Лечение гипертонии при скв

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

Г.— гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ — индекс времени

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД — систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СКВ — системная красная волчанка

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ФВ — фактор Виллебранда

ФК — функциональный класс

ЭЦ — эндотелиоциты

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО), обусловленные развитием артериальной гипертонии (АГ) и ранним атеросклеротическим поражением сосудов, являются одними из основных причин летальности при ревматических заболеваниях [1—4].

У больных системной красной волчанкой (СКВ) синдром АГ встречается достоверно чаще, чем в общей популяции [5]. Основными причинами развития АГ при СКВ считаются наличие люпус-нефрита, аутоиммунного васкулита и прессорного действия глюкокортикостероидов. У больных СКВ с АГ почки и сосуды как органы-мишени испытывают двойной повреждающий удар: вследствие воздействия аутоиммунного воспаления и высокого артериального давления (АД) [6, 7]. Хроническое аутоиммунное воспаление приводит к повреждению сосудистого эндотелия и нарушению его функции, которое может выявляться уже на ранней стадии заболевания [8, 9]. Возникающий дисбаланс между зависимыми от эндотелия вазодилататорами и вазоконстрикторами в сторону увеличения выработки сосудосуживающих факторов инициирует пролиферацию гладких мышечных клеток сосудов. В результате изменяется соотношение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ), увеличиваются показатели ригидности артерий. Нарушение сосудистой архитектоники значительно ускоряет процесс развития атеросклероза и является фактором риска развития ССО [10].

Целью данного исследования являлось изучение особенностей формирования и течения АГ у больных СКВ.

Обследовали 102 пациента, их них 47 с СКВ и 55 с гипертонической болезнью (ГБ). Группу контроля составили 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными (табл. 1).

Лечение гипертонии при сквТаблица 1. Распределение обследованных больных по нозологическим формам, полу, возрасту и давности заболевания

Степень активности СКВ определяли по шкалам SLEDAI и ECLAM. Среди обследованных пациентов острое течение отсутствовало, подострое течение СКВ имелось у 18 (38,3%), хроническое течение — у 29 (61,7%). Преобладали пациенты с I степенью активности — 32 (68,1%), II степень активности наблюдалась у 15 (31,9%), высокой степени активности не выявлено.

Диагноз ГБ соответствовал классификационным критериям Всероссийского научного общества кардиологов (Российские рекомендации, 2010). У пациентов данной группы преобладала АГ 1-й степени (у 91,7%), у 8,3% больных выявлена АГ 2-й степени тяжести. У 38,2% пациентов диагностирована I стадия ГБ, у 55,3% — II стадия ГБ, у 14,5% — III стадия. Поражение органов-мишеней наблюдалось у 55,3% пациентов с ГБ. В группе больных ГБ наиболее часто встречалась гипертоническая ретинопатия — в 70,9% случаев, гипертрофия левого желудочка — у 54,5%. У больных СКВ гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиоскопии или наличие ее признаков на электрокардиограмме выявлена в 21,3% случаев.

Ассоциированные кинические состояния имелись у 8 (14,5%) больных в группе ГБ, из них 6 страдали ишемической болезнью сердца (ИБС): стенокардией напряжения II функционального класса — ФК (10,9%), 2 больных (3,6%) перенесли острый инсульт.

В группе пациентов с СКВ 4 (9,5%) больных перенесли инсульт и у 4 (9,5%) имелся сопутствующий диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

Наряду с физическим обследованием проводили лабораторные исследования: биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, С-реактивный белок, антитела к нативной ДНК. Уровень ренина в плазме крови определяли методом радиоиммунного анализа. Расчет концентрации антигена фактора Виллебранда (ФВ) в сыворотке крови выполняли с помощью твердофазного иммуноферментного метода. Подсчет десквамированных эндотелиоцитов (ЭЦ) в плазме крови осуществляли методом J. Hladovec (1978) с использованием камеры Горяева.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили на аппарате BPLab (ООО «Петр Телегин» Н. Новгород, Россия). Анализировали следующие показатели: средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), индексы времени (ИВ САД и ИВ ДАД), вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы, также суточный индекс (СИ) и величину утреннего подъема АД.

У пациентов с СКВ и ГБ исследовали состояние сосудистой стенки с помощью допплерографии магистральных сосудов шеи с дуплексным сканированием на ультразвуковом аппарате Philips En Visor C HD с использованием датчика 7,5 мГц и определением ТИМ, внутреннего диаметра сосудов, скорости кровотока и расчета индексов пульсационности и резистентности.

