Лекция гипертония у беременных

Рассматриваемые вопросы:

1. Артериальная гипертензия беременных.

2. Тактика ведения беременности и родов.

3. Показания к прерыванию беременности.

4. Возможности медикаментозной терапии.

Артериальная гипертензия беременных является основной причиной материнской, внутриутробной и неонатальной заболеваемости и смертности. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. По данным всемирной организации здравоохранения, частота этих осложнений составляет 25-40%. У беременных с артериальной гипертензией возможно возникновение неблагоприятных осложнений беременности, в частности, преждевременной отслойки плаценты, кровоизлияния в мозг или в орган-мишень, а также диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кроме осложнений для беременной, при артериальной гипертензии имеется также угроза различных нарушений для плода. Наиболее опасные из них – задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

Различают четыре клинических варианта артериальной гипертензии во время беременности: гестационная гипертензия, преэклампсия с протеинурией и/или выраженными отеками, хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности и хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией.

Распространенность хронической артериальной гипертензии у беременных составляет 1-5%. Хроническая артериальная гипертензия возникает до 20-й недели беременности, персистирует более шести недель после родов при отсутствии лечения. Чаще всего хроническая артериальная гипертензия является первичной.

Показания к госпитализации определяются следующими факторами: возможностью поликлинической службы обеспечить надлежащий контроль, тяжестью артериальной гипертензии и степенью ее компенсации, эффективностью контроля артериальной гипертензии постельным режимом и антигипертензивными препаратами, наличием осложнений у беременной, состоянием и развитием плода.

Плановая госпитализация показана в ближайшее время после первичного обращения беременной для всестороннего обследования, определения прогноза и тактики ведения беременным с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией, беременным с легкой артериальной гипертензией при наличии дополнительных факторов риска, беременным с легкой артериальной гипертензией при невозможности качественного амбулаторного обследования, а также дородовая госпитализация при благоприятном течении заболевания беременным с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией для подготовки к родоразрешению.

При лечении артериальной гипертензии задача заключается не только в снижении артериального давления, но и в достижении гемодинамического гомеостаза. Немедекаментозные методы лечения являются одними из основных методов лечения легкой артериальной гипертензии. При их неэффективности показана антигипертензивная терапия.

Гестационная гипертензия – возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное артериальное давление. Исход беременности с гестационной гипертензией, как правило, хороший без лекарственной терапии. Диагноз гестационной гипертензии сам по себе не является определением заболевания, но указывает на повышенный риск для матери и плода и является поводом для тщательного наблюдения за их состоянием. Повышение артериального давления, впервые отмечаемое во второй половине беременности, является, как правило, адаптивной реакцией, направленной на поддержание адекватного кровоснабжения различных отделов сосудистой системы беременной с изначально сниженной перфузией. Очевидно, что снижение артериального давления антигипертензивными препаратами может приводить к нарушению перфузии указанных отделов и, в том числе, плаценты с последующим ухудшением состояния плода.

Преэклампсия в общей популяции развивается у 7-16,6% беременных и среди причин материнской смертности занимает одно из ведущих мест. Традиционно под преэклампсией понимают появление артериальной гипертензии, протеинурии и отеков после 20-й недели беременности с нормальным прежде артериальным давлением. В целом, преэклампсия определяется как артериальная гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия; она расценивается как умеренная или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией – судороги, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отек легких, почечная недостаточность. Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз.

Тактика ведения беременности и родов. Беременную, страдающую артериальной гипертензией, трижды за время беременности госпитализируют в стационар: 1) до 12 недель беременности, 2) в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему и 3) за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, антигипертензивная терапия, ранняя амниотомия. В зависимости от состояния роженицы и плода II период родов сокращают. В III периоде родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Досрочное прерывание беременности может понадобиться при декомпенсации артериальной гипертензии, при присоединении преэклампсии, при задержке роста плода и при дистрессе плода.

Лечение беременных пациенток, страдающих артериальной гипертензией, задача не из простых. Врачу приходится сразу лечить двух пациентов – мать и плод, и сталкиваться с двумя разными ситуациями: когда женщина, страдающая артериальной гипертензией, становится беременной и когда у беременной женщины развивается артериальная гипертензия.

Терапия артериальной гипертензии включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Результаты ретроспективных исследований с участием беременных свидетельствуют о том, что антигипертензивная медикаментозная терапия снижает частоту инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с диастолическим артериальным давлением выше 110 мм рт. ст. Существует общее соглашение, что беременные с тяжелой артериальной гипертензией должны получать медикаментозную терапию, однако неясно, насколько такая терапия оправдана при легкой артериальной гипертензии. Лечение артериальной гипертензии также обязательно при преэклампсии беременных, эклампсии или угрозе их развития.

