Клинический случай артериальная гипертония

А.В. Сыров

Консультативно-диагностический центр № 6, Москва

Проведен разбор клинического случая резистентной артериальной гипертонией (РАГ). Обсуждены основные причины неэффективности лечения артериальной гипертонии (АГ). Важнейшими факторами лечения АГ остаются коррекция образа жизни пациента и приверженность к лечению. Медикаментозная терапия в приведенном случае осложнялась сочетанием АГ с бронхиальной астмой, сахарным диабетом (СД) и ХПН. В отсутствии клинических исследований, сравнивающих эффективность конкретных схем лечения РАГ, выбор лечения лежит на враче, поэтому разобран подбор антигипертензивной терапии на конкретном примере из практики.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертония, лечение, случай из практики.

Сведения об авторе:
Сыров Андрей Валентинович – к.м.н., заведующий кардиологическим отделением Консультативно-диагностического центра №6 Департамента здравоохранения г. Москвы

Outpatient Treatment for Resistant Hypertension (Case Report)

A.V. Syrov

Consultative and Diagnostic Center №6, Moscow

The paper presents a clinical case of resistant hypertension. It discusses the main reasons of ineffectiveness inprevious treatments. Lifestyle modification and adherence to the treatment are considered to be the most important factors to reach target levels of blood pressure. Drug treatment in presented case was complicated withconcomitant bronchial asthma, diabetes, and chronic renal failure. As data oncomparisonof different drug combinations in resistant hypertension are not available to the date, all prescribesare totally up to physicians, so the paper presents the special way of choosing medicationsin single clinical case.
Keywords: resistant hypertension, treatment, resistant hypertension, case report.

===

Пациентка А., 69 лет, направлена терапевтом на консультацию к кардиологу в связи с высоким артериальным давлением (АД). Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, слабость, сердцебиение и учащенный пульс, одышку при обычной физической нагрузке, разнохарактерные длительные боли в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, отеки ног, постоянно повышенное артериальное давление (АД), боли в коленных суставах.

В анамнезе у больной более 15 лет артериальная гипертония и бронхиальная астма; в течение многих лет ожирение; 5 лет назад диагностирован СД 2 типа, инсулин не получает. Последние 3года так же страдае тартрозом коленных суставов. Наблюдается у терапевта, пульмонолога, эндокринолога и ревматолога.

На момент осмотра больная получала следующую плановую терапию:лозартан 100 мг/сут, индапамид ретард 1,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, метформин + глибенкламид (фиксированная комбинация)400/2,5 мгдваждыв сутки, тиотропия бромид ингаляционно18 мкг/сут, нимесулид 100 мг дважды в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.На фоне получаемого лечения АД остается стабильно повышенным и при измерении дома составляет 220–180/110–95 мм рт. ст.

При осмотре состояние удовлетворительное. Наблюдаются умеренные отеки голеней, больше справа, ИМТ составляет 38,2 кг/м2 (ожирение 2 ст.), объем талии 118 см. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы при форсированном выдохе, одышки нет, выдох свободный. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 94 удара в мин; акцент 2-го тона и пансистолический шум на аорте. АД на приеме 200/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, значительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень не увеличена. Небольшая отечность правого коленного сустава.

Диагноз резистентной артериальной гипертонии (РАГ) ставится в случае, если при адекватном изменении образа и жизни и лечении тремя гипотензивными препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, сохраняется уровень АД в 140/90 мм рт. ст. или выше [1]. Таким образом, у данной пациентки можно предположить наличие РАГ.

Истинным диагноз РАГ считают при оптимальном лечении и отсутствии вторичных причин АГ. Причинами псевдорезистентной АГ являются ошибки врача (недостаточное внимание к факторам риска, погрешности в гипотензивной терапии), низкая приверженность к лечению у пациента (несоблюдение рекомендаций врача по коррекции образа жизни, медикаментозной терапии), а также вторичный характер АГ.

По результатам исследований, распространенность истинной РАГ составляет 5–30% от общего количества случаев АГ и чаще встречается у пациентов старше 60 лет [1, 7, 12, 13]. Исследования показывают, что в 5–10% случаев выявленная «резистентная» АГ имеет вторичную причину, т.е. является вторичной АГ и требует принципиально иных подходов к лечению [1, 3].

Для постановки диагноза РАГ необходимо убедиться в том, что пациент принимает назначенные препараты и проверить соблюдении правил измерения АД. Важно исключить «гипертонию белого халата», используя ведение дневника АД и суточное мониторирование АД. В приводимом случае из практики повышенное АД регистрируется постоянно как при измерении в домашних условиях, так и на приеме у врача.

