Определение артериального давления манипуляция

Этапы

Обоснование

I. Подготовка
к процедуре:

1. Подготовить
все необходимое для манипуляции
(оснащение).

Достижение
эффективного про­ведения процедуры.

2. Доброжелательно
представиться пациенту и уточнить,
как к нему обращаться.

Установление
контакта с паци­ентом.

3. Объяснить
пациенту цель и ход процедуры. Получить
его согласие.

Право пациента
на ин­формацию.

4. Вымыть руки и
осушить их.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

II. Выполнение
процедуры:

5. Усадить или
уложить пациен­та (в зависимости от
его состоя­ния), расположив аппарат
на уровне грудной клетки.

Достоверность
показаний.

6. Наложить
манжетку на об­наженное плечо
пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба
(одеж­да нe должна сдавливать плечо
выше манжеты), закрепить ман­жету
так, чтобы между ней и плечом проходил
только один палец.

Примечание: не
следует изме­рять АД на руке со
стороны, произведенной мастоэктомии,
на слабой руке после инсульта и на
парализован­ной руке, а также руке,
где стоит игла для внутривенно­го
вливания. Желательно, чтобы пациент
спокойно по­сидел с наложенной
манже­той в течение 5 минут.

Обеспечение
достоверности результата.

7. Предложить
пациенту правильно положить руку; в
разо­гнутом положении локтевого
сустава ладонью вверх (если па­циент
сидит, попросить его по­ложить под
локоть сжатый кулак кисти свободной
руки или ва­лик).

Обеспечение
наилучшего раз­гибания конечности.

8. Соединить
манометр с манже­той и проверить
положение стрелки манометра относительно
нулевой отметки шкалы.

Удостовериться
в исправности аппарата.

9. Протереть
мембрану фонендо­скопа спиртом.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

10. Найти место
пульсации плечевой артерии в области
локте­вой ямки (пальпаторно) и
поста­вить на это место мембрану
фо­нендоскопа.

Обеспечивается
достоверность результата.

11. Спросить
пациента о показа­телях его давления.

Для сравнения
показаний.

12. Свободной
рукой закрыть вентиль на «груше»,
повернуть его вправо, этой же рукой
быст­ро нагнетать в манжету воздух
до тех пор, пока давление в ней не
превысит на 20-30 мм рт. ст. уровень, при
котором исчезают тоны Короткова (или
пульсация лучевой артерии).

Исключается
дискомфорт, свя­занный с чрезмерным
пережа­тием артерии, и обеспечивается
достоверный результат.

13. Выпускать
воздух из манже­ты со скоростью 2-3
мм рт. ст./сек., повернув вентиль влево,
одновременно фонендоскопом выслушивать
тоны на плечевой артерии и следить за
пока­зателями шкалы манометра. При
появлении первых звуков (тоны Короткова)
запомнить цифру, соответствующую
систоличе­скому давлению. Продолжая
вы­пускать воздух, отметить вели­чину
диастолического давления, которое
соответствует полному исчезновению
тонов или их ос­лаблению. Запомнить
цифру, соответствующую диастолическому
давлению. Примечание: во время измерения
АД наблюдать за состоянием пациента.

Получение более
достоверного результата,

14. Сообщить
пациенту результат измерения.

Право пациента
на информацию.

15. Повторить
процедуру через 2-3 минуты.

Примечание:
измеряют АД обычно 2-3 раза, выпуская
воздух из манжеты каждый раз полностью.

Достоверность
результата.

III. Окончание
процедуры:

16. Снять наложенную
манжету. Протереть мембрану фонендоскопа
70 % спиртом. Вымыть руки.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

17. Зафиксировать
данные изме­рения (при необходимости
ок­руглив их до «О» или «5»)
в сес­тринскую историю болезни и
температурный лист, проведя
предварительную коррекцию ре­зультатов
с учетом окружности плеча. Примечание:
смотри таблицу № 2. В сестринской
истории бо­лезни АД записывается в
ви­де дроби (в числителе — сис­толическое
давление, в зна­менателе —
диастолическое). В температурном листе
данные измерения АД регистрируются
в виде столбика, верхняя граница
которого означает систолическое, а
нижняя диастолическое давле­ние.

Документирование
результатов измерения АД.

Манипуляции для экзамена «ЗЧО», раздел «Пожилой возраст»

Манипуляции:

1. Сбор информации о пациенте с целью оформления карты медико-социального учета лиц пожилого и старческого возраста.

2. Демонстрация техники определения пульса и его характеристик у ассистента. Оценка результатов исследования.

3. Демонстрация техники измерения АД у ассистента. Оценка результатов исследования.

4. Определение массы тела и измерение роста у ассистента. Подсчет ИМТ. Оценка результатов исследования.

5. Обучение ассистента определению ИМТ и оценке результата.

6. Обучение ассистента определению отношения ОТ к ОБ и оценке результата.

7. Составление плана обследования жилища пациента с целью оценки противопожарной безопасности.

