Повышенного внутриполостного давления в полых органах
Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова
Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:
l Парасимпатические нервы (S2, S3, S4) передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наружных половых органов.
l Симпатические нервы (Th11, Th12, L1) передают импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
l Верхнее брыжеечное сплетение (Th5 — Th11) передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.
Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью.
Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота – неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.
Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Постепенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.
Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.
Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.
Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.
Тупая боль более всего характерна для воспалительного процесса.
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и раньше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжительного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).
Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:
1. Определение группы крови и резус-фактора.
2. Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов; увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ могут указывать на воспалительный процесс.
3. Анализ мочи с микроскопическим исследованием, посевом и пробой на чувствительность к антибиотикам (наличие бактерий, лейкоцитов или эритроцитов указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей).
4. Тест на беременность с помощью определения содержания b-субъединицы хорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает беременность удвоение содержания гормона в течение 2-3 дней).
5. УЗИ органов малого таза для выявления объемных образований (эктопическая или нормальная беременность, опухоли придатков матки).
6. Посев цервикальной слизи при подозрении на воспалительные заболевания с обязательной антибиотикограммой – определением чувствительности к антибиотикам.
7. Кульдоцентез для выявления свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве.
8. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, включая обзорный снимок брюшной полости в положении стоя, на спине и на боку, для выявления: кишечной непроходимости; свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты; очагов кальцификации, возникающих при камнях в почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах.
9. Лапароскопия с целью визуализации органов малого таза и выбора оптимальной тактики ведения больной, возможности проведения лечения без расширенного хирургического вмешательства (противопоказаниями к проведению лапароскопии являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость).
Острая боль
Боль, связанная с беременностью
lХарактерные признаки самопроизвольного аборта– схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области, и кровотечение из половых путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса.
l Эктопическая беременность. В 95% случаев при внематочной беременности плодное яйцо локализовано в маточных трубах: в интерстициальной, истмической, ампулярной частях или воронке фаллопиевой трубы. Эктопическая беременность может быть также локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках. Для каждой локализации характерны свои осложнения. Группу риска развития эктопической беременности составляют женщины с эктопической беременностью в анамнезе, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также внутриматочными контрацептивами. Как правило, боль возникает с одной стороны, однако может быть двусторонней или генерализованной. Боль постепенно нарастает, может усиливаться при движении или дефекации, иметь схваткообразный характер; при разрыве трубы с внутрибрюшинным кровотечением – боли внезапные и острые.
Боль, не связанная с беременностью
l Овуляторные боли возникают в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36 ч отдельными приступами по несколько часов.
l Боли при острой патологии яичников. Кровотечение, разрыв и перекрут могут быть обусловлены доброкачественными и злокачественными кистами или солидными образованиями; боли возникают вследствие раздражения брюшины кровью или могут быть вызваны ишемией.
l Боль при кровотечении появляется в результате раздражения брюшины кровью или сильного растяжения капсулы яичника.
l При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину.
l Перекрут приводит к ишемии и некрозу ткани; клинические проявления зависят от степени нарушения кровоснабжения образования (яичника); чем сильнее пережаты сосуды, тем обширнее ишемия и сильнее боль. Боли часто односторонние и пароксизмальные, но могут быть и постоянными. Во время беременности перекрут чаще возникает в период быстрого роста матки (8-16 нед) или в послеродовом периоде при инволюции матки. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота, обморок, шок и боль в плече.
l Синдром гиперстимуляции яичников может развиться у женщин с бесплодием при лечении гормонами (кломифен, гонадотропины). Яичники увеличены в размерах, с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком стромы. При легкой форме появляются боли внизу живота, вздутие живота; прибавка массы тела. При тяжелой форме появляются одышка, асцит, плевральный выпот, электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия.
l Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны патогенными микроорганизмами Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis.
l Аппендицит. Сначала боль нечетко локализована, возникает в результате растяжения аппендикса воспалительным экссудатом; коликообразная, постепенно усиливающаяся. Если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина, появляются симптомы раздражения брюшины; боли локализуются в правой подвздошной области. Во время беременности аппендикс обычно смещен кверху увеличенной маткой, и боль во время беременности локализуется в месте нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствующими симптомами являются тошнота, анорексия, рвота.
Хронические боли
Циклические
Альгодисменорея– боль, сопровождающая менструацию.
