Лекарства принимаемые пожизненно при гипертонии

В минувшую пятницу на «прямой линии» «Комсомолки» дежурила ведущий научный сотрудник лаборатории артериальной гипертензии РНПЦ кардиологии Мария Ливенцева.

— Мария Михайловна, здравствуйте. У меня давление все время скачет. Может быть и 240 на 120, а может быть и 140 на 100. И что ни пью, ничего не снижает мне давление.

— Ваша гипертония требует назначение не одного или двух препаратов, а большего количества. Нужно подбирать индивидуально дозы. Гипертония требует постоянного приема лекарств. Не может быть никаких перерывов, для того чтобы не развивались осложнения. На фоне лечения это случается намного реже, чем если человек не лечится. Главное — подобрать лекарства.

— Здравствуйте, Мария Михайловна. Меня зовут Ольга Николаевна. Возраст у меня довольно солидный. Гипертонией болею много лет, перепила все лекарства, какие есть. Но в этом году у меня появились проблемы с сердцем — появилась мерцательная аритмия. Я уже дважды лежала в больнице. Какое более эффективное лекарство я могу пить?

— Нет плохих лекарств, они просто должны быть подобраны в правильных дозировках. Этим должен заниматься врач. Если у вас развилась мерцательная аритмия на фоне высоких цифр артериального давления, сначала нужно скомпенсировать повышенное давление. Есть препараты, которые ориентированы на корректировку того и другого. Их достаточно много, но вами индивидуально должен заниматься врач.

— У меня сейчас давление держится на уровне 150 на 100.

— Значит ваших препаратов вам не хватает. Уровень артериального давления должен быть ниже 140 на 90, тогда мы говорим об эффективном лечении. У вас цифр так называемого целевого давления нет, значит можно перейти на другой препарат. Есть препарат квадроприл, который применяется один раз в сутки. Его дозы хватает на весь день. А когда будет нормализовано давление, можно будет подбирать препараты от мерцательной аритмии.

— Мне 48 лет, и у меня гипертония второй степени. Меня интересует, стоит ли мне менять лекарства, которые я сейчас принимаю, если давление держится на уровне 130 на 90.

— Вовсе не обязательно. Если вы достигаете целевого давления, отказываться от одного и переходить на другой нецелесообразно. Другое дело, если вы перестаете на привычных вам дозах достигать этого уровня, тогда нужно искать другое лекарства.

— А какое немедикаментозное лечение вы можете посоветовать?

— Лечение артериальной гипертонии без приема лекарственных препаратов невозможно. Но параллельно с приемом лекарств вы должны придерживаться бессолевой диеты, ограничение соли до 4 граммов в сутки, обязательно не менее 45 минут в день ходить пешком.

— А настойки пустырника, боярышника можно принимать постоянно?

— Это все дополнение. Регулярно их принимать не стоит, а в каких-то стрессовых ситуациях, при бессоннице. И лучше эти травы заваривать, а не пить спиртовые настойки. Зачем лишний алкоголь?

— А вообще, алкоголь можно принимать?

— Не более 60 миллилитров крепких напитков, или около 300 миллилитров вина, лучше красного.

— Ежедневно?

— Ежедневно — мы получим цирроз печени, и будут другие неприятности. Лучше, если это будет в уик-энд…

— А как насчет женщин?

— Тут никаких ограничений. Это как вам жена разрешит. Очень хорошо, что вас волнуют такие вопросы…

— Меня зовут Владимир Ильич. Давление постоянно 210 на 120. Я особо не ощущаю недомогания. Но принимаю лекарства, которые мне выписали, но никаких изменений нет. Врач участковая за голову хватается, назначает уколы, но тоже без результата. Что делать?

— Вы должны добиться того, чтобы у вас не было подъемов давления. То, что вы сбиваете его какими-то уколами, это не лечение. Нужно принимать лекарства постоянно и ежедневно. А если у вас к вечеру сохраняется высокий уровень давления, значит вам не хватает тех препаратов в таблетках, которые вы принимаете. Попробуйте вместе с алтиаземом принимать квадроприл, можете добавить мочегонный препарат гипотизид.

— А энам можно принимать?

— Я назвала квадроприл, потому что это последний препарат этой группы. Энам послабее. Уровень вашего давления требует более жесткой терапии.

— А фуросемид мне не нужно принимать?

— Нет, больным гипертонией не нужно принимать фуросемид. Это препарат больше для больных с сердечной недостаточностью.