8. Составление плана обследования квартиры пациента с целью оценки безопасности жилища и профилактики бытового травматизма.

Эталон ответов манипуляций

1. Эталон ответа манипуляции  №1: Сбор информации о пациенте с целью оформления карты медико-социального учета лиц пожилого и старческого возраста.

Для оформления карты медико-социального учета лиц пожилого и старческого возраста необходимо:

· собрать медико-социальный анамнез:

1. Паспортные данные пациента

2. Семейное положение

3. Жилищные условия

4. Финансовый статус пациента

5. Наличие инвалидности (категория и группа инвалидности)

6. Оценка независимости пациента:

Состояние сознания и настроение пациента

Функция анализаторов (зрение и слух)

Способность к самостоятельному передвижению и пользованию общественным транспортом

Способность к самообслуживанию (самостоятельное выполнение повседневной бытовой деятельности, навыков личной гигиены, удовлетворение основных потребностей)

Самостоятельный прием лекарств

Финансовая независимость

Обеспеченность одеждой, обувью, бытовой техникой

Обеспеченность техническими средствами реабилитации (трость, костыли, ходунки, коляска)

7. Характер питания гериатрического пациента (наличие в рационе основных питательных веществ и их пищевые источники)

8. Общение и досуг пациента

9. Круг лиц, которые могут оказать помощь

10.  Жалобы пациента на момент сбора информации

11. Наличие хронических заболеваний

12. Медикаментозное лечение

13. Аллергологический анамнез

14. Вредные привычки

15. Определение физических показателей здоровья:

Антропометрия пациента, определение ИМТ пациента, осмотр кожных покровов.

Измерение АД, исследование пульса

· Определить все настоящие, потенциальные проблемы пациента, выделить приоритетные.

· Сформулировать цели и содержание деятельности медсестры для решения приоритетных проблем

Эталон ответа манипуляции №2:  Демонстрация техники определения пульса и его характеристик у ассистента. Оценка результатов исследования.

Цель:      Определить основные свойства пульса: симметричность, ритмичность, частоту, наполнение и напряжение и записать их в температурный лист или карту сестринского наблюдения пациента.

Показания:   По назначению врача, при проведении доврачебного исследования

Противопоказания:  Нет

Оснащение:    Часы с секундной стрелкой или секундомер, температурный лист, авторучка, мыло и полотенце

Последовательность действий медицинской сестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

§ Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения

§ Получите согласие пациента

§ Вымойте руки с мылом

§ Усадите или уложите пациента, предложив расслабить руки

§ Помните, что кисть и предплечье не должны быть на весу

§ Прижмите 2-м, 3-м и 4-м пальцами вашей руки лучевые артерии на руках пациента (1-й палец вашей руки находится со стороны тыла кисти пациента)

§ Определите симметричность пульса

§ Проводите дальнейшее исследование пульса на одной руке, если пульс симметричен

§ Проводите исследование на каждой руке, если пульс не симметричен

§ Определите ритмичность пульса на основании равной продолжительности интервалов между пульсовыми толчками

§ Возьмите часы или секундомер и исследуйте количество пульсовых толчков в течение 30 секунд, если пульс ритмичен ( в случае аритмичного пульса определение частоты проводите за 60 секунд)

§ При определении частоты пульса за 30 секунд умножьте результат на 2

§ Определите наполнение пульса, который в норме оценивается как хорошего или удовлетворительного наполнения

§ Определите напряжение пульса. Для этого 3-м и 4-м пальцами прижмите лучевую артерию к лучевой кости, а 2-м пальцем, расположенным у основания большого пальца пациента определите наличие пульса. В норме пульсация должна исчезать, то есть пульс не напряжен. Если пульсация сохраняется, то пульс напряжен. Это характерно для повышения артериального давления и склеротических изменений сосудистой стенки

§ Сообщите пациенту результат исследования

§ Запишите результат в температурный лист

§ Вымойте руки.

Эталон ответа манипуляции № 3Измерение артериального давления ( АД).

Цель: определить АД как показатель состояния здоровья человека и записать результат измерения АД.

Показания: По назначению врача, для проведения доврачебного исследования пациента

Противопоказания: нет

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, мыло и полотенце

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения

2. Получите согласие пациента

3. Усадите или уложите пациента

4. Расположите руку пациента в разогнутом положении, ладонью вверх

5. Попросите пациента положить под локоть разогнутой руки сжатый кулак кисти свободной руки

6. Наложите на плечо пациента манжетку выше локтевого сгиба 2 – 3 см.

7. Закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец

8. Соедините манжетку с тонометром

9. Проверьте положение стрелки тонометра относительно нулевой отметки шкалы

10. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп

11. Закройте вентиль на груше

12. Нагнетайте правой рукой воздух в манжетку грушей

13. Поднимите давление на манометре на 20 – 30 мм выше уровня исчезновения пульсации артерии

14. Выпускайте воздух из манжетки медленным поворотом винта на груше

15. Выслушивайте в этот момент фонендоскопом появление пульсации (тонов)

16. Зафиксируйте цифровые данные на тонометре при появлении первых регулярных тонов – систолическое давление

17. Продолжайте выпускать воздух из манжетки

18. Зафиксируйте цифровые данные на тонометре когда пульсация исчезнет – диастолическое давление

19. Измерьте давление трижды на каждой руке с интервалом 3 – 5 мин.

20. Возьмите наименьшие цифры, как показания

21. Сообщите пациенту полученные данные

22. Помните, что измерять АД нужно утром: до вставания с кровати, затем – после принятия вертикального положения, в дневные часы и вечером

23. Вымойте руки

24. Запишите в температурный лист в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое, например: 120/80)

Этапы

Обоснование

I.
Подготовка к процедуре:

1.
Подготовить все необходимое для
манипуляции (оснащение).

Достижение
эффективного про­ведения процедуры.

2.
Доброжелательно представиться пациенту
и уточнить, как к нему обращаться.

Установление
контакта с паци­ентом.

3.
Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
Получить его согласие.

Право
пациента на ин­формацию.

4.
Вымыть руки и осушить их.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

II.
Выполнение процедуры:

5.
Усадить или уложить пациен­та (в
зависимости от его состоя­ния),
расположив аппарат на уровне грудной
клетки.

Достоверность
показаний.

6.
Наложить манжетку на об­наженное
плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого
сгиба (одеж­да нe должна сдавливать
плечо выше манжеты), закрепить ман­жету
так, чтобы между ней и плечом проходил
только один палец.

Примечание:
не следует изме­рять АД на руке со
стороны произведенной мастоэктомии,
на слабой руке после инсульта и на
парализован­ной руке, а также руке,
где стоит игла для внутривенно­го
вливания. Желательно, чтобы пациент
спокойно по­сидел с наложенной
манже­той в течение 5 минут.

Обеспечение
достоверности результата.

7.
Предложить пациенту пра- вильно
положить руку; в разо­гнутом положении
локтевого сустава ладонью вверх (если
па­циент сидит, попросить его
по­ложить под локоть сжатый кулак
кисти свободной руки или ва­лик).

Обеспечение
наилучшего раз­гибания конечности.

8.
Соединить манометр с манже­той и
проверить положение стрелки манометра
относительно нулевой отметки шкалы.

Удостовериться
в исправности аппарата.

9.
Протереть мембрану фонендо­скопа
спиртом.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

10.
Найти место пульсации плечевой артерии
в области локте­вой ямки (пальпаторно)
и поста­вить на это место мембрану
фо­нендоскопа.

Обеспечивается
достоверность результата.

11.
Спросить пациента о показа­телях
его давления.

Для
сравнения показаний.

12.
Свободной рукой закрыть вентиль на
«груше», повернуть его вправо,
этой же рукой быст­ро нагнетать в
манжету воздух до тех пор, пока давление
в ней не превысит на 20-30 мм рт. ст.
уровень, при котором исчезают тоны
Короткова (или пульсация лучевой
артерии).

Исключается
дискомфорт, свя­занный с чрезмерным
пережа­тием артерии, и обеспечивается
достоверный результат.

13.
Выпускать воздух из манже­ты со
скоростью 2-3 мм рт. ст./сек., повернув
вентиль влево, одновременно фонендоскопом
выслушивать тоны на плечевой артерии
и следить за пока­зателями шкалы
манометра. При появлении первых звуков
(тоны Короткова) запомнить цифру,
соответствующую систоличе­скому
давлению. Продолжая вы­пускать
воздух, отметить вели­чину
диастолического давления, которое
соответствует полному исчезновению
тонов или их ос­лаблению. Запомнить
цифру, соответствующую диастолическому
давлению. Примечание: во время измерения
АД наблюдать за состоянием пациента.

Получение
более достоверного результата,

14.
Сообщить пациенту результат измерения.

Право
пациента на информацию.

15.
Повторить процедуру через 2-3 минуты.

Примечание:
измеряют АД обычно 2-3 раза, выпуская
воздух из манжеты каждый раз полностью.

Достоверность
результата.

III.
Окончание процедуры:

16.
Снять наложенную манжету. Протереть
мембрану фонендоскопа 70 % спиртом.
Вымыть руки.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

17.
Зафиксировать данные изме­рения
(при необходимости ок­руглив их до
«О» или «5») в сес­тринскую
историю болезни и температурный лист,
проведя предварительную коррекцию
ре­зультатов с учетом окружности
плеча. Примечание: смотри таблицу №2.
В сестринской истории бо­лезни АД
записывается в ви­де дроби (в числителе
— сис­толическое давление, в
зна­менателе — диастолическое). В
температурном листе данные измерения
АД регистрируются в виде столбика,
верхняя граница которого означает
систолическое, а нижняя диастолическое
давле­ние.

Документирование
результатов измерения АД.