Подбор лекарства при гипертонии
Основной целью при лечении гипертонии является снижение артериального давления до определенного уровня (менее 140/90 мм рт. ст.). Это возможно только при выполнении условия хорошей переносимости пациентом назначенных медикаментозных препаратов.
Лекарства от гипертонии и высокого артериального давления (АД) должен подбирать врач индивидуально для каждого пациента.
Нельзя принимать медицинские препараты, которые снижают АД, если вы просто слышали о средстве по телевизору или советуют друзья.
Необходимость в медикаментозной терапии определяется исходя из возможной степени риска осложнений на сердечно-сосудистую систему. При небольшом риске врач назначает прием медикаментов только после продолжительного наблюдения за состоянием пациента. Период наблюдения в таком случае колеблется в пределах от 3 месяцев до 1 года.
Если же риск осложнений высок, медикаментозная терапия по снижению давления назначается незамедлительно. Лечащий врач может определить прием дополнительных лекарств. Чаще если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания.
Назначение препаратов от давления
Назначение лекарств, снижающих давление, прямая обязанность врача-кардиолога! Артериальная гипертензия — это не тот случай, когда можно экспериментировать над своим здоровьем.
Медикаменты назначаются исходя из показателей уровня АД у пациента и сопутствующих болезней. Антигипертензивные препараты, снижающие давление разделяют на разные группы, в зависимости от состава и прямого действия.
Так, при гипертонии 1 степени без осложнений достаточно принимать не более 1 лекарства. При более высоких показателях кровяного давления и наличия поражения органов-мишеней, терапия состоит из комбинированного применения 2 и более лекарственных препаратов.
Однако вне зависимости от степени гипертонической болезни снижение АД должно быть постепенным. Важно стабилизировать его без резких скачков. С особенным вниманием нужно относиться к пожилым пациентам, а также больным, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт.
Сейчас для лечения артериальной гипертензии наиболее широко применяют 2 стратегии медикаментозной терапии:
| Прием 1 препарата | Прием 2-х и более лекарств |
|---|---|
| Монотерапия или комбинированная терапия с применением небольших доз препаратов. Терапия с дальнейшим увеличением при необходимости количества назначаемого медикамента или его доз. Монотерапия на начальных стадиях лечения часто назначается пациентам с низким риском возникновения осложнений. | Комбинированная терапия. Назначение таблеток с разными принципами и механизмами воздействия может позволить добиться целевого уровня АД. При этом цель уменьшить возникновение серьезных осложнений. Кроме этого комбинированный метод терапии позволяет исключить контррегуляторные механизмы повышения давления. Одновременное применение 2-х и более медикаментов в минимальных дозах назначают больным с большими рисками сердечно-сосудистых осложнений. |
Монотерапия заключается в поиске лекарственного препарата, оптимального по своему действию для больного. При отсутствии положительного результата от применяемого метода терапии переходят на комбинированный способ лечения.
Для стабильного контроля артериального давления у пациента целесообразно применение препаратов пролонгированного действия.
Такие лекарства даже при однократном приеме обеспечивают контроль за АД на протяжении 24 часов. Дополнительным преимуществом также является большая приверженность пациентов к назначаемому лечению.
Какое выбрать лекарство от гипертонии
Стоит отметить, что терапевтическое воздействие лекарственных средств не всегда приводит к резкому снижению артериального давления. У больных, которые страдают от атеросклероза сосудов головного мозга, часто наблюдается ухудшение кровоснабжения мозговых тканей вследствие резкого снижения АД (более чем на 25% от начального уровня). Это влияет на общее самочувствие человека. Важно постоянно следить за показателями давления, особенно если пациент уже переносил инфаркт миокарда или инсульт.
Когда врач назначает пациенту новое лекарство от давления, он старается рекомендовать дозу препарата максимально низкой.
Это делается для того, чтобы препарат не вызвал побочные эффекты. Если нормализация АД происходит в положительной динамике, врач увеличивает дозу антигипертензивного препарата.
При выборе лечебного средства от гипертензии берут в учет многие факторы:
- ранее замеченные реакции пациента на применение определенного медикамента;
- прогнозирование взаимодействия с лекарственными средствами, принимаемыми для лечения других заболеваний;
- поражение органов-мишеней;
- предрасположенность пациента к осложнениям;
- наличие хронических заболеваний (болезни мочевыделительной системы, диабет, метаболический синдром);
- выявление болезней, протекающих в организме пациента на данный момент (для исключения возможности назначения несовместимых медикаментов);
- стоимость препарата.