Первичная дисменорея – болезненные менструации без органических изменений органов малого таза. Первичная дисменорея возникает только в овуляторных менструальных циклах: боли схваткообразные или пульсирующие, локализованные в нижней части живота, часто иррадиируют в поясницу и переднюю поверхность бедер. Болезненные ощущения начинаются с первыми проявлениями менструации и продолжаются не более 48 ч; сопровождаются болью в пояснице, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и повышенной утомляемостью. В развитии альгодисменореи принимают участие психологический и соматический факторы. Считается, что под действием эстрадиола в пролиферативной фазе в эндометрии происходит накопление, а при последующем воздействии прогестерона – высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, которая влияет на липиды клеточной мембраны – простагландины Е2 и F2a; эти простагландины вызывают сокращение матки и локальные участки ишемии, что и обусловливает болезненные ощущения.
Лечение включает психотерапию, использование нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия). Назначают также монофазные комбинированные оральные контрацептивы для подавления овуляции.
Вторичная дисменорея– болезненные менструации на фоне органических изменений, появляющиеся более чем через 2 года после менархе.
Эндометриоз развивается в результате пролиферации нормального эндометрия вне полости матки; может вызвать локальные повреждения, деформацию, непроходимость, спайки и образование рубцов; характеризуется периодическими болями перед и во время менструаций, болевой синдром зависит от локализации эндометриоидных гетеротопий.
Спаечная болезньвозникает вторично при хронических воспалительных заболеваниях половых органов или формируется после хирургического вмешательства. Стеноз шейки матки образуется, как правило, после хирургического вмешательства и требует хирургического лечения.
Фибромиомы матки – доброкачественные опухоли, состоящие из мышечной и соединительной ткани; сопровождаются болями и маточными кровотечениями.
Врожденные аномалии половых органов– частая причина ложной аменореи, при этом происходит накопление менструальной крови в матке (гематометра) вследствие непроходимости цервикального канала или во влагалище (гематокольпос) вследствие заращения девственной плевы.
Синдром остаточного яичникавозникает при неполном удалении тканей яичника после двусторонней овариэктомии; симптомы обусловлены обструкцией мочеточника вследствие пережатия тканью яичника.
Ациклические
Это продолжительные некупирующиеся боли, не связанные с менструацией.
Органические причины: эндометриоз; спайки, синдром остаточного яичника; синдром застоя в малом тазу, часто возникает при распространенном варикозе вен малого таза; заболевания мочевыводящих путей (цистит и мочекаменная болезнь); заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулит и колит); заболевания костей и связочного аппарата, врожденные деформации или воспаления (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит, грыжа межпозвонкового диска).
Неорганические причины: у многих людей существуют триггерные чувствительные точки, раздражение которых вызывает болевые симптомы; вероятные причины: хронические системные заболевания, иммунная дисфункция, инфекционный процесс, последствия перенесенного аборта.
Психогенные факторы: при исключении органических причин болей необходимо обследование женщины психотерапевтом (пограничные состояния: ипохондрия, депрессия, истерия).
Диклофенак натрия:
ДИКЛОРАН
(UNIQUE Pharmaceutical Laboratories)
• Боль в эпигастральной области возникает при заболеваниях органов, иннервируемых Th6 – Th8: желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.
• Боль в области пупка возникает при заболевании органов, иннервируемых Th9 и Th10: тонкой кишки, червеобразного отростка, верхней части мочеточника, яичников.
• Боль в нижней части живота возникает при заболевании органов, иннервируемых Th11 и Th12: толстой кишки, мочевого пузыря, нижней части мочеточника, матки.
• Боль внизу живота возникает при заболевании органов, иннервируемых S2 –S4: шейка матки.
Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности
малого таза
Источник
Внутреннее кровотечение
Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?
Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…
Читать далее »
Внутреннее кровотечение – жизнеугрожающее состояние, для которого характерен выход крови из поврежденных сосудистых структур. Биологическая жидкость может скапливаться в различных полых органах и в области брюшины. Причина подобного отклонения заключается в травмах или различных заболеваниях. Клиническая картина патологического процесса связана в первую очередь с областью его локализации и количеством потерянной крови.
Внутреннее кровотечение сложно диагностировать, потому что характерная симптоматика нарушений отсутствует. Принимать меры по устранению произошедших изменений необходимо как можно раньше, т. к. они несут опасность для человеческой жизни.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Классификация
Внутренние кровоизлияния бывают различными и классифицируются по следующим показателям:
- По причинам развития – механическое воздействие (повреждение сосудистых структуры при травмировании), аррозивное (некроз, деструктивный процесс), диапедезное (повышение проницаемости капилляров при развитии сепсиса или цинги).
