Лечение хронических ран отрицательным давлением

Из чего состоит и как работает система вакуумной терапии?

NPWT способствует заживлению ран, применяя вакуум через специальную герметично закрытую повязку. Продолжающийся вакуум вытягивает жидкость из раны и увеличивает приток крови к области.

Существует несколько типов таких систем. Большинство из них состоит из устройства для создания вакуума (компрессора) и марлевой или губчатой повязки (раневого наполнителя), которым плотно заполняется вся полость раны, чтобы отрицательное давление равномерно передавалось на все участки раны. Поверх раны размещается прозрачная «дышащая» пленка для герметизации раны, заполненной марлей или губкой. Далее полость раны соединяется с компрессором при помощи специальной трубки (Порта). В качестве компрессора может использоваться компрессор RANASYS GO, к которому подходят наборы, содержащие все необходимые компоненты для лечения раны RENASYS – F на основе губки и RENASYS – G на основе марли. Вакуум можно наносить непрерывно или периодически, в зависимости от типа обрабатываемой раны и клинических целей. Как правило, повязка меняется два-три раза в неделю.

Для чего используется методика лечения ран отрицательным давлением?

В основном, в клинической практике, вакуумная терапия применяется для лечения таких ран как:

• гнойные поражения мягких тканей;
• язвы венозные, артериальные, диабетические и нейропатические;
• пролежни, язвы при васкулитах;
• осложненные раны после хирургических вмешательств;
• ожоги, в том числе значительные по площади и глубине;
• травматические раны мягких тканей;
• открытые поражения грудной клетки и брюшной полости;
• фиксация кожных трансплантатов.

Почему NPWT так эффективна при лечении как острых, так и долго незаживающих хронических ран?

1. Происходит принудительное удаление из раны отделяемого, в том числе веществ, замедляющих ее заживление;
2. В ране создается и сохраняется влажная среда, вследствие чего снижается боль, в том числе и при смене повязок. Во влажной среде быстрее растет эпителий;
3. Резко уменьшается количество микроорганизмов в пораженном участке;
4. В окружающих рану тканях наблюдается снижение отечности;
5. Усиливается кровообращение в области дна и стенок раны;
6. Механически уменьшается площадь раны.

Исходя из вышеизложенного, воздействие отрицательного давления всегда комплексное, и нельзя выделить какой-то один механизм, который делает методику NPWT столь эффективной.

Выделим основные преимущества лечения вакуумом:

1. Контроль экссудации: предотвращает загрязнение одежды и постельного белья отделяемым из раны, защищает окружающую кожу, делает лечение более комфортным для пациента;
2. За счет уменьшения частоты смены повязки достигается дополнительное удобство для пациента, такое как большая продолжительность отдыха от процедур;
3. Снижение риска инфекции: герметичная система и редкие перевязки уменьшают риск попадания в нее микроорганизмов и инфицирования раны;
4. Интенсивное развитие тканей, которые заполняют полость раны в процессе ее заживления (грануляций), ранняя эпителизация и быстрое уменьшение размеров раны. NPWT активно стимулирует рост новых тканей. Пациенты всегда сами отмечают довольно скорые положительные результаты лечения;
5. Уменьшает боль при перевязках: клиническое исследование показало, что при NPWT боль при смене марлевых повязок отсутствовала в 80% случаев;
6. Улучшенный отток отделяемого способствует устранению неприятного запаха;
7. Параллельная реабилитация: NPWT не препятствует проведению одновременной физиотерапии и/или лечебной физкультуры;
8. Стоимость лечения: меньшая частота перевязок и более быстрое заживление раны в итоге снижают стоимость лечения.

Что необходимо учесть при назначении вакуумной терапии?

Перед проведением NPWT необходимо тщательно оценить состояние раны и пациента с участием квалифицированного специалиста и ответить на следующие вопросы:

• Будет ли NPWT более эффективным методом лечения?
• Каковы размеры раны, и можно ли технически выполнить NPWT?
• Нет ли противопоказаний к NPWT?
• Можно ли поместить в рану дренажную систему?
• Если пациент будет выписан домой, сможет ли он самостоятельно обращаться с системой NPWT?
• Возможно ли осуществить адекватную обработку раны и подготовку ее к NPWT?
• Согласен ли пациент на лечение с применением NPWT?

Что же лучше — Марля или губка?

Система для NPWT действует через повязку из марли или полиуретановой губки, что позволяет равномерно распределять отрицательное давление по ложу раны. Последние научные публикации показали, что оба типа повязок одинаково эффективны в процессе передачи отрицательного давления, сокращения размеров раны и стимуляции кровотока в окружающих тканях. Есть определенные показания для выбора того или иного раневого наполнителя, но финальное решение о выборе наполнителя принимает лечащий врач. Следует помнить о том, что все расходные материалы, используемые в процессе лечения являются одноразовыми и не должны использоваться повторно.