Классификация медицинских препаратов
В нашей медицине для лечения артериальной гипертонии используют современные препараты нового поколения, которые можно разделить на 5 классов:
- Антагонисты кальция (АК).
- Диуретики.
- β-адреноблокаторы (β-АБ).
- Блокаторы рецепторов AT1(БРА).
- Ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Выбор каждого медикаментозного средства для борьбы с гипертоническим заболеванием должен опираться на то, какие побочные эффекты он может спровоцировать. Также немаловажно оценить его влияние на общую клиническую картину заболевания. Цена на лекарство учитывается в последнюю очередь.
Эффективное средство может назначить только лечащий врач, имея на руках результаты диагностики.
Нельзя назначать себе то или иное лекарство самостоятельно, без разрешения доктора.
Эффективные препараты от гипертензии
Искать лучшие таблетки самостоятельно сломя голову – занятие неперспективное. Ведь каждый препарат действует на определенные источники заболевания.
Однако, положительный эффект лечения высокого АД достигается только при помощи определенных медикаментов.
Таблица: Эффективные лекарства от давления
| Класс препаратов | Лекарства от гипертонии нового поколения |
|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Эналаприл, Капотен, Престариум, Беназеприл, Лизиноприл |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Ирбесартан, Эпросартан, Лозартан |
| Антагонисты кальция | Нифедипин, Веропамил, Изоптин, Коринфар, Амлодипин, Лацидипин, Дилтиазем |
| Альфа-агонисты | Допегит, Клофелин |
| Диуретики | Гидрохлортиазид, Клопамид, Фуросемид |
| β-адреноблокаторы | Атенолол, Метопролол, Лабеталол |
Главной задачей при лечении пациентов с диагнозом гипертония является максимально возможное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и предотвращение летального исхода. Для достижения максимальных результатов больному стоит сосредоточиться не только на снижении давления, но и пересмотреть свой образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек и нормализовать режим и отдых.
Эффективные препараты при гипертоническом кризе
Перед тем, как назначить определенный медикамент, лечащий врач должен оценить все риски, связанные с возможными осложнениями после его употребления.
При гипертоническом кризе и высоком давлении доктор скорой помощи может дать больному мощные средства:
- Капотен 25 – 50 мг (одно из лучших лекарств при кризе).
- Физиотенз (Моксонидин), дозировкой по 0,4 мг. Или Клонидин, дозировкой по 0,075 — 0,15 мг. Последний препарат имеет второе название – Клофелин. Его выписывают только пациентам, которые постоянно принимают данное средство. В настоящее время изъят из оборота медицинских средств.
- Нефедипан (Коринфара). Отлично купирует симптомы гипертонического криза. Принимается таблетками по 10 или 5 мг.
Если артериальное давление не снижается спустя 30-40 минут после приема таблеток, то доктор может сделать укол с более мощным средством.
Как снизить давление без лекарств
Нормализовать АД помогут ежедневные утренние упражнения для улучшения кровообращения. В это период человеку нужно полностью отказать от поваренной соли и острых блюд. Употреблять больше сырых овощей и продуктов, богатых калием и магнием.
Для гипертоников очень полезно мясо рыбы.
Кровяное давление часто нормализуется после 2-3 дневной диеты с клюквой и рябиной.
Для быстрого купирования симптомов гипертензии очень хорошо помогают горчичники. Достаточно поставить их на икроножные мышцы.
Постоянно повышенное АД — это опасное заболевание, лечение которого можно доверить только опытному профессионалу, избегая советов обычных людей.
Вопросы и ответы
Я нормально переношу высокое АД. Можно ли мне не принимать лекарства снижающие давление?
Отказываться от приема лекарственных средств при высоком артериальном давлении нельзя ни в коем случае. Гипертония страшна тем, что может вызвать серьезные осложнения в виде инфаркта, инсульта, развития почечной недостаточности, снижения зрения. Риск развития этих патологий одинаково высок как у людей с явными симптомами высокого АД в виде головокружений, головных и сердечных болей. Так и у людей, не ощущающих никаких признаков болезни.
У меня нормализовалось кровяное давление и уже 2 месяца не повышается, можно ли перестать принимать назначенные препараты?
