Мозговые нарушения при гипертонии

Л. А. Калашникова
профессор, доктор медицинских наук

НЦ неврологии РАМН

Артериальная гипертония является одним из самых распространенных заболеваний. В России ею страдает около 40% взрослого населения. Опасность артериальной гипертонии заключается в том, что она вызывает поражение артерий различных органов, в том числе головного мозга, что с течением времени может приводить к нарушениям мозгового кровообращения (НМК) как ишемического характера (инфаркт мозга), так и геморрагического (кровоизлияние в мозг). Коварство артериальной гипертонии в том, что в части случаев она протекает бессимптомно, не проявляясь головными болями или головокружением, вследствие чего люди нередко не знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД) и не принимают гипотензивные препараты. Иногда в этих случаях они впервые узнают о повышенном АД только после развития НМК. Более того, некоторые люди знают о повышенном АД, но считают, что нет необходимости в приеме гипотензивных препаратов, так как чувствуют себя удовлетворительно и не страдают головными болями. Между тем повышенное АД оказывает повреждающее действие на стенки артерий мозга, изменение которых со временем может стать причиной инсульта. Необходимо также иметь в виду, что большое значение для поражения артериальной стенки имеют не только абсолютные значения АД, но и гемодинамические особенности артериальной гипертонии: повышение диастолического давления, вариабельность систолического АД, нарушение циркадного ритма АД (отсутствие физиологического снижения АД в ночное время или его повышение, эпизоды чрезмерного ночного снижения АД). В связи с последним даже умеренная артериальная гипертония требует своевременной коррекции, так как может приводить к мозговым осложнениям.

При артериальной гипертонии преимущественно поражаются небольшие артерии (диаметром менее 500-800 мкм), снабжающие кровью глубокие отделы полушарий головного мозга (белое вещество, внутренняя капсула, подкорковые ганглии). Такая избирательность поражения обусловлена особенностями анатомического строения артериальной системы, вследствие которых именно стенка небольших артерий глубоких областей головного мозга испытывает наибольшее давление и претерпевает наибольшие деструктивные изменения.

Поражение церебральных артерий при артериальной гипертонии приводит к развитию небольших глубинно расположенных (лакунарных) инфарктов головного мозга. Клинически они проявляются особым видом НМК — лакунарным инсультом. Он имеет ряд отличительных клинических проявлений: сохранность сознания в остром периоде, отсутствие симптомов поражения коры головного мозга (расстройства речи, письма и т.п.), хорошее восстановление нарушенных функций с течением времени. Лакунарные инфаркты хорошо видны при магнитно-резонансной томографии в виде небольших глубинно расположенных очагов ишемии размером не более 1 см, редко — 1,5 см. Дальнейшее течение сосудистой патологии определяется распространенностью поражения артерий мозга и лечебной тактикой. Если у человека, перенесшего лакунарный инсульт, отсутствуют клинические симптомы диффузного поражения головного мозга (снижение памяти, двустороннее повышение мышечного тонуса, трудности контроля тазовых функций) и нет признаков диффузного поражения мозга на томограммах, то прогноз, как правило, благоприятный при условии проведения вторичной медикаментозной профилактики. Если же у пациента есть клинические и томографические признаки диффузного повреждения головного мозга, то после перенесенного лакунарного инсульта они чаще всего постепенно нарастают.

Артериальная гипертония является причиной не только острых ишемических НМК (лакунарных инфарктов), но и постепенно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга, приводящей к формированию сосудистой (дисцирку-ляторной) энцефалопатии. Ее развитие связано с распространенным поражением (артериолосклерозом) артерий диаметром менее 150-200 мкм, снабжающих кровью белое вещество полушарий головного мозга и подкорковые ганглии, что приводит к их ишемии. Клинически энцефалопатия проявляется когнитивными нарушениями (в первую очередь, снижением памяти), изменением походки (замедление, пришаркивание, неустойчивость), нечеткостью речи, реже — поперхиванием при глотании, трудностью контроля мочеиспускания. Развитие речевых нарушений по типу афазии нехарактерно, так как кора головного мозга остается относительно интактной, и основные изменения локализуются в более глубоких отделах полушарий мозга. Симптомы энцефалопатии могут нарастать постепенно или впервые выявляться после лакунарного инсульта. Большое значение в диагностике сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии имеет нейровизуализация — рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга. Она обнаруживает диффузное изменение белого вещества полушарий головного мозга (обозначаемое термином «лейкоареоз»), небольшие лакунарные инфаркты (часто асимптомные), расширение желудочков головного мозга. В быту пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией нередко трактуются как страдающие склерозом, хотя для них нехарактерно атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы с окклюзией или выраженным стенозом их просвета.