Согласно результатам СМАД группа больных СКВ разделена на 2 подгруппы — пациенты с СКВ с синдромом АГ и без синдрома АГ. В качестве сравнения взята группа пациентов с Г.Б. Группы сопоставимы по уровню АД и пульса и предшествующей гипотензивной терапии. Сопоставление основных групп по выраженности синдрома АГ представлено в табл. 2.

Лечение гипертонии при сквТаблица 2. Выраженность А.Г.  у больных СКВ и ГБ

По данным СМАД АГ выявлена у 36 (76,6%) больных СКВ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали метод Колмогорова—Смирнова, корреляционный анализ проводили с помощью непараметрического критерия Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Согласно полученным данным СМАД у больных СКВ по сравнению с группой контроля суточный профиль АД характеризовался более высокими уровнями САД и ДАД в дневные и ночные часы; кроме того, выявлено возрастание величины и скорости утреннего подъема АД (табл. 3). У пациентов с СКВ наблюдалось недостаточное снижение САД и ДАД ночью, суточный индекс САД был более чем в 2 раза ниже, чем в группе контроля. Тип профиля «non-dipper» наблюдался у 50% пациентов с СКВ, а у 15% больных выявлен подъем АД в ночные часы (тип суточного профиля «night-peaker»). Показатели нагрузки давлением также значительно выше, чем в группе здоровых лиц. Индексы времени САД и ДАД в ночные часы у пациентов с СКВ составили 33,8 (10,6; 71,0) и 52,3 (26,5; 56,3) соответственно, в то время как в группе здоровых лиц показатели нагрузки давлением САД и ДАД ночью равны 0 (p=0,00001).

Лечение гипертонии при сквТаблица 3. Показатели суточного профиля АД у больных СКВ

По результатам обследования у 76,6% больных СКВ установлен синдром А.Г. Из них 1-я степень АГ диагностирована у 33 (91,7%) больных, 2-я степень — у 3 (8,3%).

При сравнении показателей СМАД в группе больных СКВ с синдромом АГ и пациентов с ГБ выявлены более высокие уровни среднего ДАД днем и ночью у больных СКВ, снижение СИ ДАД в группе пациентов с СКВ (табл. 4).

Лечение гипертонии при сквТаблица 4. Показатели суточного профиля АД у больных СКВ с синдромом АГ и при ГБ

При анализе суточной динамики АД у больных СКВ и ГБ обнаружены некоторые особенности. Для больных ГБ более характерен постоянный уровень АД в дневные и ночные часы без выраженных колебаний (рис. 1, а). В то же время пациентам с СКВ свойственны подъемы АД в виде «пиков» с дальнейшим падением часто до нормальных уровней, причем подобные подъемы не связаны с физической активностью и могут возникать даже в период покоя и сна (рис. 1, б). В частности, у пациентки с СКВ при анализе динамики АД наблюдался эпизод резкого подъема АД до 215/125 мм рт.ст. Со слов больной и согласно записи в дневнике в период с 13 до 14 ч находилась в постели, отдыхала после обеда. Внезапно почувствовала сердцебиение, головокружение, шум в голове, через некоторое время симптомы самостоятельно прекратились.

Лечение гипертонии при сквРис. 1. Суточная динамика АД у пациентки с ГБ 53 года (а) и у больной СКВ 48 лет (б).

Подобная динамика АД в течение суток оказывает крайне неблагоприятное влияние на сосуды головного мозга и значительно повышает риск развития инсультов.

Выраженность активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) можно оценить по уровню фермента ренина. Уровень ренина в плазме у больных СКВ составил 1,67 (0,78; 2,47) нг/мл/ч, что в 3 раза выше, чем в группе контроля, — 0,42 (0,36; 0,47) нг/мл/ч (р=0,0001). Данный показатель у больных ГБ составил 0,49 (0,25; 0,81) нг/мл/ч (р=0,04) (рис. 2, а).

Лечение гипертонии при сквРис. 2. Уровень ренина в плазме (а) и антигена ФВ (б) у больных СКВ и ГБ. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me (25-й процентиль; 75-й процентиль). * — p<0,05.

Уровень ренина положительно коррелировал с выраженностью системного воспаления при СКВ. Так, коэффициент корреляции Спирмена (r) с СОЭ составил 0,8 (p=0,0004), с уровнем антител к нативной ДНК r равнялся 0,9 при (p=0,02). Ренин положительно коррелировал с ТИМ общей и внутренней сонных артерией (r=0,6; p=0,02 и r=0,65; p=0,02 соответственно).