Гипертония — заболевание, которое требует постоянного контроля. Пациенты со 2-й стадией и выше должны принимать препараты от давления постоянно. И лишь больные с мягкой формой болезни, когда уровень АД не превышает 150/90 мм рт.столба, могут не принимать лекарства после его нормализации. Обычно этому предшествует курс гипотензивной терапии, изменение образа жизни, немедикаментозное лечение.
Меня смущает, что врач сказал пить таблетки пожизненно. Это навредит моему здоровью?
Ежедневный прием лекарственных средств, понижающих артериальное давление, никак не влияет на трудоспособность, а значит, не нарушает привычный ритм жизни. А вот отказ от медикаментозной терапии при диагнозе «Артериальная гипертензия» обычно заканчивается гипертоническим кризом и серьезными осложнениями со стороны работы так называемых органов-мишеней. Современные препараты эффективно работают в течение суток! Рассчитаны большинство из них на однократный или двукратный прием в течение дня. Именно поэтому соблюдать врачебные рекомендации совсем не сложно.
Почему лучше принимать препараты в одно и то же время?
Самое важное — поддержка концентрации действующего вещества в организме. К тому же, прием таблеток в одно и то же время помогает выработать привычку принимать его вовремя, не забывая.
Можно ли мне прервать ежедневный прием лекарств или сделать перерыв?
Точное соблюдение рекомендаций врача и поддержание здорового образа жизни иногда способствуют нормализации АД. Иногда отсутствие стрессов и полноценный отдых способствуют снижению кровяного давления. В этом случае можно снизить дозу лекарственного средства, но только с позволения лечащего специалиста. Самостоятельное снижение дозы препарата обычно приводит к тому, что давление вновь повышается и приходится возвращаться к привычной терапии.
Чаще всего после снижения дозы препарата повышение АД происходит постепенно. Но отмена или снижение дозы некоторых средств (например, Анаприлина, Клофелина, Атенолола) может спровоцировать резкий его подъем. Зачастую уровень АД значительно выше исходного. Это явление называется синдромом отмены. Давление резко повышается в течение суток. Подъем может проходить как бессимптомно, так и с ухудшением общего состояния.
Стоит помнить, что синдром отмены может спровоцировать серьезные осложнения в виде сильной головной боли, головокружения, расстройства сознания, инсульта, инфаркта и внезапной смерти.
У меня повысилось АД и назначили лекарства, понижающие давление. До какого уровня мне его снижать?
Международные и российские рекомендации дают точный ответ, что при лечении гипертонии необходимо добиваться снижения уровня артериального давления ниже 140/90 мм ртутного столба. Целевое АД у пациентов, страдающих сахарным диабетом, — 140/85 мм рт.ст. Эти показатели позволяют предупредить развитие патологии сердца, почек, сосудов и головного мозга. Нормализация АД препятствует наступлению гипертонического криза и связанных с ним осложнений.
Снижение артериального давления должно происходить постепенно, особенно у пожилых пациентов. Резкое изменение в сторону понижения может нарушить кровоснабжение жизненно важных органов. Достижение целевых показателей обычно занимает несколько недель.
После приема препарата сильно снизилось давление. Что делать?
Обычно лечение гипертонической болезни начинается с небольших доз медицинских средств с постепенным увеличением в случае необходимости. Резкое снижение АД может наблюдаться при изначально не сильно высоких его показателях. Также в случае гиперчувствительности к компонентам лекарственного препарата. Уровень АД в пределах ниже 110/70 мм рт.ст., сопровождающийся слабостью, головокружением, сердечными болями, требует немедленной консультации врача. Специалист уменьшит дозу препарата или назначит другое лекарство. Для облегчения своего состояния можно выпить чашечку кофе или крепкого чая.
Пью лекарство от повышенного давления уже 2 недели. До нормы оно все равно не снижается. Что делать?
Часто случается, что состояние пациента облегчается уже через несколько дней после приема препарата. При этом проходит головная боль, исчезают головокружения, не беспокоит сердце. Но нормой считается понижение артериального давления в течение нескольких месяцев. С начала приема лекарственных средств и точного соблюдения рекомендаций врача. Когда восстанавливается работа всех органов и систем организма. Если назначенное средство не имеет эффекта, то заменить его может только лечащий врач.
После начала приема таблеток, понижающих давление, мне стало еще хуже. Что делать?