На приеме пациентке была разъяснена необходимость коррекции образа жизни. Рекомендована диета со строгим ограничением поваренной соли и животных жиров. Даны письменные рекомендации по диете и подсчете калорийности пищи. С учетом артроза коленных суставов рекомендованы ежедневные физические упражнения, лежа или сидя в кресле. Разъяснена необходимость ношения компрессионного трикотажа, объяснена техника надевания компрессионных чулок. 10-летний риск сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE составил более 10% (крайне высокий). Пациентке предложено пройти дополнительные обследования для исключения вторичных причин АГ. Рекомендовано посещение школы для пациентов с артериальной гипертонией.

Проведено обследование. Клинический анализ крови – без отклонений от нормы. Клинический анализ мочи – альбуминурия. В биохимическом анализе крови повышены креатинин – 170 мкмоль/л, расчетная СКФ – 28 мл/мин/1,73м2 – ХБП 4 ст. (ХПН II, консервативная стадия), калий – 5,1 ммоль/л, глюкоза крови – 9,1 ммоль/л, СРБ –5,2 мг/л, общий холестерина – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,6 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, снижены ЛПВП (1,09 ммоль/л), гиперхолестеринемия и дислипидемия. Билирубин, АСТ, АЛТ и КФК – в норме.

На ЭКГ синусовый ритм,блокада передней левой ветви пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и систолической его перегрузки.

При эхокардиографии выявлена гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки – 13 мм, задней стенки ЛЖ – 14 мм), небольшая дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу; митральный и аортальный клапаны уплотнены, митральная регургитация 1–2 ст. Систолическая функция ЛЖ не изменена, фракция выброса 55%.Выявленные изменения характерны для АГ и атеросклеротического поражения клапанов.

При проведении УЗИ почек и надпочечников патологии не выявлено. УЗДГ почечных артерий позволило исключить их стенозирование. УЗДГ вен нижних конечностей установило расширение поверхностных и коммуникантных вен. В связи с храпом в ночное время проведена полисомнография, которая позволила исключить синдром апноэ во сне.

Диагностика ИБС у данной пациентки в амбулаторных условиях не проводилась из-за невозможности осуществления нагрузочного теста (ожирение, боли в суставах) и мультиспектральной компьютерной томографии коронарный артерий (использование йодного контраста при хронической почечной недостаточности может осложниться развитием острой почечной недостаточности, ввиду чего противопоказано). Однако назначенное лечение учитывало крайне высокий риск ИБС у пациентки.

Поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., АГ 3 ст. (рефрактерная АГ), риск 4 (очень высокий), гиперхолестеринемия, дислипидемия. Гипертоническая нефропатия, ХБП 4 ст. (ХПН II, консервативная cтадия). Ожирение 2 ст. ХСН 3 ФК. Сахарный диабет типа 2, среднетяжелого течения, субкомпенсация. Хроническая лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей. Двухсторонний гонартроз.

В действующих рекомендациях по лечению АГ нет данных по сравнению эффективности различных схем гипотензивной терапии при лечении РАГ. Таким образом, выбор конкретной схемы лечения остается за врачом.

Проведена следующая коррекция получаемого лечения. Эффект гипотензивной терапии может быть ослаблен НПВС. Кроме того, совместное применение НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, с блокаторами рецепторов ангиотензина II (в т.ч. с лозартаном), может привести к ухудшению функции почек, включая возможность острой почечной недостаточности [1, 3]. В связи с вышесказанным нимесулид был отменен.

В связи с выраженным снижением расчетной СКФ прием метформина противопоказан. Рекомендовано продолжить прием глибенкламида. Назначена консультация эндокринолога для коррекции гипогликемической терапии.

Препаратами первого ряда для лечения АГ являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартаны, диуретики и блокаторы кальциевых каналов [2, 4–7]. Выбор ИАПФ или сартана остается за врачом, однако необходимо помнить, что при наличии ХСН возможно использование любого ИАПФ и только трех сартанов: валсартана, лозартана или кандесартана. Совместное применение ИАПФ и сартанов не рекомендуется [1, 3]. В отличие от американских, европейские и Российские национальные рекомендации включают бета-адреноблокаторы в список препаратов первого ряда для речения АГ [1,3]. В национальных рекомендациях также указано на отсутствие преимущества тиазидных диуретиков, в частности гидрохлоротиазида, перед индапамидом, рекомендаций по выбору конкретного диуретического препарата нет [1].

