Повышенное давление после спинальной анестезии

Настоящее сообщение является результатом более чем 12-летнего опыта применения и изучения спинномозговой анестезии. Общее количество операций, прозеденных под спинномозговой анестезией в нашей клинике за этот срок, превышает 15 000.

Нарушения физиологических механизмов при спинномозговой анестезии весьма сложны, и разрешение их, вероятно, будет возможно при совместной работе в операционной физиолога и хирурга.

Мы можем регулировать продолжительность анестезии, употребляя различные обезболивающие вещества: новокаин, дикаин, совкаин, получая анестезию длительностью от 45 минут до 5 часов.

Регуляция распространения анестезии по высоте также может считаться в достаточной степени решенной проблемой.

Путем применения барботажа при постоянном уровне пункций между II и III поясничными позвонками мы получаем необходимый уровень высоты анестезии, нужный для данной операции.

Главной опасностью при спинномозговой анестезии до самого последнего времени остается падение артериального давления и остановка дыхания. Вслед за этим идет анемия и гипоксия головного мозга, сначала коры, а затем гипоталамической области и центров продолговатого мозга. Последняя является наиболее стойкой.

Действие спинномозговой анестезии на артериальное давление. Известно, что кора головного мозга регулирует вазомоторные центры, которые посылают постоянные вазоконстрикторные импульсы через спинной мозг. Вазоконстрикторные волокна проходят в передних моторных корешках и в соединительных ветвях, начиная от первого грудного и вплоть до второго-третьего поясничных сегментов. По этим корешкам волокна доходят до соответствующих ганглиев симпатической цепочки. Далее импульсы проходят по постганглионарным волокнам к сосудам органов грудной и брюшной полости, а также через серые соединительные ветви к спинным нервам и далее к сосудам остальных частей тела.

При спинномозговой анестезии раствор, введенный в субарахноидальное пространство, поднимаясь снизу вверх, вызывает блокаду корешков. Анестезия ниже III поясничного позвонка не оказывает никакого влияния на артериальное давление, « поэтому она совершенно безопасна.

Поднимаясь выше, анестезирующее вещество выключает постепенно все большее количество вазомоторных волокон. Когда будут выключены все корешки, в том числе и первый грудной, то все сосуды чел века теряют свой тонус — это наиболее опасная высота.

Таким образом, снижение артериального давления при спинномозговой анестезии пропорционально количеству выключенных пар спин» мозговых корешков.

В правильности этого мы могли убедиться, изучая кривые давления в течение первых суток у многих тысяч больных при спинномозговойанестезии. Деятельность сердца регулируется корой головного мозга при помощи симпатической и парасимпатической нервной системы. Блуждающие нервы находятся вне сферы действия спинномозговой анестезии, поэтому обязательно блокируем новокаином блуждающие нерв в операционном поле грудной и брюшной полости, так как они являю сч единственными проводниками, не охваченными анестезией.

При спинномозговой анестезии, поднимающейся выше пятого грудного сегмента и доходящей до первого грудного, в ее орбиту вовлекаются ускоряющие и усиливающие нервы сердца. Благодаря этому уменьшается сила сердечных сокращений, и это в свою очередь влияет и снижение артериального давления.

Действие высокой спинномозговой анестезии и дыхание. Как известно, дыхание поддерживается сокращением дыхательных мышц, иннервируемых двенадцатью парами грудных нерва также сокращением диафрагмы, иннервируемой диафрагмальным нервами, берущими свое начало от III—V пары шейных корешков.

Нарушения дыхания не будет до тех пор, пока анестезия не начнет подниматься выше двенадцатого грудного сегмента. Начиная отсюда расстройства дыхания будут тем резче, чем большее количество корешков будет выключено, и, наконец, когда будет парализован первый грудной сегмент и остановятся все мышцы грудной клетки, дыхание буде совершаться за счет диафрагмы.

Следует отметить, что диафрагмальное дыхание, поддерживаем вдыханием чистого кислорода, всегда достаточно для того, чтобы больной не подвергался большой опасности. Однако это верно только при условии, если артериальное давление будет сохранено каким-либо образом на необходимом минимальном уровне, чтобы обеспечить мозг достаточным количеством крови.

Если анестезия поднимается выше пятого шейного сегмента, то поражаются корешки, от которых начинаются диафрагмальные нерв Тогда самостоятельное дыхание окончательно останавливается и жизнь может продолжаться только в том случае, если будет немедленно сделано искусственное дыхание при помощи интратрахеальной интубации герметической маски и дыхательного мешка наркозного аппарата.

Следует отметить, что спинномозговая анестезия до уровня I поясничного позвонка почти безопасна, а на уровне десятого грудного сегмента мало опасна. Операции в верхней половине живота требуют анестезии до уровня пятого грудного сегмента. Эта зона более опасна.

Спинномозговая анестезия, поднявшаяся до уровня первого груда го сегмента, весьма опасна, так как анестезия может распространяться на шею с последующим выключением диафрагмальных нервов.