— Я звоню из Брестской области. Мне поставили диагноз нефротическая артериальная гипертензия. Принимаю каждый день лекарства и не одно. И давление все время прыгает.

— Если у вас нефрогенная гипертония, есть очень эффективные препараты. Основа вашей гипертонии в неполадках в почках. Для того чтобы их ликвидировать, есть препараты, которые улучшают кровоток в почках и тем самым убирают основную причину повышенного давления. Поэтому вам нужно быть осторожным в применении энама, этот препарат при почечной недостаточности не самый лучший. Есть препараты, которые больше показаны при нарушениях почек. Тот же квадроприл, у него два пути выведения — и почками, и печенью. Когда почки не очень хорошо работают, основную нагрузку берет на себя печень. Можно принимать амлодипин, который хорошо сочетается с квадроприлом. Это сочетание не может не дать хорошего результата.

— Мне 37 лет. Последнее время давление очень часто поднимается до 200 на 130. В поликлинике никакого лечения не назначают. Куда обратиться, чтобы пройти лечение?

— Это заболевание хроническое, которое требует не однократного или однонедельного приема лекарств. Необходим пожизненный прием лекарств, чтобы не возникали осложнения артериальной гипертонии — инсульт, инфаркт и так далее. Вы молодая женщина, у вас вся жизнь впереди. Поэтому вам нужно принимать лекарства ежедневно. У вас был период в жизни, когда вы принимали препараты каждый день?

— Нет, еще не было. Не было таких приступов, они начались в последнее время.

— Ваша болезнь зашла в ту стадию, когда без лечения давление не будет нормализовываться. Вам нужно начальное обследование — все анализы крови и мочи, осмотр окулистом глазного дна, электрокардиограмма, биохимический анализ крови. Если у вашего доктора возникнут после этого какие-то сомнения, вас направят на консультацию в кардиологический диспансер. Ваш случай не такой сложный. Нужно просто заняться собой и начинать принимать лекарства постоянно.

— Но у меня удалена одна почка.

— Для вас есть две группы препаратов, которые будут защищать вашу почку и снижать уровень давления. К ним относятся антагонисты кальция — коринфар ритард, веропамил, и некоторые из ингибиторов — квадроприл. Но это, естественно, должен решить врач. Я вас призываю к тому, что в самое ближайшее время вы должны начать постоянное антигипертензивное лечение. Вам нужно охранять вашу единственную почку.

— Мой муж — профессиональный водитель. При осмотре случайно обнаружилось, что у него повышенное давление — 140 на 100. Пытались сбить, но ничего не получилось. Но его ничего не беспокоит…

— Дело в том, что артериальная гипертония может не проявляться головной болью или болями в сердце. Это не значит, что человек не болен. Он комфортно себя чувствует. А в это время молчаливый убийца-гипертония подтачивает некоторые органы. Вашему мужу необходимо пройти обследование, потому что водительские права это одно, а жизнь — иное. Даже если его ничего не беспокоит, а врачи назначат лечение, он должен будет его принимать.

— Моей дочке 15 лет, и у нее все время скачет давление. То пониженное 100 на 60, то повышенное 150 на 90. Плохо себя чувствует. Кровь из носа идет, обмороки часто.

— Вам необходимо ее обследовать. У вашей девочки может начинаться гипертония, которая во взрослом состоянии проявиться настоящей болезнью. Сейчас нужно обязательно вести здоровый образ жизни, ложиться спать в одно и то же время, спать не меньше 8 часов, обязательная двигательная активность, игровые виды спорта, бег, плавание. Чтобы это было основой ее существования, а не сидела перед телевизором или компьютером. Если давление будет повышаться, надо и лекарства давать.

Подготовила Надежда БЕЛОХВОСТИК

Пожалуй, большинство пациентов на приеме у кардиолога  составляют пациенты с повышенным артериальным давлением — артериальной гипертонией (АГ). У кого-то из них давление впервые повысилось на фоне стрессовой ситуации, кто-то давно принимает лекарственные препараты, но, как правило, мало кто имеет полное представление о своем заболевании, а главное, о том, как правильно с ним жить и эффективно лечиться.