Параметры давления

Большинство компрессоров способны создавать отрицательное давление в диапазоне от -40 ммHg до -200 ммHg. Настройки аппаратуры в отношении степени давления зависят от этиологии раны, переносимости пациента и, следовательно, устанавливаются в каждом конкретном случае индивидуально. Например, у пациентов, испытывающих болевые ощущения или с плохим состоянием кровеносных сосудов в области раны рекомендуется меньший уровень отрицательного давления. У взрослых обычно начинают с давления -80 или -125 ммHg с возможной коррекцией в процессе лечения, если возникают боли или кровотечение.

Вопросы, наиболее часто исходящие от пациентов:

Как долго будет продолжаться курс лечения? — Средняя продолжительность терапии составляет 2 недели, хотя этот срок зависит от размеров и сложности Вашей раны, а также других Ваших потребностей.

Как часто производится смена повязки? — Смена повязки производится в соответствии с рекомендациями производителя системы; это зависит также от состояния Вашей раны и решения лечащего врача. Обычно интервал между перевязками составляет 2 суток при использовании губки и 3 суток при использовании марли. Перевязка может потребоваться при нарушении герметичности системы.

Как долго работает аккумулятор устройства? — Устройства для NPWT могут иметь различные аккумуляторы. В большинстве портативных устройств они рассчитаны на непрерывную работу в течение 20 часов. В более крупных устройствах (для использования в стационарах) это время может составлять до 40 часов. Большинство устройств подает сигнал о низком заряде батареи. Аккумулятор заряжается от электрической сети. Эту процедуру рекомендуется проводить в ночное время.

Что делать, когда наполнился контейнер? — Когда контейнер наполнится, устройство должно подать сигнал. Медсестра сменит контейнер, и научит Вас делать это самостоятельно. Контейнер необходимо менять по мере наполнения или 1 раз в неделю, при этом одновременной перевязки не требуется. Контейнеры герметично закрываются и могут быть утилизированы в обычном порядке, хотя этот порядок следует уточнить вместе с медсестрой. .

Как я узнаю о нарушении герметичности системы и что надо делать? — В большинстве систем NPWT при нарушении герметичности подается сигнал тревоги. В этом случае отключите звук сигнала нажатием кнопки «звук» и поищите источник просачивания по характерному шипению. Иногда герметичность можно восстановить простым прижатием внешней адгезивной пленки. Если самостоятельно найти и устранить причину просачивания не удается, позовите сестру или врача, или позвоните по горячей линии помощи. Вместе с устройством NPWT обычно выдается инструкция по применению, в которой описаны наиболее распространенные внештатные ситуации и рекомендуемые действия при них

Что делать, если отсоединилась дренажная трубка? — В большинстве систем для NPWT при отсоединении трубок подается сигнал тревоги. Вам заранее должны объяснить, как присоединить трубку. После восстановления герметичности системы должны прекратиться сигнал и характерное шипение

Могу ли я принимать душ/ванну вовремя NPWT? — Душ можно принимать после пережатия дренажной трубки и отсоединения ее от источника вакуума. Рекомендуется принимать душ перед очередной перевязкой, особенно если повязка не выглядит интактной. Ванна не рекомендуется, поскольку это может нарушить герметичность наружной пленки.

Могу ли я водить автомобиль с устройством для NPWT? — Это возможно, но Вы должны обсудить детали с лечащим врачом. Убедитесь, что трубки надежно соединены и не мешают управлению. Возможность управлять машиной больше зависит от расположения раны, чем от самой терапии.

NPWT система RENASYS

Снабжена высоко-емкостным аккумулятором, обеспечивающим работу аппарата на протяжении не менее 40 часов. Характерной чертой RENASYS является высокая скоростью потока, что позволяет лечить раны с обильным выделением жидкости без подачи сигналов тревоги в случае утечки. RENASYS особо эффективно действует на раны пациентов, которым показано лечение методом вакуумной терапии (VAC). Происходит удаление раневого отделяемого, инфицированных остатков из раны. Большинство ран, требующих обработки отрицательным давлением (NPWT), можно обработать с помощью RENASYS GO. Аппарат легкий, портативный с высокоемкостным аккумулятором, работа от которого длится 20 часов. RENASYS GO бесшумный в использовании и удобен для пациента. Емкость для сбора экссудата меняется быстро и без затруднений.

Применение при синдроме повышенного внутрибрюшного давления:

• Первичный всегда связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости и часто требует раннего хирургического вмешательства;
• Вторичный — не связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости.