Снижение уровня АД, уже привычного для пациента, порою сопровождается ухудшением общего самочувствия. При этом отмечаются головные боли, головокружения, слабость, не беспокоившие раньше. Подобные явления чаще встречаются у пожилых людей, которые, страдая от гипертонии, не лечились длительное время. Организм, привычный к высокому уровню давления, реагирует таким образом на изменения.
Ухудшение состояния не должно быть поводом для отказа от лечения. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который изменит дозировку лекарства либо назначит другой препарат.
Мне выписали несколько препаратов от высокого давления. Почему нельзя пить одну таблетку одного препарата?
Если уровень АД не превышает отметку 160/100 мм рт.ст., то обычно врач назначает один препарат в небольшой дозировке, которую постепенно увеличивает в случае надобности.
Применение двух и более наименований лекарств называют комбинированной терапией. Один препарат чаще всего оказывается малоэффективным и снижает показатели давления всего на 4-8% от исходных. Это значит, что пациентам показано лечение несколькими препаратами с разным эффектом действия, когда АД превышает 160/100 мм рт.ст.
Даже если прием одного препарата вначале лечения дает обнадеживающие результаты, то через некоторое время АД все равно повышается. Это связано с подключением в работу иных механизмов, которые влияют на его скачки. В большинстве случаев хороший эффект оказывает лечение двумя лекарственными средствами, дополняющими действие друг друга. Комбинированная терапия хороша тем, что не вызывает неприятных побочных эффектов, которые случаются при высокой дозировке одного препарата. На прием только одного лекарства могут рассчитывать пациенты с изначально низким АД.
Есть ли привыкание к таблеткам от гипертонии?
Лекарственные средства нового поколения в большинстве своем не вызывают привыкания. Без страха получить побочные эффекты их можно принимать на протяжении нескольких лет.
При недостаточной эффективности препарата от гипертонии врач может изменить дозировку, поменять на другое антигипертензивное средство или применить комбинированную терапию.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт
Источник
Артериальная гипертония (АГ) — заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД).
Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.
АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ).
АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему.
Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии
- Оптимальное АД — < 120/80 мм рт. ст.
- Нормальное АД — < 130/85 мм рт. ст.
- Повышенное нормальное АД — 130-139/85-90 мм рт. ст.
- АГ 1 -й степени: систолическое АД (САД) — 140-159 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) — 90-99 мм рт. ст.
- АГ 2-й степени: САД — 160-179 мм рт. ст., ДАД — 100-109 мм рт. ст.
- АГ 3-й степени: САД — 180 мм рт. ст. и выше, ДАД — 110 мм рт. ст. и выше.
- Изолированная систолическая АГ: САД — выше 140 мм рт. ст., ДАД — ниже 90 мм рт. ст.
Немедикаментозная терапия
При выявлении 1 -й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку — нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков — не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 20 мл для женщин.
Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30-40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
Питание больных АГ должно быть рациональным — следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения.
Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты).
Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки).
Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.
Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ
Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД — уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ.
Классификация гипотензивных препаратов:
- Диуретики:
- петлевые;
- тиазидные и тиазидоподобные;
- калийсберегающие;
- ингибиторы карбоангидразы.
- Антагонисты адренергических рецепторов:
- альфа-блокаторы;
- бета-адреноблокаторы;
- альфа- и бета-адреноблокаторы.
- Агонисты адренергических рецепторов:
- альфа2-агонисты.
- Блокаторы кальциевых каналов.
- Ингибиторы АПФ.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
- Антагонисты альдостерона.
- Вазодилататоры.
- Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
- Прямые ингибиторы ренина.
Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
Первый этап выбора гипотензивного препарата — патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД.
Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление.
Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов.
На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами — антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК.
Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов.
Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин.
Альфа- блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ.
Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями.
Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата — это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ.
В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами.
Во- первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, — за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков — за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1-2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.
В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов — плацебо.
Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен.
Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1 -го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана.
Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных — в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо.
В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%).
Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (п=2350), чем в группе плацебо (п=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия.
По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо.
Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата.
Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина — у 2 пациентов.
При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах.
До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП.
Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.
Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений.
Заключение
Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.
В.С. Задионченко, А.М. Щикота, А.А. Ялымов, Г.Г. Шехян,
Н.Ю. Тимофеева, Л.Г. Оганезова, С.А. Терпигорев,
Т.Г. Кабанова, А.М. Никишенков
2017 г.
Источник