Первичная и вторичная профилактика острых и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга при артериальной гипертонии состоит в своевременном выявлении повышенного АД и его коррекции. С этой целью используются различные группы гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и его рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-блокаторы, альфа-блокаторы. При этом необходимо иметь в виду, что не следует снижать АД ниже «рабочего» уровня, так как в условиях суженного просвета интрацеребральных артерий (артериолосклероз) это может усилить ишемию мозга по механизму сосудисто-мозговой недостаточности и привести к нарастанию очаговой неврологической симптоматики, появлению общей слабости и головокружения. Пациенты также нуждаются в назначении препаратов комплексного действия, улучшающих кровообращение и питание головного мозга (Кавинтон и др.), и препаратов, улучшающих реологические свойства крови, поскольку при артериальной гипертонии отмечаются выраженные нарушения кровообращения в мелких сосудах головного мозга.

Эффективность средств, нормализующих кровообращение в тканях мозга, подтверждена многочисленными исследованиями. Уже не одно десятилетие медики всего мира используют их для снижения осложнений сосудистых заболеваний. Чтобы действие препаратов оказывало максимальный эффект, необходимо исключить воздействие отрицательно влияющих факторов. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, пища, богатая холестерином, повышенные умственные нагрузки — всё это негативно сказывается на состоянии сосудов.

При гипертонической энцефалопатии назначается препарат Кавинтон, который оказывает комплексное действие. Он способствует нормализации сосудистого тонуса, обеспечивает доставку крови в участки мозга с недостаточным кровообращением, улучшает текучесть крови, а также питание и энергообеспечение головного мозга в условиях недостаточного кровообращения за счет повышения доставки и усвоения нервными клетками глюкозы и кислорода — веществ, необходимых для их нормальной работы. Нехватка этих веществ может привести к отмиранию нейронов, отвечающих за память и мышление. Следствием этого является прогрессирующее ослабление памяти и внимания. Курсовое применение Кавинтона и Кавинтона форте в виде раствора и таблеток у данной категории пациентов сопровождается восстановлением функций памяти, позитивными изменениями в эмоционально-волевой сфере, уменьшением слабости, головокружения, неустойчивости походки. На фоне курсового лечения Кавинтоном достигается заметное улучшение физических, психических и социальных функций, качества жизни.

Одним из важных аспектов лечения нарушений мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертонией является лечение головной боли. Следует отметить, что она не всегда связана с повышением АД, а может быть обусловлена снижением тонуса сосудов головного мозга, которое хорошо поддается лечению Кавинтоном форте. При недостаточности мозгового кровообращения, в том числе при артериальной гипертонии, Кавинтон форте принимают по 1 таблетке 3 раза в день после еды, в течение 3 месяцев, с повтором курса лечения через полгода. При так называемой «головной боли напряжения» могут помогать антидепрессанты.

Своевременное выявление, комплексное лечение, регулярный контроль и нормализация АД, коррекция недостаточности мозгового кровообращения при артериальной гипертонии служат залогом предотвращения таких грозных осложнений, как инсульт и инфаркт головного мозга.

Источник

Категория: Прочие

Сердечно-сосудистые болезни — самая распространенная патология; и летальность от них занимает одно из первых мест среди других причин, смертности. Почти у половины таких больных, наблюдается повышение АД, обусловленное различными причинами. Длительно существующая гипертония приводит к значительным изменениям стенок сосудов, ускоряет развитие атеросклероза. К числу наиболее опасных для жизни осложнений артериальной гипертонии относятся сосудисто-мозговые нарушения. Возникая довольно часто в молодом возрасте, они снижают работоспособность, активную деятельность, а иногда приводят к тяжелым последствиям.
В настоящее время принято выделять следующие сосудисто-мозговые осложнения артериальной гипертонии:

начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга;
преходящие нарушения мозгового кровообращения (в том числе гипертонические кризы);
острые нарушения мозгового кровообращения (мозговой инсульт);
острая гипертоническая. энцефалопатия;
дисциркуляторная энцефалопатия.

