство ингибиторов АПФ над «вазоселективными» антагонистами кальция в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом II типа. Так, в контролируемом исследовании ABCD (Appropriate Blood Pressure Control Diabetes) [8] у больных сахарным диабетом II типа с артериальной гипертензией, леченных ингибитором АПФ эналаприлом, инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые осложнения развивались значительно реже, чем в группе больных, получавших антагонист кальция нисолдипин (я┌п╟п╠п╩. 2).
В рандомизированном исследовании FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial) [9] сердечно-сосудистые осложнения значительно реже развивались в группе больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом II типа, леченных ингибитором АПФ фозиноприлом, по сравнению с больными, получавшими антагонист кальция амлодипин (я┌п╟п╠п╩. 3).
Способность a1-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов улучшать отдаленный прогноз у больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией, насколько известно, не исследовалась. Поэтому, учитывая результаты контролируемых исследований KAPPP, ABCD и FACET, ингибиторы АПФ можно считать препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у больных сахарным диабетом II типа.
При недостаточной антигипертензивной эффективности ингибиторов АПФ добавляют антагонисты кальция и(или) диуретики. Недавние исследования продемонстрировали кардиопротективное действие комбинации ингибитора АПФ и таких дигидропиридиновых антагонистов кальция, как амлодипин и фелодипин-ретард.
b1-Селективные b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.) по-прежнему играют важную роль в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС. Ведь у больных ИБС особенно высок риск внезапной смерти и развития инфаркта миокарда, которые предупреждают b-адреноблокаторы.
Влияние антигипертензивных препаратов на протеинурию и функцию почек у больных сахарным диабетом
Антигипертензивные препараты по-разному влияют на экскрецию альбуминов с мочой, которая отражает тяжесть поражения почек и является прогностически неблагоприятным признаком при сахарном диабете I типа (я┌п╟п╠п╩. 4).
Ингибиторы АПФ и «кардиоселективные» антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) при назначении в качестве монотерапии в наибольшей степени уменьшают микро- и макроальбуминурию у больных сахарным диабетом (в среднем на 20 — 60%). В комбинации с верапамилом или дилтиаземом ингибиторы АПФ уменьшают экскрецию альбуминов с мочой почти на 80%. Из диуретиков индапамид сравним с ингибиторами АПФ по влиянию на экскрецию альбуминов с мочой у больных с диабетической нефропатией.
В многочисленных контролируемых исследованиях установлена способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом I типа. Так, E. Lewis и соавт. [10] показали, что длительная терапия каптоприлом примерно на 50% снижает риск развития почечных осложнений у больных сахарным диабетом с явной нефропатией. Каптоприл был одинаково эффективным у больных с повышенным и нормальным АД.
В других исследованиях обнаружено благоприятное влияние ингибиторов на прогрессирование скрытой диабетической нефропатии (скорость экскреции альбуминов с мочой от 30 до 300 мг/сут) у больных с сахарным диабетом I типа. По сводным данным трех длительных исследований, лечение ингибиторами АПФ более чем в 4 раза снижает вероятность трансформации скрытой диабетической нефропатии в явную (скорость экскреции альбуминов с мочой более 300 мг/сут) [11].
Не столь убедительны доказательства ренопротективного действия ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом II типа с явной нефропатией. Например, M. Ravid и соавт. [12] обнаружили, что ингибитор АПФ эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных сахарным диабетом II типа с микроальбуминурией.
В кратковременных сравнительных исследованиях «кардиоселективные» антагонисты кальция оказывали такое же благоприятное влияние на скорость экскреции альбуминов с мочой и функцию почек у больных с явной диабетической нефропатией, как и ингибиторы АПФ. Результаты исследований по изучению почечных эффектов «вазоселективных» антагонистов длительного действия противоречивы.
Таким образом, у больных с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ, а также верапамил и дилтиазем можно считать антигипертензивными препаратами первого ряда. При недостаточной эффективности монотерапии ингибитором АПФ следует добавить антагонист кальция (верапамил или дилтиазем) или диуретик (в первую очередь индапамид).