- По объему кровоизлияния – легкое (10-15%), среднее (15-20%), осложненное (20-25%), массивное (25-50%), смертельное (от 50 до 60%).
- По характеру сосудистых повреждений – венозный, артериальный, капиллярный и смешанный тип. Если кровь идет из внутренних органов, то такую кровопотерю называют паренхиматозной.
- По области поражения – желудочное, кишечное, плевральное, околосердечное, суставное.
- По выраженности симптоматики – явное и скрытое.
- По типу развития – первичного и вторичного типа, раннее и позднее.
Почему возникает кровоизлияние?
Причины внутреннего кровотечения связаны с травмами или последствиями имеющихся болезней хронического типа:
- При обширных потерях крови, как правило, причина связана с внешним воздействием, которое привело к повреждению.
- Кровяные сгустки, локализующиеся в области плевры, характеризуются травмированием плевры и переломами ребер.
- Среди самых опасных внутренних кровотечений можно выделить черепно-мозговое. Даже небольшие излишки жидкости приводят к сдавливанию тканей мозга, что несет смертельную угрозу.
- Кровоизлияние в суставы является следствием закрытого перелома или сильного ушиба. Жизни пострадавшего это не угрожает. Но может стать причиной развития серьезных осложнений.
- Желудочно-кишечное кровотечение чаще всего возникает на фоне хронических заболеваний пищеварительной системы (эрозивный гастрит, язва желудка, рак и т. п.).
- Гинекологические нарушения (разрыв яичника, матки, внематочная беременность, последствия аборта и т. д.).
Среди предрасполагающих факторов можно выделить чрезмерные физические нагрузки, которые являются причиной разрыва увеличенных внутренних органов. Лица, страдающие варикозным расширением вен, также входят в группу риска.
Внутренние кровотечения являются не самостоятельным заболеванием, а симптомом патологических нарушений в организме.
Клиническая картина
Как определить внутреннее кровотечение? Симптомы внутреннего кровотечения могут быть явными и скрытыми. В первом случае речь идет о последствиях механического воздействия. Если же речь идет о кровотечениях, которые возникли на фоне хронических заболеваний, то признаки могут быть выражены слабо. Со временем общие симптомы усугубляются, если лечебные меры не приняты.
Клиническая картина внутреннего кровотечения выглядит следующим образом:
- ухудшается самочувствие и появляется общая слабость;
- возникают сильные головокружения и обморочное состояние;
- больной ощущает сонливость и апатию (интерес к чему-либо отсутствует);
- присутствует неестественная бледность и снижается артериальное давление;
- учащается сердцебиение и в той области, в которой возникает кровотечение, ощущается слабость.
Перечисленные симптомы внутреннего кровотечения относятся к общим проявлениям. Они присутствуют при любом виде патологических нарушений. Скорость развития симптоматики зависит от степени поражения. Более благоприятным является постепенное развитие симптоматики, что позволяет своевременно принять меры и предотвратить осложнения.
Специфическая симптоматика
Признаки внутреннего кровотечения связаны с зоной повреждения и степенью повреждения сосудов или внутренних органов:
- Кровотечение в брюшину при разрывах печени и селезенки. Общие признаки кровоизлияния сопровождаются появлением тяжести в районе брюшин и так называемого симптома «Ванька-встаньки» (в положении лежа появляется болевой синдром в области шеи, в положении сидя неприятные ощущения утихают, но возникает выраженная слабость и головокружение).
- Кровотечение в области малого таза возникает при разрыве матки, яичников, а также маточных труб. Специфические проявления в этом случае заключаются в развитии синдрома «острого живота». В нижней части брюшины появляется боль, присутствует ощущение давления в области заднего прохода.
- Кровоизлияние в забрюшинную область при разрыве надпочечников, почек и аорты. Сопровождается умеренной выраженностью общей симптоматики и болями в области поясницы.
- Кровотечения в области желудка и кишечника при заболеваниях системы пищеварения, толстой и тонкой кишки. Общая симптоматика выражена ярко. Возникает рвота с примесью крови, кровавый понос и черный кал. В животе боль и ярко выраженный дискомфорт отсутствуют.
Опасность внутреннего кровотечения
Каждый человек должен знать, как определить внутреннее кровоизлияние, чтобы в случае чего, оказать первую помощь пострадавшему. Останавливать кровоизлияние следует незамедлительно, потому что от этого зависит человеческая жизнь.