Под начальными проявлениями неполноценности кровоснабжения мозга следует понимать возникновение на фоне артериальной гипертонии субъективных признаков, указывающих на нарушение некоторых функций мозга. Больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти; сна, работоспособности, повышенную раздражительность. Возникают эти явления при обстоятельствах, требующих усиления кровоснабжения мозга, например во время напряженной умственной деятельности или на фоне большого утомления. При уменьшении физической или умственной нагрузки указанные субъективные ощущения ослабевают. В неврологическом статусе больного симптомов органического поражения мозга не выявляется.
Более тяжелым сосудисто-мозговым, осложнением артериальной гипертонии является преходящее нарушение мозгового кровообращения с развитием общемозговой иди локальной неврологической симптоматики. Подобные нарушения характеризуются тем, что неврологическая симптоматика длится не более суток. Как правило, симптомы поражения нервной системы возникают на фоне повышенного АД. Обычно они проявляются слабостью и онемением конечностей, головокружением, тошнотой, рвотой. При осмотре выявляются парез, снижение чувствительности, нарушение иннервации черепно-мозговых нервов, расстройства координации. После начала лечения, а иногда и без него указанные явления проходят. Боли же спустя сутки неврологическая симптоматика сохраняется, то это состояние расценивают уже как инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят и так называемый гипертонический криз — острый, обычно значительный подъем АД, который сопровождается выраженными общемозговыми симптомами. Быстро, без предвестников появляется головная боль, часто пульсирующего характера; иногда она бывает тупой, давящей. Головная боль может быть очень сильной, трудно переносимой. Одновременно появляется головокружение. Больные жалуются на неустойчивость, потерю равновесия, потемнение в глазах. Нередко головная боль и головокружение сопровождаются шумом, звоном в ушах, ухудшением зрения, появлением перед глазами сетки, движущихся темных или светящихся точек. Больные, вначале становятся возбужденными, у них появляются дрожь в теле, сердцебиение, чувство замирания сердца. Затем у многих развеваются общая вялость, сонливость, общая заторможенность, тошнота, нередко рвота, иногда спутанность сознания. В результате длительного гипертонического криза, сопровождающегося отеком мозга, может возникнуть острая гипертоническая энцефалопатия, обусловленная образованием в мозге множественных мелких очажков некроза, с появлением «рассеянной», обычно негрубой неврологической симптоматики. Длиться острая гипертоническая энцефалопатия может несколько дней. При этом бывают особенно выраженными изменения сознания в виде дезориентировки, спутанности. При правильно назначенном лечении общемозговые явления постепенно уменьшаются и органическая симптоматика почти полностью исчезает.
При гипертонии, характеризующейся высоким АД, особенно при злокачественном ее течении, может развиться острое нарушение мозгового кровообращения — мозговой инсульт, который бывает двух видов: геморрагический и ишемический.
К геморрагическому относят кровоизлияние в вещество мозга вследствие или разрыва стенки сосуда, или геморрагического пропитывания крови через измененную сосудистую стенку. Началу инсульта нередко предшествует тяжелая физическая нагрузка, отрицательные эмоции, напряжённая работа, а также другие факторы, которые способствуют дополнительному повышению артериального давления. Обычно заболевание начинается с потери сознания, нередко с развития комы. Иногда же нарушений сознания не бывает, в этом случае больной жалуется на возникшую резкую головную боль, ощущение удара в голову. У многих больных в первые минуты инсульта возникает рвота. Лицо обычно гиперемировано, имеет цианотичный оттенок. Температура тела через несколько часов повышается. Артериальное давление резко повышено, пульс напряжен, дыхание хриплое, нередко с нарушением ритма. Кроме того, возникают очаговые симптомы поражения мозга, наиболее постоянные, из них — расстройство движений в виде гемиплегии или глубокого гемипареза, а также выраженные расстройства речи. Часто наблюдаются менингеальные симптомы: напряжение задних шейных мышц, симптом Кернига. Протекает кровоизлияние в мозг, как правило, тяжело, если оно не сопровождается значительным отеком мозга, и нет прорыва крови в желудочки мозга, то состояние больного постепенно улучшается, сознание становится: ясным, начинают восстанавливаться движения, уменьшаются расстройства чувствительности и речи. Однако остаточные явления в виде парезов, расстройств чувствительности и речи после кровоизлияния в мозг у большинства больных все же сохраняются.