Атеросклероз сонных артерий у пациентов с СКВ выявлен в большем проценте случаев, чем у больных ГБ. У 48% пациентов с СКВ наблюдалось локальное более 1 мм увеличение ТИМ. Стенозирующие и нестенозирующие атеросклеротические бляшки обнаружены у 37% больных СКВ. Среди пациентов с ГБ локальное увеличение ТИМ отмечено у 32%, атеросклеротические бляшки — у 28%.

У больных СКВ уровень антигена ФВ в несколько раз превышал таковой в группе больных с Г.— 1,63 (0,81; 3,36) против 0,29 (0,23; 2,8) МЕ/мл (p=0,04). Количество десквамированных ЭЦ в группе СКВ достоверно превышало показатели в группе контроля — 7 (5,5; 8)·104/л плазмы крови против 2,5 (2; 3,5)·104/л плазмы крови (p<0,0001). У больных СКВ с синдромом АГ количество циркулирующих ЭЦ в плазме крови составило 8 (7; 10)·104/л, что достоверно превышало данный показатель в группе Г.— 5 (3;8)·104/л (p<0,01).

АГ — один из наиболее распространенных факторов риска развития ССО у пациентов ревматического профиля [11—13]. По результатам данного исследования, АГ установлена у 76,6% больных СКВ.

Высокую частоту выявления АГ в данной работе можно объяснить тем, что в исследование преимущественно включались женщины в возрасте от 40 до 55 лет, с большой длительностью заболевания, многие из которых находились в пременопаузе и менопаузе. Как известно, именно в период снижения выработки эстрогенов женщины наиболее предрасположены к развитию ССЗ [14]. Однако средние уровни САД и ДАД у больных СКВ достоверно превышали таковые в группе относительно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

При анализе СМАД пациентов с СКВ наблюдалось недостаточное снижение САД и ДАД в ночные часы. СИ САД оказался ниже более чем в 2 раза данного показателя в группе здоровых лиц. СИ ДАД также был достоверно меньше, чем в группе контроля. Тип суточного профиля, при котором снижение АД в ночные часы составляет менее 10%, носит название «non-dipper» и считается неблагоприятным в плане развития ССО. Данный тип профиля наблюдался у 48% пациентов с СКВ, а у 18% больных выявлен подъем АД в ночные часы (тип суточного профиля «night-peaker»). Показатели нагрузки давлением у больных СКВ значительно выше, чем в группе здоровых лиц. Таким образом, в группе больных СКВ ИВ ДАД ночью превышал 50%, что свидетельствует о высокой гипербарической нагрузке на органы-мишени в ночные часы.

Патогенез АГ у пациентов с СКВ имеет ряд особенностей. По данным литературы [15, 16], основную роль в формировании АГ у больных СКВ отводят поражению почек. Частота развития и тяжесть АГ зависят от степени активности нефрита. Так, по данным Т.Н. Красновой [17], при быстро прогрессирующем люпус-нефрите АГ отмечена у 93% больных, при неактивном — у 39%. В проведенном исследовании активный люпус-нефрит наблюдался у 12,7% пациентов, люпус-нефрит в анамнезе имелся у 38% больных. При этом АГ с активным нефритом отмечена у 5 пациенток из 6, а с неактивным — у 53%. Следует учитывать, что исследование проводилось в основном у пациенток с хроническим течением и низкой степенью активности заболевания.

В связи с этим у данной группы пациенток почечный генез развития АГ не всегда выходит на первый план. Однако нельзя полностью исключить поражение почек у пациентов без клинических проявлений нефрита. По данным биопсии, у больных СКВ нефропатия наблюдается в 100% случаев [18]. В результате иммуновоспалительного повреждения почечных клубочков и интерстициальной ткани при СКВ происходит активация локальной РААС в проксимальных отделах нефрона, которые располагаются вблизи от юкстагломерулярного аппарата, вырабатывающего ренин. В проведенном исследовании уровень ренина в плазме у пациентов с СКВ достоверно превышал таковой в группе контроля и в группе больных ГБ более чем в 3 раза. Полученные данные свидетельствуют о частом формировании гиперрениновых форм АГ у больных СКВ. Кроме того, уровень ренина коррелировал с выраженностью системного воспаления. Одновременно выявлена взаимосвязь уровня ренина и ТИМ. Ренин является инициирующим ферментом РААС, который запускает образование самого сильного вазоконстриктора — ангиотензина II, принимающего участие в атерогенезе. Таким образом, повышение уровня ренина в крови является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития атеросклероза. В данном исследовании у больных СКВ атеросклероз сонных артерий встречался чаще, чем у пациентов с ГБ.