Однако вернемся к упомянутым нарушениям и разберем их с точки зрения возможности активного воздействия на них и управления им Начнем с дыхания. Мы уже сказали, что при спинномозговой анестезии поднявшейся до первого грудного сегмента, больной дышит только диафрагмой и что добавление чистого кислорода способно поддерживать дыхание в течение нескольких часов. Такая высота анестезии не внушает нам никаких опасений при условии сохранения достаточного уровня артериального давления для питания головного мозга.

Единственной и наиболее опасной стороной спинномозговой анестезии мы считаем снижение артериального давления.

В своих изысканиях мы обнаружили, что 2% раствор уротропина, введенный субарахноидально вместе с новокаином, резко уменьшает снижение артериального давления при высокой спинномозговой анестезии.

Перенеся результаты экспериментальной работы в клинику, мы установили, что предварительное субарахноидальное введение уротропина вызывает болезненную реакцию, и поэтому мы стали вводить субарахноидально новокаин в одном шприце с уротропином. Больные переносили смесь хорошо, и мы успешно прооперировали под этой смесью около 7000 больных на разных уровнях тела, главным образом в брюшной полости и меньше —в грудной.

Стремясь объяснить механизм благотворного действия на артериальное давление уротропина, введенного до анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство, мы приняли следующую гипотезу: уротропин, введенный до анестезирующего вещества в подпаутинное пространство, обладает сродством к симпатическим вазоконстрикторным волокнам и поэтому адсорбируется ими избирательно, повышая тонус симпатических волокон и блокируя эту часть корешка для последующего действия анестезирующего вещества. Это была наша рабочая гипотеза.

Из литературных источников известно, что уротропин действует подобно симпатомиметическим веществам.

Боль, вызванная предварительным введением уротропина, побудила нас обратиться к другим симпатомиметическим средствам, которые при введении в подпаутинное пространство не давали бы отрицательного эффекта уротропина. После испытания многих средств в различных концентрациях и дозировках мы остановились вначале на эфетонине, а позже — на эфедрине как наиболее отвечающем нашим требованиям. Эфедрин, введенный в подпаутинное пространство, не раздражает мозговых оболочек и переносится больным совершенно безболезненно, не давая никаких последующих реакций.

Мы установили, что предварительное введение эфедрина в субарахноидальное пространство у большинства больных сохраняет исходное артериальное давление и даже часто дает повышение его выше исходного.

Используя методику введения эфедрина, мы произвели за последние семь лет более 1 500 операций на различных отделах тела человека. Все операции ниже диафрагмы мы почти всегда производим под спинномозговой анестезией: операции на желчных путях, желудке, почках, селезенке, поджелудочной железе. Пользуясь описанной методикой, мы с успехом производили интраторакальные операции на органах, расположенных ниже дуги аорты, за исключением пульмон- и лобэктомий: трансторакальные гастрэктомии, резекции пищевода, удаление опухолей, средостения и др.

После многих поисков мы остановились для спинномозговой .анестезии на 5% растворе эфедрина и 1% растворе совкаина. Количество раствора совкаина колеблется в пределах от 0,4 до 0,7 мл, в зависимости от характера операции, ее продолжительности, веса больного и, главное, его общего состояния. Эфедрин вводят в подпаутинное пространство из расчета 0,75 мл 5% раствора на каждые 20 кг веса больного. За полчаса до анестезии больной получает в палате под кожу 2 мл 20% раствора кофеина и за 15 минут — 1 мл 5% раствора эфедрина. Пункцию делают или во втором, или в третьем поясничном межпозвоночном промежутке при сидячем положении больного; ликвор не выпускают. 20-граммовый шприц, содержащий 3 мл 5% эфедрина, насаживают на головку иглы, а затем в шприц насасывают ликвор до отметки 20. Смесь ликвора и эфедрина вводят в субарахноидальное пространство. В случаях, когда хирургу необходима наиболее высокая, а следовательно, и наиболее продолжительная анестезия, желательно повторить этот барботаж эфедрином еще раз, чтобы надежно омыть корешки на всем протяжении спинного мозга. Удалив шприц, павильон иглы соединяют со вторым шприцем, содержащим новокаин, дикаин или совкаин.

В зависимости от стремления получить ту или иную высоту анестезии, производят первично аспирацию ликвора, понижая, таким образом, концентрацию анестезирующего вещества в шприце, а затем этот раствор вводят в спинномозговой канал. Следует отметить, что чем больше аспирировано жидкости, тем выше будет анестезия при одном и том же количестве анестезирующего вещества. После удаления иглы больного немедленно переводят в горизонтальное положение. Головной конец стола обязательно опускают вниз на 15—20°. Это делают для того, чтобы усилить приток крови к сердцу и мозгу, помня о нарушении мышечного тонуса при спинномозговой анестезии, а также о том, что анемия головного мозга — главная причина всех опасностей при спинномозговой анестезии.

При остановке дыхания и резком снижении артериального давления следует придать больному положение по Тренделенбургу не менее чем в 30—35°, а иногда ,и больше из соображений, высказанных выше.

При спинномозговой анестезии больной должен находиться под непрерывным наблюдением врача, который регистрирует артериальное давление каждые 5—10 минут на специальной карточке, наблюдает за дыханием, дает больному кислород, угольную кислоту. При необходимости врач должен уметь применить современную аппаратуру для искусственного дыхания и оживления при терминальных состояниях.

Источник