При внутреннем кровоизлиянии необходимо вызвать скорую помощь и принять следующие меры до приезда специалистов:
- Уложить пострадавшего.
- На ту область, в которой произошло кровоизлияние, наложить холодный компресс.
- Не давать пострадавшему принимать пищу и пить. При сильной жажде можно просто прополоскать ротовую полость водой.
- Тело пострадавшего нужно освободить от сдавливающих элементов одежды.
Чем опасно внутреннее кровоизлияние? Если при внутреннем кровотечении лечение будет проведено несвоевременно, то это приводит к потере большого количества крови. Подобное состояние достаточно опасно и может стать причиной смерти.
Тактика лечения внутренних кровотечений
Что делать, если у человека произошло внутреннее кровоизлияние? Помочь можно только, оказав первую помощь и вызвав скорую. Самолечение в этом случае исключено.
После того, как пострадавший будет доставлен в хирургическое отделение, ему будет оказана помощь при внутреннем кровотечении, которая заключается в следующем:
- При незначительных кровотечениях за больным закрепляется наблюдение. Пациенту назначается инфузионная терапия в виде внутривенного введения растворов хлорида натрия. В обязательном порядке назначается кровоостанавливающая терапия с использованием таких препаратов, как «Этамзилат», «Аминокапроновая кислота».
- При тяжелых внутренних кровоизлияниях проводится экстренное хирургическое вмешательство с параллельным проведением инфузионной терапии, что позволяет поддержать жизненные параметры.
Остановка внутреннего кровоизлияния с помощью медикаментов осуществляется достаточно редко. Чаще всего возникает необходимость в проведении оперативной коррекции.
Специалисты знают, как остановить внутреннее кровотечение быстро и спасти жизнь пострадавшему, поэтому ни в коем случае нельзя тянуть с вызовом бригады скорой помощи.
Медикаментозная коррекция внутреннего кровотечения
Лекарственная терапия чаще всего назначается в том случае, когда возникает аррозивное кровотечение. Эта патология образуется вследствие повреждения сосудистых стенок. Этот вид внутреннего кровоизлияния может указывать на серьезный воспалительный процесс, некроз мягких тканей и злокачественные опухоли.
Аррозивное кровотечение требует принятия следующих мер:
- Выяснение причины и ее устранение.
- Остановка внутреннего кровотечения.
- Восстановление процессов микроциркуляции.
- Принятие мер для восполнения потерянной крови.
- Профилактика развития синдрома «пустого сердца».
- Предотвращение развития гиповолемического шока.
В любом случае проводится инфузионная коррекция. Врач в обходной карте должен указать результаты первичной диагностики и принять комплексные меры для коррекции нарушений и восстановления организма больного. На протяжении всего курса терапии проводится контроль эффективности с помощью таких анализов, как диурез, ЦВД и АЦ.
Если показатели АД не приходят в норму, то в обязательном порядке назначается норадреналин, адреналин или, в крайнем случае, допамин. При возникновении такого состояния, как геморрагический шок, используются стероидные гормональные средства, трентал, гепарин или курантил.
Оперативная коррекция внутреннего кровоизлияния
Часто возникает необходимость в проведении тампонады или же прижигания тех участков, которые кровоточат. В большинстве случаев возникает необходимость в проведении хирургической коррекции, которая осуществляется под общим наркозом:
- При желудочно-кишечном кровоизлиянии возникает необходимость в проведении резекции, которая включает в себя ваготомию и шовное восстановление поврежденных сосудистых структур.
- При трещинах в области пищевода проводится эндоскопия с последующим назначением кровоостанавливающих лекарственных препаратов и антацидов. При отсутствии эффективности осуществляется ушивание трещин.
- Легочное кровоизлияние останавливается путем затампонирования бронхов. Скопившиеся сгустки крови удаляются с помощью пункции. В сложных случаях проводится торакотомия с ушиванием поврежденного легкого. При необходимости проводится лигирование сосудистых структур.
- При разрывах внутренних органов живота и малого таза осуществляется экстренная лапаротомия.
- Внутренние гематомы в области головного мозга требуют проведение трансплантации черепа.
Любой, указывающий на внутреннее кровоизлияние симптом, не должен оставаться без внимания. Пострадавшему необходимо своевременно оказать первую помощь, что позволяет исключить вероятность развития осложнений. При внутреннем кровотечении необходима своевременная медикаментозная или же хирургическая коррекция.
Источник