Ишемический (инсульт (инфаркт мозга) развивается из-за недостаточного притока крови к тому или иному участку, мозга вследствие закупорки сосуда тромбом или резкого его спазма, а также сосудисто-мозговой недостаточности в результате падения сердечной деятельности,, снижения АД и замедления мозгового кровотока. Наиболее часто ишемический инсульт, встречается в случаях атеросклеротических изменений сосудов мозга, особенно сонных и позвоночных артерий, при наличии артериальной гипертонии. Для данной патологии характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов — на протяжении нескольких часов, иногда даже 2-3 дней. Вместе с тем при развитии обширного очага поражения заболевание может начаться внезапно с одновременным развитием симптомов поражения мозга. Общемозговые симптомы в виде сильной головной боли, тошноты, рвоты встречаются реже, чем при кровоизлиянии в мозг. Из органических симптомов наблюдаются паралич, парез конечностей, нарушения чувствительности, речи, координации. Расстройства сознания встречаются редко. Течение ишемического инсульта может быть различным. У большинства больных через несколько дней состояние начинает улучшаться, выраженность органических симптомов уменьшается, начинают восстанавливаться нарушения функции мозга. Однако при обширном инфаркте мозга, осложненном его отеком, состояние больных может прогрессивно ухудшаться, нарушаются жизненно важные функции организма, что ставит под угрозу жизнь больного.
При длительно протекающей артериальной гипертонии с высоким артериальным давлением вследствие хронического нарушения мозгового кровообращения может развиться дисциркуляторная энцефалопатия. Особенно часто она наблюдается при сочетании артериальной гипертоний с артеросклеротическим поражением сосудов мозга. Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти. Неврологическая симптоматика возникает не исподволь, а, остро, во время кризовых состояний. Больные становятся эмоционально неустойчивыми, расторможенными. Снижается критика к своему состоянию. Нередко могут возникать психозы. В результате развития множественных мелких очагов поражения в полушариях мозга наблюдается так называемый псевдобульбарный синдром, выражающийся в нарушениях речи, которая становится тихой, с носовым оттенком, глотания (больные поперхиваются жидкой пищей), насильственном смехе и плаче.
Лечение мозговых осложнений артериальной гипертонии требует индивидуального подхода с учетом характера сосудистого процесса, механизма развития сосудисто-мозговых поражений, личностных особенностей больного. Из гипотензивных, т. е. снижающих артериальное давление, средств назначают препараты раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан), адреноблокаторы (анаприлин, обзидан пропранолол, индерал). При высоком и стойком артериальном давлении, когда указанные средства не дают эффекта, показано внутримышечное введение раствора сернокислой магнезии, дибазола, в некоторых случаях ганглиоблокаторов (гексоний, пентамин). В последние годы для лечения артериальной гипертонии успешно применяют в сочетании с различными гипотензивными средствами салуретики, т. е. препараты, усиливающие выведение из организма воды и натрия, который способствует задержке ее в кровеносном русле. Это гипотиазид, фуросемид, лазикс. При лечении артериальной гипертонии показаны также спазмолитики — препараты, способствующие понижению тонуса, устранению спазмов гладкой мускулатуры внутренние органов и кровеносных сосудов, а также оказывающие сосудорасширяющее действие (папаверин, но-шпа и др.).
При начальных проявлениях неполноценности кровоснабжения мозга назначают общеукрепляющее лечение (глутаминовая кислота, аминалон, парацетам, витамины). При повышенной возбудимости и плохом сне целесообразно назначать легкие общеуспокаивающие (седативные) средства. Это препараты валерианы, пустырника, беллатаминал, беллоид, триоксазин, мепробамат. Очень важно исключить интоксикацию организма никотином и алкоголем.