Следующим значимым компонентом формирования АГ и развития атеросклероза является дисфункция эндотелия. Хроническое системное воспаление при СКВ оказывает негативное влияние на сосудистый эндотелий. В результате снижается выработка вазодилататоров и увеличивается синтез вазоконстрикторов, стимулируются рост и пролиферация субэндотелиальных клеточных и неклеточных структур. Вследствие утолщения стенки артерий сужается просвет сосуда, приводя к повышению периферического сопротивления даже при нормальном тонусе гладких мышц медии.

Функцию эндотелия можно оценивать по уровню биоактивных веществ, выделяемых ЭЦ в ответ на повреждение, в частности ФВ [19]. Согласно полученным данным уровень антигена ФВ у пациентов с СКВ достоверно выше, чем у больных с ЭЦ (рис. 2, б).

Степень повреждения ЭЦ отражает число циркулирующих (десквамированных) ЭЦ в крови методом Hladovec (J. Hladovec, 1978). Количество циркулирующих эндотелиальных клеток в плазме крови у пациентов с СКВ превысило более чем в 2 раза данный показатель в группе контроля. У больных СКВ с синдромом АГ по сравнению с больными ГБ количество десквамированных ЭЦ было также достоверно выше. Полученные данные подтверждают значительную степень повреждения сосудистого эндотелия у больных СКВ.

При сравнении результатов СМАД у больных СКВ с синдромом АГ и пациентов с ГБ выявлено достоверное увеличение ДАД в дневные и ночные часы. СИ ДАД в группе СКВ снижен более чем 2 раза. Для пациентов с СКВ выявлена тенденция к увеличению показателей нагрузки давлением в ночные часы. Так, ИВ САД составил 61,5 (14,4; 96,9) %, ИВ ДАД — 56,3 (25; 100) %. У больных ГБ данные показатели составили 44,6 (23; 62,9) и 45 (15,8; 80,4) % соответственно.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно выделить ряд особенностей формирования и течения АГ у больных СКВ: высокая частота формирования гиперрениновых форм, колебания АД в течение суток в виде пиков и спадов, склонность к ночной АГ и возрастанию ДАД, выраженная степень нарушения регуляторной функции сосудистого эндотелия.

Источник

Разное Любые сообщения на медицинские темы, по которым нет отдельных форумов.
Форум: Частная практика.

 
#1  

08.12.2006, 18:53

Серфер

 

Регистрация: 08.12.2006

Адрес: Украина

Сообщений: 3

СКВ

Так как нету раздела по ревматологии, пишу в этот раздел. Не плохо было бы создать отдельный раздел «Ревматология»!

У меня вот такой вопрос: «как справиться с гипертонией( 200/60 ) при СКВ «?
Лечусь уже 2 года с помощью глюкокортикоидов (медипред, поликарталон). На данный момент 4 мг/сутки. Давление не падает.Для его снижения принимаю клофелин, так как другие препараты не действуют или повышают давление. Присутствует васкулит, гормональный кушингоид.

Если можно, ответы по существу.

 
#2  

08.12.2006, 19:20

Ветеран форума

 

Я полагаю, что для того, чтобы получить ответ по существу, надо более корректно писать вопрос. Да и название препаратов, которые Вы принимаете не мешало бы писать без ошибок…

Сколько Вам лет? Как давно отмечается повышение артериального давление?
В какой дозе Вы принимаете клофелин? Принимаете ли Вы (кроме метипреда) какие-либо лекарства постоянно? Какие препараты (кроме клофелина) безуспешно применялись для снижения артериального давления (укажите, пожалуйста, конкретные схемы с дозами)? Есть ли в настоящее время ХПН?

Вопросы по ревматологии на нашем форуме рассматриваются в разделе «Терапия».

Комментарии к сообщению:

 
#3  

08.12.2006, 20:20

Серфер

 

Регистрация: 08.12.2006

Адрес: Украина

Сообщений: 3

метипред — описка. Если ревматология рассматривается в терапии, то не плохо бы перенести этот топ в раздел терапии =)

Мне 46 лет. Болею 8 лет, 6 лет не лечилась — была лёгкая степень, диагноз не был поставлен. Обострение было 2 года назад. Поражено всё кроме почек. Лечение было успешным, через 6 месяцев ГК снизили до 8-4 мг. С тех пор повысилось АД. Клофелин принимаю в дозе 0,00015 2-3 раза в сутки. Кроме этого принимаю полькортолон 4 мг/сутки( до этого принимала метипред), фурасемид, гипотиазид — 2 раза в неделю, аспаркам, ретарпен. Для снижения АД пробовала многие препараты( энап, анаприлин, лозап -сильно повышалось АД, нифидипин — сильная головная боль, тошнота, и другие препараты.), АД не снижалось.