Факторы риска развития:

• Операции на брюшной полости;
• Ацидоз;
• Острый панкреатит;
• Кишечная непроходимость;
• Гемо/Пневмо перитонеум;
• Гипотермия;
• Возрастание баллов по шкале APACHE/SOFA;
• Внутрибрюшная инфекция;
• Дисфункция печени с асцитом;
• Травма органов брюшной полости;
• Массивное переливание жидкостей;
• Сепсис;
• Бактериемия;
• Перитонит.

РЕКОМЕНДАЦИИ: хирургическая декомпрессия

• Требуется сохранение брюшной полости открытой, используя методику временного закрытия брюшной полости;
• Применение NPWT при абдоминальных поражениях с помощью Renasys Go;
• Защита и предотвращение выпадения внутренних органов;
• Контроль внутрибрюшного давления;
• Удаление экссудата;
• Снижение потерь жидкости.

Преимущества вакуумной терапии в данном случае:

• Возможность закрытия передней брюшной стенки собственными тканями;
• Удаляет интраабдоминальную жидкость с возможностью контроля объема;
• Удаляет медиаторы воспаления;
• Удаляет бактериальное содержимое;
• Уменьшает частоту ревизии брюшной полости;
• Улучшает состояние раны передней брюшной стенки;
• Улучшает состояние грануляций;
• Улучшает условия для сопоставления краев раны

следует отметить, что вакуумная методика закрытия при терапии открытой брюшной полости является надежной техникой, которая может быть использована для травматологических больных и пациентов общей и сосудистой хирургии; надежность и простота в использовании были продемонстрированы на этих группах пациентов.

Экспериментальные данные (Morykwas and Argenta 1997г)

1. Стимуляция течения крови в окружающих полнослойные раны у свиней: наилучший ответ при — 125 mm Hg;
2. Стимуляция формирования грануляционной ткани при 125 mm Hg на скальпированных ранах у свиней по сравнению с отсутствием давления в контроле;
3. Снижение бактериального компонента в полнослойных ранах у свиней, инфицированных бактериями свыше 105 CFU/г, до 103 CFU /г ткани (дни) при -125 mm Hg по сравнению с отсутствием давления в контроле.
4. Спасение кожно-мышечных лоскутов, которые были сконструированы таким образом, что на одном конце начинался некроз (дни) при -125 mm.

NPWT система PICO(ПИКО)

Революционная безконтейнерная система лечения ран отрицательным давлением.
Вес: 84 г (без батареек), режим работы: постоянный, давление: — 80 mmHg

строение повязки PICO:

1. Силиконовый слой контактирующий с раной. Способствует передачи отрицательного давления к ране и позволяет жидкостям проходить сквозь него;
2. Воздухо-проводящий слой. Давление -80mmHg беспрепятственно подается через него и не вызывает его спадания;
3. Суперабсорбент для сбора жидкости предотвращения мацерации кожи;
4. Паропроницаемый слой для испарения собранной жидкости. Легко пропускает водяной пар наружу и не пропускает бактерии через этот слой в рану. Дополнительные фиксирующие полоски для надежной герметизации.

Показания к применению PICO

1. Постоперативные хирургические разрезы у пациентов с высоким риском развития осложнений(предотвращение):
   

   —  Ортопедия: ЭП ТБС, ЭП КС, ревизии, ампутации, эндопротезирование голеностопного сустава;
   —  Спинальная хирургия (установка металлоконструкций, ламинэктомии);
   —  Кардиохирургия: операции, связанные со стернотомией;
   —  Акушерство и гинекология: Кесарево сечение, гистероэктомия;
   —  Колопроктологииобщей хирургии: операции на брюшной полости;
   —  Пластическая хирургия: реконструкции молочных желез, разрезы в областях с недостаточным кровоснабжением и плохим качеством тканей;
   —  Сосудистая хирургия: разрезы в области паха (иссечение вен, анастомозы.);

2. Расхождение краев поперационной раны включая краевые некрозы
3. Пластика кожным лоскутом;
4. Послеоперационные раны после установки металлоконструкций: переломы пяточной кости и лодыжек;
5. Хронические раны – язвы артериального и венозного генеза, диабетические стопы, пролежни.

ВНИМАНИЕ! Использование PICO противопоказано когда:

• Пациент имеет раневое ложе в виде новообразования (кроме паллиативного лечения, чтобы улучшить состояние);
• Ранее подтвержденный и не леченный остеомиелит;
• Не изученные фистулы;
• Некротические ткани с присутствием посторонних включений;
• Открытые артерии, вены, нервы или органы;
• Участки с анастомозом;
• Находящихся на ИВЛ;
• Плевральный, медиастинальный или грудной дренаж.

Лечение ран отрицательным давлением может помочь многим пациентам как в купировании неблагоприятных симптомов со стороны раны, так и в быстрейшем заживлении раны. Основными преимуществами метода являются эффективный контроль экссудации, устранение неприятного запаха и стимулирование роста грануляционной ткани.