У здорового человека артериальное давление меняется в течение суток в зависимости от уровня нагрузки (физической, психической и др.), но в целом эти колебания не превышают так называемую физиологическую норму, поддерживающую нормальную жизнедеятельность организма. Для взрослого человека нормальным считается артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст. А в ряде случаев, например, при наличии сахарного диабета, заболеваниях почек — давление должно быть еще ниже на уровне 130/80 — 120/70 мм рт. ст., что позволяет предупредить прогрессирование этих заболеваний и развитие осложнений. Важную роль в поддержании артериального давления в оптимальных пределах играет состояние нервной системы, сердца и сосудов. При АГ сердце работает с перегрузкой, перекачивая дополнительный объем крови. Со временем это приводит к повышению сопротивления со стороны сосудов, которые сужаются в условиях постоянной перегрузки. Стенки артерий утолщаются и уплотняются, теряют свою эластичность. При длительном существовании АГ нагрузка на сосуды становится непосильной, что может привести к дегенеративным изменениям в их стенке, с развитием сужения или патологического расширения, и даже может произойти разрыв сосуда. Если это осложнение происходит в жизненно важном органе (сердце, мозг), то оно может окончиться инфарктом миокарда или кровоизлиянием в мозг (инсультом). Но, несмотря на такую опасность, коварство АГ состоит в том, что оно долгое время может протекать совершенно бессимптомно.

Диагноз АГ обычно не ставится после однократного измерения давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например, свыше 170-180/105-110 мм рт. ст. Обычно проводят серию измерений в течение определенного периода времени, чтобы полностью исключить случайные колебания и неточности. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после крепкого кофе или выкуренной сигареты.

Примерно у 1/3 взрослого населения имеется стойкое повышение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба. 2/3 из тех, кто страдает от гипертонии — не знают о своём заболевании, а те,  кто знает, зачастую не придают этому должного значения (особенно, если цифры не так велики, порядка 160/100 мм рт.ст.), пока не присоединятся головные и сердечные боли, одышка, аритмия, отеки.

Интересен факт, что в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем в состоянии покоя, дома. Этот эффект называется «гипертонией белого халата» и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором. Кроме измерения артериального давления врач обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если показатели давления находятся на уровне высоких цифр.

Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90 мм. рт. ст., то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза.

Высокое диастолическое (нижнее) давление, например 110 или 115 мм.рт.ст., свидетельствует о необходимости немедленной терапии.

АГ является одним из наиболее распространенных заболеваний. В развитых странах повышенное давление имеют 10% взрослого населения и около 60% лиц старше 65 лет. К сожалению, не более 30% этих людей знают о своей болезни, регулярно получают терапию и выполняют рекомендации врача. В отличие от ряда заболеваний, которыми можно «переболеть», гипертония, как правило — это хроническое пожизненное состояние.

Артериальная гипертония чаще всего носит первичный характер и является симптомом гипертонической болезни. Реже повышенное артериальное давление вторично и является признаком заболеваний различных органов (почек, сосудов и др.). Каждое из этих заболеваний нуждается в специальном лечении, вот почему любое повышение артериального давления требует консультации врача-кардиолога.

У пожилых людей иногда встречается особый вид гипертонии, так называемая «изолированная систолическая гипертония». При этом показатели систолического давления равны или превышают 140 мм.рт.ст., а показатели диастолического давления остаются ниже 90 мм.рт.ст. Такой вид гипертонии является опасным фактором риска в развитии инсультов и сердечной недостаточности. Нередко пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда диастолическое давление по их мнению становиться слишком низким — 50-60 мм рт. ст. Иногда это может быть признаком порока сердца, но чаще — это связано с возрастными изменениями сосудистой стенки, и очень важно найти препараты, которые сократят разрыв между цифрами систолического и диастолического давления, что в свою очередь уменьшает риск развития инсульта и сердечной недостаточности.