Если целевой уровень АД не будет достигнут при использовании вышеуказанных препаратов, рекомендовано использование низкой дозы спиронолактона в качестве четвертого гипотензивногосредства, однако только при условии что уровень калия сыворотки крови не превышает 4,5 ммоль/л, а расчетная СКФ выше 30 мл/мин/1,73м2. В противном случае рекомендуется усиление диуретической терапии [1–11].

В связи с повышением уровня калия плазмы и существенным снижением расчетной СКФ спиронолактон в приводимой ситуации противопоказан. При ХПН прием тиазидных диуретиков или индапамида малоэффективен [1, 3].

Индапамид был заменен на торасемид в дозе 5 мг/сут. В дозе 2,5–5 мг у торасемида преобладает гипотензивный эффект, значительный диуретический эффект проявляется в дозе 10 мг и выше.

В нашем случае, у пациентки с бронхиальной астмой периодически отмечается появлением кашля. В этой ситуации сартаны предпочтительнее ИАПФ. В связи с этим лечение лозартаном решено продолжить.

В связи с жалобами на сердцебиение, учащенный пульс, с учетом бронхиальной астмы и невозможности использования бета-адреноблокаторов, был назначен верапамил ретард в дозе 240 мг/сут (утром).

В случае РАГ и наличии сопутствующей патологии, ограничивающей назначение «традиционных» лекарственных комбинаций, возможно использование комбинаций, которые обычно не применяются. Например, к таковым относится комбинация пульсурежающих антагонистов кальция и дигидропиридинов [7]. У пациентов с бронхиальной астмой для контроля тахикардии также возможно использование иеивабрадина.

При крайне высоком риске сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE обязательно назначение статинов (с поддержанием уровня ЛПНП не выше 2,5 ммоль/л) и ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты препарат может быть заменен на клопидогрелв дозе 75 мг/сут. Пациентке был назначен розувастатин в дозе 10 мг/сут.

При повторном осмотре через 2 недели самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уменьшились головные боли, сердцебиение, одышка. Прошли отеки ног. АД в домашних условиях на уровне 170–150/90–100 ммрт.ст. Пульс 74–82 в мин. АД на приеме – 160/95 мм рт.ст. Доза верапамила увеличена до 480 мг/сут (по 240 мг утром и вечером). К лечению добавлен рилменидин 1 мг/сут утром.

Рилменидин, будучи селективным агонистом имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга, ингибирует симпатическую активность как корковых и периферических центров, что ведет к снижению АД. Препарат не влияет на функцию сердца, не вызывает задержки натрия и воды, не влияет на углеводный и липидный обмен. У пациентов с ХПН легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина более 15 мл/мин) не требуется коррекции дозы препарата.

При контрольном осмотре через 4 недели АД на уровне 150–130/90–80 мм рт. ст. по дневнику контроля АД, пульс 68–78 в 1 мин. Значительно улучшилось самочувствие: сердцебиения и болей в грудной клетке нет, уменьшились одышка и отеки, меньше стали беспокоить головные боли, пациентка стала активнее. В анализах крови снижение креатинина – до 143 мкмоль/л., ЛПНП – 3,0ммоль/л, трансаминазы и КФК не повышены, глюкоза крови – 7,2 ммоль/л.

Было рекомендовано продолжать лечение, которое в конечном итоге приобрело следующий вид: лозартан 100 мг/сут однократно утром, торасемид 5 мг/сут утром, верапамил ретард 240 мг в два приема, амлодипин 10 мг/сут на ночь, рилменидин 1 мг/сут утром, глибенкламид 5 мг/сут, тиотропия бромид 18 мкг ингаляционно, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. Доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут.

В перспективе, в случае недостижения целевого АД возможно увеличение дозы лозартана до 150 мг/сут и рилменидина до 1 мг дважды в сутки.

Литература

1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, ВНОК. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии, 2010; 3: 5–26. https://www.scardio.ru.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension. 2003; 42: 1206–1252.
3. The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Hypertension. 2013; 31: 1281–1357.
4. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA. 2014; 311 (5): 507–520. doi:10.1001/jama.2013.
5. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guidelines (CG127). August 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127ю
6. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A sсientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403.
7. Moser M., Setaro F. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med. 2006; 355: 389–92.
8. Myat A., Qureshi A.C., Williams B. Resistant hypertension. Clinical Review. BMJ. 2012; 345. doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7473 (Published 20 November 2012).
9. Nishizaka M.K., Zaman M.A., Calhoun D.A. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension.Am J Hypertens. 2003; 16: 925–930.
10. Viera A. Resistant Hypertension. J Am Board Fam Med. July–August 2012; 25: 4: 487–495.
11. Vongpatanasin W. Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA. 2014; 311: 2216.