 
#4  

08.12.2006, 20:42

Ветеран форума

 

Коллега, для начала еще несколько вопросов:
В чем смысл замены метипреда на полькортолон?
Для чего вы вводите пенициллин?

Если нет нефрита и ХПН, то принципиально лечение ничем не будет отличаться от лечения обычной гипертонической болезни.
Приоритет ингибиторам АПФ (на энапе свет клином не сошелся, надо пробовать другой ИАПФ в нормальной дозе, тут может рассматриваться фозиноприл как препарат, практически не выводящийся почками). Антагонисты кальция опять же хорошы, но зачем дубовый нифедепин при наличии пролонгированных препаратов (амлодипин, фелодипин, лацидипин — последний по ощущениям не так сильно задерживает жидкость).
Непонятна идея фуросемид+гипотиазид+аспаркам. Если почки действительно «исправны», а диуретики так уж нужны (зачем?), то рассматривая Вашу АГ как минералокортикоидную можно обсуждать назначение небольших доз верошпирона. Со строгим контролем калия (метипред — снижает, ИАФП — задерживают, верошпирон — задерживает).

Залог успеха лечения АГ — комбинированная терапия. Ни один, даже самый современный препарат, в монотерапии не способен удержать АД при высокой гипертонии.

Комментарии к сообщению:

 
#5  

08.12.2006, 23:46

Серфер

 

Регистрация: 08.12.2006

Адрес: Украина

Сообщений: 3

Цитата:

Сообщение от rodionov

Коллега, для начала еще несколько вопросов:
В чем смысл замены метипреда на полькортолон?

На метипреде АД поднималось до 240/80( рабочее АД 150/50). При приёме полькортолона снизилось до 180. Бывают подъёмы до 200 — 220. Ревматологи эту замену одобрили. Меня лечит один из лутших ревматологов Украины (по оценке Киевского института ревматологии им. Стражеско). Ему не понятно моя гипертония. Кардиологи мною заниматься не хотят, когда слышат СКВ.

Цитата:

Сообщение от rodionov

Для чего вы вводите пенициллин?

Реторпен принимала для лечения эндокардита (эндокардин Либмана-Сакса, осложнённый вторичным инфекционным эндокардитом).

Цитата:

Сообщение от rodionov

диуретики так уж нужны (зачем?)

А диуретики так как есть СН IIА степени, есть отёки.

Антогонисты кальция, амлодипин, пробовала — нет эффекта. Многие гипотэнзивные препараты не подходят — противопоказаны при коллагенозах. Так как подъём АГ начался с кризов я применила клофелин. Он держит давление до 10 часов, но с тех пор(за 1 год) я сильно увеличила дозу. Хочу сойти с клофелина, но не удаётся. Пробовала комбинацию лозап(утро) + гиприл(вечер) — эффекта нету. Других комбинаций не пробовала. Может дело в васкулите? Хотя АД повышается после приёма ГК. И что ещё интересно — давление на правой руке 180/50, на левой 90/60, хотя недостаточность сердечных клапанов — незначительна.

 
#6  

09.12.2006, 13:28

Ветеран форума

 

Цитата:

Многие гипотэнзивные препараты не подходят — противопоказаны при коллагенозах.

Какие гипотензивные препараты, по мнению Ваших врачей, противопоказаны при коллагенозах?

Как правило проблема резистентности АГ к терапии — это не проблема препаратов, а проблема их дозировок.
Давайте рассмотрим Вашу комбинацию «лозап(утро) + гиприл(вечер)». Формально это три препарата: лозартан (дешевый генерический) + лизиноприл + амлодипин (тоже непонятно чьего замеса). Укажите, пожалуйста, суточные дозировки каждого компонента этой схемы.

Цитата:

И что ещё интересно — давление на правой руке 180/50, на левой 90/60, хотя недостаточность сердечных клапанов — незначительна.

Интересно — не то слово!
Что бы Вам не говорили про «почти неизмененные» клапаны, наличие в анамнезе ИЭ и высокое пульсовое давление свидетельствует об обратном. По всей видимости, есть значимая аортальная недостаточность.
Дальше. Такая разница АД на руках — признак васкулита с поражением крупных сосудов (по типу Такаясу). Стало быть обсуждать метод исследования магистральных сосудов (по-плохому — УЗ, по-хорошему, МР-ангиографию). Идею васкулита можно развивать и дальше, в этом аспекте будет интересовать состояние почечных артерий (обсуждаем сцинти с каптоприлом).

 
#7  

09.12.2006, 13:29

Ветеран форума

 

Да, кстати.. На основании чего поставлен диагноз СКВ?

Источник