В тех случаях, когда режимные и диетические мероприятия не позволяют адекватно контролировать артериальное давление дополнительно (а не вместо) назначаются лекарственные препараты. На сегодня их перечень достаточно внушителен. Часто, при обращении пациента за помощью с жалобами на наличие высокого давления несмотря на прием назначенных препаратов, можно видеть, что препараты выбраны грамотно, подходят пациенту для длительного приема, а вот дозы их неадекватны. В кардиологии существует понятие эффективной дозы — то есть такой, при которой можно рассчитывать на  проявление нужного эффекта. А если принимать этот же препарат половинками или четверушками, да еще не 2, а один раз в сутки, а часто даже не каждый день — то ни о каком гипотензивном, а тем более лечебном действии препарата, говорить не приходится. Назначая один или несколько препаратов, кардиолог учитывает уровень артериального давления, тяжесть течения АГ, индивидуальный суточный профиль артериального давления, основные факторы риска или причины развития артериальной гипертензии, степень выраженности поражений органов мишеней, наличие сопутствующих заболеваний, взаимодействие препаратов между собой и с другими принимаемыми лекарствами, возможность развития побочных эффектов. Поэтому абсолютно недопустимо для пациента менять назначения врача, дозы препаратов, кратность приема, отменять самостоятельно тот или иной препарат. Если же при приеме назначенной комбинации гипотензивных препаратов пациент отмечает возникновение каких либо побочных эффектов, давление не снижается или, наоборот, снижается чрезмерно, необходимо обсудить это с лечащим врачом, который, разобравшись в причинах, скорректирует ваши назначения.

Роль пациента в лечении артериальной гипертензии нельзя недооценивать. От того, насколько он готов, в соответствии с рекомендациями врача, активно и последовательно бороться и, по возможности, устранять имеющиеся у него факторы риска, во многом зависит эффективность лечебных мероприятий. Бороться с факторами риска — это означает отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя, регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, внося измерения в специальный дневник.

О эффективном контроле над артериальным давлением следует говорить в том случае, если в результате модификации стиля жизни, устранения факторов риска и вредных привычек или приема антигипертензивных препаратов удается поддерживать уровень давления ниже 140/90 мм рт. ст, а для пациентов с сахарным диабетом по возможности ниже 130/80 мм рт. ст. Достижение целевого уровня артериального давления способствует снижению относительного риска развития фатальных и нефатальных состояний / заболеваний, в сравнении с пациентами, которые не лечатся или принимают неэффективные комбинации. Каждому пациенту с гипертонией необходимо снизить избыточный вес, вести активный образ жизни, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя (10 — 20 г для женщин, 20 — 30 для мужчин в пересчете на чистый этанол), регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, вносить данные измерения артериального давления и иную необходимую врачу информацию в специальный дневник самоконтроля АД.

Если же значения артериального давления превышают указанный уровень, то  следует обсудить с врачом  возможные причины недостаточной эффективности проводимого лечения. Среди них:

• Не выявлена причина повышения артериального давления
• Несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни
• Нерегулярный прием гипотензивных препаратов
• Неадекватная гипотензивная терапия

Как показывает практика, при доверии пациента к своему лечащему врачу, при грамотном взаимодействии врача и пациента, в большинстве случаев удается контролировать это грозное заболевание.

А что, если Вы уже принимаете 3 или больше препаратов, а давление так и не стабилизировалось на целевом уровне? Подобная форма гипертонии относится к резистентной.

Резистентная АГ — это состояние, при котором показатели артериального давления остаются выше целевого уровня, несмотря на прием комбинации трех и более антигипертензивных препаратов. Неконтролируемая АГ не является синонимом резистентной АГ. Неконтролируемая АГ вызвана недостаточным вторичным контролем уровня АД в связи с несоблюдением режима лечения или истинной резистентностью к терапии. Критерием рефрактерности артериальной гипертонии является снижение систолического артериального давления менее чем на 15% и диастолического артериального давления менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля артериального давления более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения —  псевдорефрактерностью. Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления — избыточное потребление поваренной соли. К причинам, с которыми справиться значительно сложнее, можно отнести ожирение, злоупотребление алкоголем, применение некоторых лекарственных препаратов, нарушения дыхания и его остановки  во время сна, болезни почек.

Выделяют следующие факторы, связанные с повышенным риском развития резистентной гипертонии — это: пожилой возраст, высокое начальное АД, ожирение, чрезмерное употребление поваренной соли, хронические заболевания почек, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, женский пол. Причиной истинной рефрактерности при АГ бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватным приемом мочегонных препаратов.  

Каков же выход?

Обычно в случае резистентной (рефрактерной) гипертонии врачи продолжают увеличивать дозы принимаемых пациентом  препаратов до максимально переносимых или добавляют последовательно четвертый, пятый, иногда и шестой препарат из других групп. Пациенты реагируют на это по-разному. Многие перестают доверять врачу, некоторые отказываются от приема препаратов совсем, потому что не отмечают никакой разницы между давлением на фоне приема горстей препаратов, и без них.

