Объективный статус больного с гипертонией

1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 52 года
3. Пол: Мужской
4. Национальность: русский
5. Место работы: пенсионер, инвалид II группы
6. Место жительства: г. Мичуринск
7. Семейное положение: женат
8. Дата и час поступления: 14 сентября 2010
9. Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия

б) при поступлении: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия

в) заключительный, клинический: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия

1. Осложнений нет

2. Анамнез болезни
Больной поступил в ГК ЖДБ 14 сентября 2010 года, направлен из Мичуринской ЦРБ. На момент поступления в МЦРБ (2 сентября 2010) предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 30 августа 2010 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 7 по 12 сентября 38,9 – 37,2 о С.

На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной области умеренного характера.
3. Анамнез жизни
Родился 2 августа 1958 года в городе Мичуринск. Возраст родителей на момент рождения больного: матери – 22 года, отцу – 24 года.

Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту (физически и умственно). В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.

Работал в локомотивном депо, машинистом. Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют.

Женат, имеет 2 детей (1976 и 1982 г.р.).

Живет в четырехкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное (горячая пища), сейчас соблюдает диету. Нет пристрастий к определенной пище.

Был перелом VII правого ребра в 1985 году и левой ключицы в 1999 году. Перенес операции по поводу удаления позвоночных грыж в шейном и пояснично-крестцовом отделе. Гемотрансфузии ранее не проводились. С 2005 года – гипертоническая болезнь. Сейчас ГБ 2 стадии, риск 3. Аллергических реакций не наблюдается. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, остальные вредные привычки отрицает.
4. Общий объективный статус больного
Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое, походка медленная. Рост – 182 см, вес – 84 кг. ИМТ=24, что соответствует норме.

Цвет кожи – бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен. Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Волосы седые. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета.

Состояние видимых слизистых – чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира – живот. Отеки не наблюдаются.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна.

Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.

Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме.

Десны красного цвета, кровоточат. Неполный зубной ряд, имеются кариозные полости. Язык бледно – розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции.

Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.
5. Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Исследование артерий и вен

При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 72 в минуту, дефицита пульса нет.

Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется — они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.

Границы относительной тупости сердца:

правая — в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая — в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

верхняя — верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца 13 см.

Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений — 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.

Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

^ При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка — подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.

При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.

Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

1. Лабораторные и специальные методы исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Клинический диагноз ставится на основании:

жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;

данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х10 9 /л, УЗИ-признаки острого панкреатита;

поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.

1) Режим — постельный

2) Диета — голод на 2-3 дня, в последующем диета №5

3) Локальная гипотермия

4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день

5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях

6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) — в/в капельно 400 мл

7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день

8) Ингибиторы ферментов — трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl

Цель лекции — опираясь на полученные знания, уметь выявлять артериальную гипертензию (АГ), поставить диагноз гипертонической болезни (ГБ), провести дифференциальный диагноз с симптоматическими артериальными гипертензиями, сформулировать диагноз и определить индивидуальные риски развития сосудистых осложнений, назначить персонифицированную схему лечения конкретного больного гипертонической болезнью.

Определение гипертонической болезни

Эпидемиология гипертонической болезни

Этиология и патогенез ГБ

Клиническая картина ГБ

Лабораторная и инструментальная диагностика ГБ

Дифференциальный диагноз ГБ

Обратился к врачу в поликлинику, но предложенную программу обследования и лечения не выполнил. Рекомендованные гипотензивные препараты, эгилок и капотен, принимал только при сильных головных болях. Поступлению в стационар предшествовал эмоциональный стресс, после которого зафиксированы цифры артериального давления на уровне 220/110 мм. рт. ст. Появилась дрожь в теле, озноб, сильная головная боль в затылочной области. Вызвана бригада СМП и больной был доставлен в стационар.

Из анамнеза жизни: всегда считал себя активным человеком, любившим плотно поесть, предпочтение отдавал мясной калорийной пище, любит соленую рыбу. Пациент отмечает минимальную физическую активность с постоянным психоэмоциональным перенапряжением на работе. Выкуривает 1 пачку сигарет в сутки. Родители пациента страдают гипертонической болезнью.

Объективный статус. Состояние средней тяжести, больной возбужден, кожные покровы лица гиперемированы. Гиперстеник, масса тела повышена , ( ИМТ = 26) подкожно-жировой слой увеличен в области живота (толщина складки

7см). Отеков нет. AД 200/100 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках. Пульс- 101 в 1 минуту ритмичный, напряженный. При определении границ относительной сердечной тупости обращало внимание расширение ее левой границы на 1,5 см влево , увеличение зоны распространенности верхушечного толчка до 3 см, увеличение высоты и резистентности верхушечного толчка. Тоны сердца несколько приглушены, , акцент II тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень — перкуторно по краю реберной дуги, пальпировать не удается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

На ЭКГ при поступлении. Ритм синусовый, ЧСС 102 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка : отклонение электрической оси влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца T в отведениях V5, V6 AVL.

УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контуры, ровные, четкие. Эхоструктура не изменена. Эхогенность обычная, однородна. Н/край острый, не выступает из-под рёберной дуги. КВР – 12,9 см. Толщина правой доли печени — 11,2 см; толщина левой доли – 6,6 см. Сосудистая система не изменена. Диаметр печёночных вен — 1,0 см; диаметр воротной вены – 0,9 см. Очаговые образования в печени отсутствуют.

Цель лекции — опираясь на полученные знания, поставить диагноз гипертонической болезни, провести дифференциальный диагноз с симптоматическими артериальными гипертензиями, сформулировать диагноз и назначить персонифицированную схему лечения конкретного больного гипертонической болезнью.

Ø Клинический случай

Ø Определение гипертонической болезни

Ø Эпидемиология гипертонической болезни

Ø Этиология и патогенез ГБ

Ø Клиническая картина ГБ

Ø Лабораторная и инструментальная диагностика ГБ

Ø Диагностические критерии ГБ

Ø Дифференциальный диагноз ГБ

Ø Классификация ГБ

Ø Прогноз при ГБ

Обратился к врачу в поликлинику, но предложенную программу обследования и лечения не выполнял. Гипотензивные препараты – эгилок и капотен – принимал при сильных головных болях. Поступлению в стационар предшествовал эмоциональный стресс, при измерении AD зафиксированы цифры 220/110 мм. рт. ст, появились вышеупомянутые симптомы, больной был доставлен СМП в стационар.

Из анамнеза жизни: всегда считал себя активным человеком, любившим плотно поесть, предпочтение отдавал мясной калорийной пище, любил соленую рыбу. Пациент отмечает минимальную физическую активность с постоянным психоэмоциональным перенапряжением на работе. Выкуривает 1 пачку сигарет в сутки. У родителей пациента гипертоническая болезнь.

Объективный статус. Состояние средней тяжести, больной возбужден, кожные покровы лица гиперемированы. Больной гиперстеник, масса тела повышена, подкожножировой слой увеличен в области живота. Отеков нет. AD 200/100 мм. рт. ст., одинаково на обеих руках. Пульс- 101 в 1 минуту ритмичный, напряженный. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, акцент 2 т на аорте. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень перкуторна по краю реберной дуги, пальпировать не удается. Симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон.

На ЭКГ при поступлении. Ритм синусовый, ЧСС 102 в 1 минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с явлением перегрузки.

Определение гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь — самостоятельное хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

Факторы риска, влияющие на уровень артериального давления.

Среди важнейших факторов выделяют возраст, пол, этнические особенности, социально-экономические условия. Данные большинства исследователей доказывают, что с возрастом уровень АД повышается. У мужчин в подростковом, молодом и среднем возрасте уровень АД выше, чем у женщин, но старше 60 лет различия исчезают. Этнические особенности черной расы предполагают более высокий уровень АД, чем у белой расы. Социально-экономические условия играют большую роль в появлении артериальной гипертензии в малообеспеченных группах населения на фоне стрессов и депрессии. В повышении АД доказана роль патологии беременности матери и малый вес плода при рождении. Масса тела новорожденного обратно коррелирует с уровнем АД во взрослом возрасте. Избыточная масса тела является основным фактором риска в цивилизованном мире. Особенно значимо центральное, абдоминальное ожирение, определяемое как отношение окружности талии к окружности бедер, что является плохим прогностическим признаком развития в ближайшем времени АГ, дислипидемии, ИБС. Доказана связь между потреблением соли и уровнем АД. В популяциях, где употребление соли составляет менее 60 ммоль/сут. Повышение АД, практически, не встречается. Пищевой Na является независимым фактором гипертрофии миокарда левого желудочка. В последние годы была доказана обратная зависимость между потреблением К + и Са + и цифрами АД.

Доказана также связь между потреблением алкоголя и повышенными цифрами АД. У лиц, интенсивно употребляющих алкоголь, систолическое и диастолическое давление на 6,6 и 4,7 мм. рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю.

Малоподвижный образ жизни является фактором риска АГ. Регулярные аэробные физические нагрузки являются не только средством профилактики АГ, но и лечением. Курение – важный фактор риска в развитии ГБ.