Цели антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом
До недавнего времени у больных сахарным диабетом рекомендовалось поддерживать АД на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. В контролируемом исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) показано, что у больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД до более низкого уровня [13]. В этом исследовании смертность и частота сердечно-сосудистых осложнений были наименьшими в группе больных, у которых диастолическое АД поддерживалось на уровне 80 мм рт. ст. и ниже.
В исследованиях MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) показано, что у больных с поражениями почек различной этиологии желаемый уровень снижения АД зависит от выраженности протеинурии. У больных с протеинурией более 1 г/сут оптимальный уровень АД в плане прогрессирования дисфункции почек составляет 125/75 мм рт. ст. и ниже, а у больных с суточной протеинурией от 0,25 до 1,0 г — 130/80 мм рт. ст. У больных с протеинурией менее 0,25 г/сут АД достаточно поддерживать на уровне не выше 130/85 мм рт. ст. [13].
Следовательно, в большинстве случаев у больных сахарным диабетом следует поддерживать АД на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. И лишь у больных с диабетической нефропатией и выраженной протеинурией важно снижать АД до более низкого уровня.
Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют, что подходы к лечению артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом значительно отличаются от подходов к лечению неосложненной гипертонической болезни. Не тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы должны в первую очередь применяться для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом, а ингибиторы АПФ, профилактическая эффективность которых при сахарном диабете доказана в трех контролируемых исследованиях. У больных сахарным диабетом медикаментозную антигипертензивную терапию следует начинать при более низких уровнях АД, которые формально не считаются повышенными. Уровень АД, который необходимо стремиться поддерживать с помощью антигипертензивных препаратов, у больных сахарным диабетом также более низкий, чем у больных гипертонической болезнью без сахарного диабета.
Литература:
1. Wilson PW, Cupples CF, Kannel WB. Is hyperglycemia associated with cardiovascular disease? The Framingham Study. — Amer. Heart J 1991;121:586-90.
2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation abd treatment of high blood pressure — Arch. Intern. Med 1997;157 (11):2413-46.
3. Houston MC. The effects of antihypertensive drugs on glucose intolerance in hypertensive nondiabetic and diabetics -Amer Heart J 1988;115(3):640-56.
4. Bengtsson C, Blohme G, Lapidus L, Lundgren H. Diabetes in hypertensive women: an effect of antihypertensive drugs or the hypertensive state per se? — Diabetes Med. 1988;5:261-4.
5. Skarfors ET, Selinus KI, Lithell HO. Risk factors for development of noninsulin-dependent diabetes in middle-aged men — Brit. Med. J 1991;303:755-60.
6. Mykkanen L, Kuusisto J, Pyorala K. et al. Increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in elderly hypertensive subjects — J. Hypertens 1994;12:1425-32.
7. Walker WG, Herman J, Yin DP. et al. Diuretics accelerate diabetic nephropathy in hypertensive insulin-dependent and non-insulin-dependent subjects — Trans. Amer. Assoc. Phys. 1987;100:305-15.
8. Estacio RO, Jeffers BW, Hatt WR. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension — New Engl. J. Med. 1998;338 (10):645-52.
9. Tatti P, Guarisco R, Pahor M. et al. Outcome results of the fosinipril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM — Diabetes Care 1998;21 (4):597-603.
10. Lewis EJ, Hunsicker LO, Baix R. et al. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy — New Engl. J. Med 1993;329 (20):1456-62.
11. Parving HH, Rossing P. The use of antihypertensive agents in prevention and treatment of diabetic nephropathy — Curr. Opin. Nephrol. Hypertrytens. 1994;3:292-300.
12. Ravid M, Brosh D, Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus — Ann. Intern, Med 1998;128 (12):982-8.
13. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG. et al. Effects of intensive blood pressure-lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principle results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial — Lancet 1998;351 (9118):1755-62.
14. Peterson JC, Adler S, Burkart JM. et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease — Ann. Intern. Med. 1995;123 (10):754-62.
Источник: «Русский Медицинский Журнал»
Источник