Конечно же, это решение ошибочно в корне. Для того чтобы избежать прогрессирующего поражения органов-мишеней и грозных осложнений в будущем, продолжать прием  препаратов необходимо даже в случае, если достичь целевого уровня АД не удается. Но, никто не будет отрицать, использование многокомпонентной комбинации препаратов значительно увеличивает риск развития побочных эффектов и непредсказуемых реакций взаимодействия препаратов между собой.

Что современная медицина может предложить в этом случае? Оказывается, есть выход.

В скором времени в нашей клинике мы будем иметь возможность предложить нехирургический метод коррекции АД путем денервации почечных артерий. Новая процедура, катетерная почечная денервация почечных артерий, помогает контролировать высокое кровяное давление путем деструкции части нервных волокон, расположенных в стенке почечных артерий.

Как нередко бывает, идея денервации не нова, это хорошо забытое старое. Хирургам давно было известно, что иссечение симпатических нервных волокон, ответственных за поддержание артериального давления, приводило к снижению артериального давления. Но процедуру нельзя было применять для лечения АГ, так как она сопровождалась высокой операционной смертностью и такими долгосрочными осложнениями как тяжелая гипотония при переходе в вертикальное положение, вплоть до потерь сознания, нарушений функции кишечника и тазовых органов. Но так бывает потому, что полностью выключается симпатическая стимуляция почек и других органов, что приводит к дисбалансу нервной регуляции. Поскольку симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней, то с помощью катетерной радиочастотной абляции (РЧА) прицельное разрушение  волокон в почечных артериях не приведет к нарушению иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Кроме того, разрушая лишь небольшую часть нервных окончаний в почечных артериях, почки не лишаются нервной регуляции. ПРИЧИНА РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ИЗБЫТОЧНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПОЧЕК. А катетерная РЧА позволяет устранить эту избыточную активность. ГИПЕРТОНИЯ СТАНОВИТЬСЯ УПРАВЛЯЕМОЙ.

Введение этой процедуры в нашу практику базируется на исследовании, опубликованном в знаменитом журнале Lancet, которое показало безопасность и эффективность методики, позволяющей достигнуть стойкого снижения артериального давления до 30 мм. рт. ст. от исходного уровня.

Для подобного лечения используется радиочастотный катетер фирмы Ардиан, который вводится через прокол в бедренной артерии. Далее катетер  проводится под рентгеновским контролем в почечную артерию. Через кончик катетера радиочастотная энергия дозировано подается по окружности в 4-5 точках почечных артерий. Процедура занимает около 40 мин, после чего катетер удаляется. Длительность пребывания пациента в стационаре составляет 24 ч. Условием для проведения процедуры является нормальная функция почек. Но самое поразительное в процедуре то, что со временем лечебный эффект не только не уменьшается, а наоборот, артериальное давление у большинства плавно и стойко нормализуется.

В настоящее время почечную денервацию применяют только у пациентов с резистентной гипертензией. Это должно привести, примерно, к 50-процентному снижению числа осложнений и смертности, связанных с АГ. Это не означает, что препараты больше не нужны. Пациентам все равно, скорее всего, придется принимать лекарства от высокого давления, но количество препаратов для поддержания артериального давления на целевом уровне, значительно снизится.

Каковы побочные эффекты метода РЧА почечных артерий?

На сегодняшний день во всем мире не отмечено никаких серьезных осложнений катетерной почечной денервации. Процедура сопровождалась умеренной болью в животе, которая была купирована внутривенным введением анальгетиков и седативных средств. Только у одного больного отмечено повреждение почечной артерии катетером до РЧА, устраненная имплантацией стента. Наиболее распространенным осложнением у незначительного числа пациентов была болезненность и припухлость в области паха. Ухудшения функции почек не отмечено.

Кому необходимо проводить почечную денервацию?

Даннное вмешательство показано пациентам  с резистентной АГ, т.е. при стойком повышении систолическоого (верхнего) артериального давления выше, чем 160 мм рт. ст., несмотря на применение 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик. Это особенно показано при плохой переносимости комбинации препаратов или при наличии побочных эффектов. При этом пациенты должны быть предварительно обследованы, у них должны быть надежно исключены возможные вторичные причины артериальной гипертензии (например, заболевания надпочечников). На предварительном этапе обязательно проведение компьютерной томографии почечных артерий для уточнения анатомических особенностей сосудов.

Если у вас повышено артериальное давление — обращайтесь к кардиологам нашего центра. Вам обязательно помогут.