В случаях преходящего нарушения мозгового кровообращения или острой гипертонической энцефалопатии прежде всего необходимо обеспечить больным полный психический и физический покой. Из медикаментозных средств, в первую очередь, назначают гипотензивные препараты, причем не только внутрь, но и внутримышечно или внутривенно (при строгом контроле за артериальным давлением и пульсом). В связи с тем что острые сосудисто-мозговые осложнения артериальной гипертонии, как правило, сопровождаются отеком мозгового вещества, необходимо проводить дегидратирующую терапию (раствор эуфиллина, лазикса, а в более тяжелых случаях — маннитола внутримышечно или внутривенно). При ослаблении сердечной деятельности вводят раствор коргликона, строфантина, камфору, кордиамин. Так как одной из причин преходящих нарушений мозгового кровообращения может быть микроэмболия вследствие повышенного тромбообразования, то показаны антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянты прямого (фибринолизин, гепарин) и непрямого действия (пелентан, фениллин, синкумар и др.). Следует помнить, что при высоком внутримышечно или внутривенно (при строгом контроле за артериальным давлением) их следует назначать с осторожностью. Длительность постельного режима при этих заболеваниях различна (от 3—5 дней до 2—3 недель) и зависит от тяжести клинических проявлений.
Лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения должно быть комплексном. Оно, прежде всего, включает назначение сердечных, гипотензивных средств, проведение мероприятий, направленных на предупреждение дыхательных нарушений (отсасывание слизи изо рта, глотки, введение воздуховода и т. д.). Для поддержания у больных с тяжелой формой инсульта нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия показано капельное введение жидкости в объеме 2000-2500 мл в сутки (изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингера— Локка, плазмозамещающие растворы). Необходимо проводить активную борьбу с отёком мозга.
При кровоизлиянии в мозг лечение должно быть направлено на остановку кровотечения и предупреждение его возобновления. Для этого применяют препараты, повышающие свертываемость крови: внутривенно вводят хлористый кальций, аскорбиновую кислоту, эпсилон-аминокапроновую кислоту, внутримышечно — раствор викасола. В ряде случаев для удаления внутримозговой гематомы можно рекомендовать хирургическое лечение. При ишемическрм инсульте в первую очередь стараются улучшить кровоснабжение мозга. С целью уменьшения сосудистых спазмов назначают сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа, теоникол, компламин, эуфиллин). Для улучшения микроциркуляции в области ишемического очага внутривенно вводят полиглюкин или реополиглюкин (800—1000 мл в сутки). Для снижения свертываемости крови назначают антикоагулянты прямого и непрямого действия под контролем свертываемости и протромбинового индекса: В тех же случаях, когда ишемический инсульт вызван нарастающим тромбозом в магистральных артериях головы (сонные и позвоночные артерии) и антикоагулянтная терапия не дает эффекта, показано хирургическое вмешательство.
Особо следует остановиться на лечении дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертонии. Следует иметь в виду, что заболевание носит хронический характер и бывает обусловлено длительной недостаточностью кровоснабжения мозга с хронической гипоксией. Кроме обычных гипотензивных средств, при дисциркуляторной энцефалопатии, доказаны препараты, расширяющие сосуды мозга, улучшающие его кровоснабжение и обменные процессы. С этой целью рекомендуется длительный прием сосудорасширяющих средств (папаверин, но-шпа, никошпан, компламин, теоникол, стугерон, циннаризин, продектин). Одновременно больные должны принимать противосклеротические препараты — диоспонин, цетамифен, мисклерон, метионин, раствор йодистого калия. Целесообразно назначение аминалона, пирацетама, ноотропила, витаминов группы В. При дисциркуляторной энцефалопатии большое значение имеет правильное трудоустройство, больных. В зависимости от выраженности заболевания им следует ограничить физические и эмоциональные нагрузки. Рекомендуется чаще гулять на воздухе, упорядочить сон, работукишечника. Необходимо ограничить поваренную соль, питание должно быть, необильным, с уменьшением содержания углеводов и жиров. Следует воздерживаться от алкогольных напитков, бросить курить. Все это поможет уменьшить прогрессирование заболевания и сохранить работоспособность.
Только своевременное выявление артериальной гипертонии, систематическое лечение ее могут снизить частоту мозговых осложнений и отдалить или полностью исключить тяжелые сосудистые поражения центральной нервной системы.

Источник