Значимые гемодинамические изменения при преэклампсии начинаются обычно при повышении артериального давления до уровня 150/95 мм рт. ст. и выше. Терапия беременных с артериальной гипертензией, направленная на снижение общего периферического сопротивления и нормализацию минутного объема, проводимая при указанном уровне артериального давления с начала второго триместра, является надежной мерой профилактики развития преэклампсии у таких больных. На более ранних этапах беременности подобного рода терапия, как правило, не нужна. К тому же в интересах плода любые лекарства в первом триместре беременности назначать не следует.

Лечение артериальной гипертензии у беременных лекарственными средствами требует осторожного подхода. Антигипертензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Эта тема всегда вызывает живой интерес, поскольку нет данных, которые бы показывали, что лечение лекарственными средствами приводит к хорошим результатам для новорожденного. На самом деле низкое артериальное давление может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и стать угрозой для нормального развития плода. Вдобавок, большая часть беременных женщин с артериальной гипертензией подвержены лишь небольшому риску развития сердечно-сосудистых осложнений на протяжении относительно непродолжительного периода беременности. У женщин с артериальной гипертензией I или II степени с нормальной функцией почек, можно ожидать, что большая часть беременностей завершится с хорошими результатами для матери и новорожденного. Многие из этих женщин – кандидатки на немедикаментозное лечение.

Медикаментозные препараты, принимаемые беременными с артериальной гипертензией, согласно классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США, условно разделяют на 5 групп в зависимости от степени риска отрицательного их воздействия на плод при курсовом применении во время беременности. Среди собственно антигипертензивных средств нет таких, которые могли бы считаться абсолютно безвредными для плода (категория А), отсутствуют и препараты, применение которых во время беременности столь опасно, что не может быть ничем оправдано (категория Х). К группе лекарств категории Д (имеются убедительные доказательства вреда для плода) относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Доказано как в эксперименте, так и в клинических исследованиях, что их применение вызывает нарушение развития плода и его гибель. Последнее связано с тем, что, проникая через плаценту, препараты данной группы приводят к тяжелому нарушению функции почек плода, развитию олигурии и, как следствие, к маловодию. Последнее становится причиной контрактур конечностей, черепно-лицевых деформаций, гипоплазии легких плода. Причем существенное уменьшение количества околоплодных вод наступает, когда у плода уже произошло необратимое повреждение почек. Считают, что аналогично влияют на плод и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Все другие гипотензивные препараты относятся к категории В (отсутствие доказательств риска для плода человека) или категории С (риск для плода не может быть исключен).

В период беременности для длительной терапии артериальной гипертензии можно использовать метилдопа, некоторые b-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, некоторые a-адреноблокаторы. Использования других групп препаратов нецелесообразно по причине того, что либо не достаточно изучено, либо противопоказано.

Таким образом, повышение артериального давления у беременных характеризуется наличием различных клинических форм артериальной гипертензии, имеющих разные причины и механизмы формирования. При выборе тактике ведения беременных с различными клиническими формами артериальной гипертензии, необходимо учитывать не только эффективность медикаментозных препаратов, но также и безопасность их для плода.

Рекомендуемая литература:

1. Мрочек А.Г., Тябут Т.Д., Пристром А.М., Барсуков А.Н. Артериальная гипертензия у беременных. Минск, БЕЛМАПО. – 2004г. – 47 с.

2. Мрочек А.Г., Тябут Т.Д., Пристром А.М., Барсуков А.Н. Медикаментозная и немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии у беременных. Минск, БЕЛМАПО. – 2004г. – 34 с.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Гипертензия во время беременности

План лекции ü Актуальность ü Классификация АГ ü Диагностика АГ ü Лечение беременных ü Ведение беременных и родов ü Ведение родильниц

Актуальность • По Российским данным, артериальная гипертензия (АГ) встречается у 5 -30% беременных • . Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (в среднем – 15%) • Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. • По данным Минздрава РФ, гипертензивные осложнения занимают 3 -4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. • Вместе с тем, разработка и внедрение стандартизированных, доказательно обоснованных протоколов способствуют снижению материнской смертности за счет снижения частоты жизнеугрожающих осложнений ПЭ (инсультов, дыхательных нарушений и др. )

Диагностика артериальной гипертензии • Диагноз гипертензии при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт. ст. и более или Сист. АД 140 мм рт. ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4 -х часов) (B-2 b); • У 30 -70% беременных при повторном измерении в течение одного антенатального визита или суточном мониторировании фиксируется нормальное АД ;

• Сист. АД 140 мм рт. ст. и Диаст. АД 90 мм рт. ст считается пограничным, не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода;

• Диагноз тяжелой гипертензии правомочен при уровне САД 160 мм рт. ст. и более или ДАД 110 мм рт. ст. и более (B-2 b), зафиксированном при серийном измерении (периодичность измерения – не реже, чем 1 раз за 15 мин. ); Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития преэклампсии. • Уровень Диаст. АД — прогностически более ценный показатель ПЭ, чем Сист. АД, так как он меньше подвержен колебаниям;

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст. ) Категории АД ДАД мм рт. ст. • Нормальное АД

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности МКБ-10 • Хроническая АГ О 10 • Хроническая АГ (гипертоническая болезнь) О 10. 0 • Хроническая АГ (вторичная гипертония) 10. 4 • ПЭ на фоне хронической АГ О 11 • Гестационная АГ О 13 • Преэклампсия О 14 • ПЭ умеренно выраженная О 14. 0 • ПЭ тяжелая О 14. 1 • Эклампсия О 15 О

Хроническая АГ (ХАГ) • это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели. • Это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. • В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т. к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ (ГАГ) • повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся значительной (патологической) протеинурией.

