Новые рекомендации по артериальной гипертонии

2013г.

2018г.

Диагноз

Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

1)      Повторных офисных измерениях АД

2)      При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

Пороговые значения АД

Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

Целевые уровни АД при лечении АГ

Рекомендовано достигать значений

САД 140/90 мм рт. ст.

·         Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует  стремиться к достижению

САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

·         У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

Целевые уровни ДАД

Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

Инициация медикаментозной терапии

Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

Резистентная АГ

Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

Лечение АГ с помощью специальных устройств

При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.

А. А. Клименко, Д. А. Аничков, Н. А. Демидова
Кафедра факультетской терапии имени академика А. И. Нестерова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

В статье рассматриваются ключевые моменты новых Рекомендаций 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ). В Рекомендациях расширены возможности для использования суточного мониторирования артериального давления (АД) и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертонии и гипертонии белого халата. Введены новые целевые диапазоны АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД <140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии хорошей переносимости терапии – <130 мм рт. ст. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии. Для начального выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов предпочтительно использование двух-компонентной терапии (1 комбинированный препарат). Упрощены терапевтические алгоритмы ведения больных АГ. Показано, что предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Бета-адреноблокаторы следует назначать только в специфических клинических ситуациях. Отмечено, что уделяется особое внимание оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД, а также повышению роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) остается основным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и значимой причиной смертности в популяции [1]. Продемонстрировано, что контроль артериального давления (АД) снижает показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2]. По данным недавно опубликованного исследования, в большинстве европейских стран наблюдается снижение смертности от инсульта – маркера «бремени» неконтролируемой АГ в популяции [3, 4].

Значимым событием стало представление на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Мюнхене в августе 2018 г. новой версии рекомендаций по ведению АГ, опубликованной в European Нeart Journal в октябре 2018 г. [5]. Что же изменилось в сравнении с рекомендациями, опубликованными в 2013 г. [6]?

Диагностика и классификация артериальной гипертензии

Следует подчеркнуть, что новые европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ не изменили классификацию, основанную на уровне АД, сохраняя такие понятия, как оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД, и выделяя 1, 2 и 3 степень АГ и изолированную систолическую АГ. Критерием АГ по данным офисного измерения АД остался уровень >140 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и >90 мм рт. ст. – для диастолического (ДАД). Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД >135 мм рт. ст. и/или ДАД >85 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД, диагностические точки составили для среднесуточного АД соответственно 130 и 80 мм рт. ст., дневного – 135 и 85 мм рт. ст., ночного – 120 и 70 мм рт. ст.

В данных Рекомендациях использование методов измерения АД «вне офиса» поощряется и подчеркивается важное взаимодополняющее значение суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД (табл. 1).

В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала (множественные измерения автоматическим прибором) признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования.

Основными показаниями для выполнения амбулаторного измерения АД (суточное мониторирование АД и домашнее измерение АД) являются:

состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата (АГ 1 степени при офисном измерении;

значительное повышение офисного АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ);

состояния, когда имеется высокая вероятность скрытой АГ (высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное офисное АД у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском);

постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную терапию;

оценка резистентной гипертонии;

оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска;

чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку;

значительная вариабельность офисного АД; оценка симптомов, указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии;

оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, эндокринной АГ, автономной дисфункцией) при проведении суточного мониторирования АД.

В рассматриваемых Рекомендациях остался нерешенным вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД. У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске; но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано. У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД, а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД – интенсификацию антигипертензивной терапии в связи с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлены уровень мочевой кислоты, ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое >80 уд/мин. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесены умеренная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 и тяжелая хроническая болезнь почек с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяют по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче. В перечень факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз, включены визуализированные атеросклеротические бляшки и фибрилляция предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 2).

Подходы к терапии артериальной гипертензии

Время начала лекарственной терапии определяется уровнем офисного АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний.

Важным пунктом новых Европейских рекомендаций 2018 г. является особая тактика в отношении контроля АД у пожилых: эксперты предлагают более низкие уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

В Рекомендациях указывается, что в группу пожилых относят всех пациентов старше 65 лет, а в группу старческого возраста – более 80 лет. В случае пожилых пациентов с АГ (даже в возрасте более 80 лет) снижение АД при помощи медикаментозного лечения и коррекции образа жизни рекомендуется при САД >160 мм рт. ст. Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 г.) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменения образа жизни у пожилых пациентов (старше 65, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения.

С учетом результатов исследований SPRINT [7], а также нескольких метаанализов рандомизированных клинических исследований эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД <140 и даже <130 мм рт. ст. [5]. Было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых событий при достижении уровня САД <130 или ДАД <80 мм рт. ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт. ст.).

Тем не менее европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД и обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (табл. 3).

В качестве основной антигипертензивной терапии сохраняют значение 5 классов лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики (тиазидные и тиазидоподобные, такие как хлорталидон или индапамид). Отмечено, что бета-блокаторы могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии следующих клинических ситуаций:

сердечная недостаточность,

стенокардия,

перенесенный инфаркт миокарда,

необходимость контроля ритма,

беременность или ее планирование.

В качестве абсолютного противопоказания к приему бета-блокаторов включена брадикардия (частота сердечных сокращений <60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению.

В качестве начальной терапии рекомендуется назначение комбинации 2 препаратов в 1 таблетке для большинства пациентов. Монотерапия приемлема в качестве стартовой для пациентов группы низкого риска с АГ 1 степени (если САД <150 мм рт. ст.) и для пациентов старческого возраста (старше 80 лет).

Успешность контроля АД – это и приверженность пациентов лечению, поэтому комбинации 2 или более антигипертензивных препаратов, объединенных в 1 таблетке, имеют преимущества перед свободными комбинациями (табл. 4).

Заключение

Таким образом, ключевыми моментами в новых Рекомендациях 2018 г. по ведению и лечению пациентов с АГ являются:

расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертониии гипертонии белого халата;

введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД <140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии хорошей переносимости терапии АД <130 мм рт. ст.;

для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии;

предпочтительное использование двухкомпонентной терапии (1 комбинированный препарат) для начального выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов;

упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Бета-адреноблокаторы должны назначаться только в специфических клинических ситуациях;

усиление внимания к оценке приверженности больных лечению как основной причине недостаточного контроля АД;

повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Источник: Журнал «Клиницист» № 2 2018, том 12

Источник: vrachirf.ru