Рекомендации измерения артериального давления • Для измерения могут быть использованы: ртутный сфигмоманометр (наиболее точные показания), анероидный тонометр, автоматический аппарат для измере -ния АД (наименее точные показания) (B-2 a); • Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 5 мин); • Суточное мониторирование АД может быть использовано при подозрении на гипертензию «белого халата» (B-2 b); • Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца (В-2 a);

• N. B. Положение на спине может вызвать гипотензию, • в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца. • Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1. 5 раза длиннее окружности плеча) (B-2 a) ; • Манжета не должна располагаться на одежде пациентки; • Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического — по V (прекращение) (A 1 a); • Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст

Основные принципы ведения беременности Клинический протокол 2012 г Беременность низкого риска • Контроль АД на каждом антенатальном визите (см. выше правила измерения АД); • Определение протеинурии в моче (тестполоска) во время каждого визита; • При любом отклонении от нормы: зафиксированном повышении АД или протеинурии — заподозрить наличие ПЭ и провести дополнительное обследование в условиях стационара 1 -го дня.

Беременность высокого риска по развитию ПЭ • Проконсультировать о повышенном риске развития ПЭ, тревожных симптомах ПЭ, предоставить контактную информацию для обращения в экстренных ситуациях, выдать буклет, вклеить лист с тревожными симптомами в карту; • Назначить с целью профилактики ПЭ аспирин, согласно рекомендациям ; • Проводить дополнительное обследование в стационаре одного дня по алгоритму прогнозирования, принятому в учреждении; • При любом подозрении на ПЭ, обследовать дополнительно в условиях стационара II или III уровня.

Беременность на фоне хронической АГ • Желательно обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности с привлечением лечащего врача-терапевта, включая проведение мероприятий по планированию семьи; • Проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и при кормлении грудью;

• Ведение во время беременности, в течение пребывания в родильном отделении и в послеродовом периоде должно осуществляться совместно с лечащим врачом (терапевтом) пациентки путем регулярных консультаций (согласно индивидуальному плану наблюдения);

Осложнения беременности и родов при АГ • • • Раннее присоединение преэклампсии • Невынашивание беременности • ФПН, ХВУГП, СЗРП • ПОНРП • Аномалии родовых сил в родах • Акушерские кровотечения Высокая частота оперативного родоразрешения Энцефалопатия новорожденных Риск перинатальной смертности Риск материнской смертности

Противопоказания для вынашивания беременности (приказ № 736) Гипертоническая болезнь II Б-III стадии; Злокачественная форма ГБ; Повышение АД и стабилизация его на высоких цифрах; Повторяющиеся гипертонические кризы; Симптомы церебральной патологии; Признаки сердечной, коронарной и почечной недостаточности; Гипертоническая ретинопатия.

• При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка в профильное учреждение III уровня; • Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода приеме препаратов этих групп при планировании беременности. • Уже беременным пациенткам необходимо рекомендовать прекратить прием данных препаратов. Им должен быть подобран другой препарат (B-2 a) и (С-3)

Лечение гипертензии • При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии – уровень АД ниже 150/100 мм рт ст (A-1 a) • Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст. ; • При вторичной ХАГ цель терапии – поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст. ; • Метилдопа, начальная доза – 250 -500 мг/день в 2 -3 приема , максимальная – 2000 мг/день 6 • Нифедипин — табл. пролонгированного действия – 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40 -90 мг в 1 -2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза — 120 мг 67

Родоразрешение пациенток с ХАГ должно проводиться • При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности – в учреждениях II или III уровня; • При наличии любых осложнений – в учреждении III уровня; • Сроки и метод родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от состояния плода и беременной

Гестационная АГ • Проконсультировать о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту; • На I уровне – обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня; • Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства);

• II-III уровень – возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема обследования (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода: УЗИ, допплерометрия);

Сроки родоразрешения • Нет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения, при отсутствии осложнений ( ПЭ, Э, ЗВУР плода, ПОНРП). • При сроке > 37 нед. при АД

Ведение в послеродовом периоде • Контроль АД не менее 2 -х раз в день не менее чем в течение 3 -5 дней послеродового периода; • Антигипертензивная терапия по показаниям, отменить терапию при АД

Благодарю за внимание!