Клинические рекомендации по гипертонии 2016

МКБ-10

I10Эссенциальная [первичная] гипертензияI11Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]I12Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почекI13Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почекI15Вторичная гипертензия

1. 2016 Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых» (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии).

Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)	I	C
2.	Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)	IIa	C
3.	Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)	IIa	C
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	I	C
5.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)	I	C
6.	Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический	I	C
7.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	I	C
8.	Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина	I	B
9.	Выполнено суточное мониторирование артериального давления	IIa	B
10.	Выполнена эхокардиография	IIa	B
11.	Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников	I	C
12.	Выполнена консультация врача-офтальмолога	IIa	C
13.	Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	I (IIb)	A(C)
14.	Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)	IIa	C
15.	Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара	IIa	C

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества	Рекомендуется/ показан
II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности	Целесообразно применять
IIb	Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности	Можно применять
III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред	Не рекомендуется

Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
Уровень достоверности доказательств В	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень достоверности доказательств С	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Клинические рекомендации

МОСКВА, 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

СОДЕРЖАНИЕ

стр.
1.	ВВЕДЕНИЕ	7
2.	ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ	7
2.1. Определения		7
2.2. Определение степени повышения АД		7
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-		9
сосудистого риска
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у		12
пациентов с АГ
2.5. Формулировка диагноза		12
3.	ДИАГНОСТИКА	13
3.1. Правила измерения АД		13
3.1.1.Способы измерения АД		13
3.1.2.Положение больного		14
3.1.3.Условия измерения АД		14
3.1.4.Оснащение		14
3.1.5.Кратность измерения АД		14
3.1.6.Техника измерения		15
3.1.7.Метод самоконтроля АД		16
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД		16
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических		17
целях
3.1.10. Центральное АД		17
3.2. Методы обследования		18
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР		18
3.2.2.Физикальное исследование		18

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования		18
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ		18
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,		19
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.
4.	ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ	21
4.1. Цели терапии		21
4.2. Общие принципы ведения больных		23
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни		23
4.3. Медикаментозная терапия		24
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата		24
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии		31
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний		34
5.	ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	35
6.	ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ	36
6.1. Гипертония «белого халата»		36
6.2. «Маскированная» гипертония		36
6.3. АГ у лиц пожилого возраста		36
6.4. АГ у лиц молодоговозраста		37
6.5. АГ и метаболический синдром (МС)		37
6.6. АГ и сахарный диабет (СД)		38
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)		39
6.8. АГ и ИБС		40
6.9. АГ и ХСН		40
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий		41
6.11. АГ и поражение почек		41
6.12. АГ у женщин		43
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких		45
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)		46
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)		47
6.16. Половая дисфункция (ПД)		47
6.17. Рефрактерная АГ		47
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)		49
7.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ	50
5

7.1. Классификация вторичных АГ	50
7.2. АГ, связанная с патологией почек	52
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)	53
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)	53
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)	53
7.3. АГ при поражении почечных артерий	54
7.4. Эндокринные АГ	55
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ)	56
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме	57
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов	59
7.5.1.Неспецифический аортоартериит	59
7.5.2.Коарктация аорты	60
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ	61
8.1. Осложненный гипертонический криз	61
8.2. Неосложненный гипертонический криз	62
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ	63
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ	63
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)	64

1. ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определения.

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

Клинические рекомендации по гипертонии 2016

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и70-75 мм рт. ст. для ДАД.

Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста			дополнительную прогностическую
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 – 129	и/или	80 – 84
Высокое нормальное	130 – 139	и/или	85 – 89
АГ 1-й степени	140 – 159	и/или	90 – 99
АГ 2-й степени	160 – 179	и/или	100 – 109
АГ 3-й степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная	≥ 140	и	< 90
систолическая АГ *

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
≥90
≥90	Офисное АД	≥140	и/или
Амбулаторное АД
≥85
≥85	Дневное (бодрствование)	≥135	и/или
≥70
≥70	Ночное (сон)	≥120	и/или
≥80
≥80	Суточное	≥130	и/или
≥85
≥85	СКАД	≥135	и/или

Клинические рекомендации по гипертонии 2016

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,

атакже динамическое наблюдение.

2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы	Артериальное давление (мм рт.ст.)
риска,	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
бессимптомное	САД 140-159 или	САД 160-179 или	САД ≥ 180 или
поражение органов-	ДАД 90-99	ДАД 100-109	ДАД ≥ 110
мишеней или
ассоциированные
заболевания
Других факторов	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
риска нет
1-2 фактора риска	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
риска
Субклиническое	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ПОМ, ХБП 3 ст. или
СД
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4	Очень высокий	Очень высокий риск	Очень высокий риск
ст. или СД с ПОМ	риск
или факторами
риска

* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление

Клинические рекомендации по гипертонии 2016

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35

мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,

95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*

Источник

Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
I10	Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11	Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
I12	Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
I13	Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I15	Вторичная гипертензия

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).

Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.

Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).

Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).

См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).

Неотложные состояния при
артериальной гипертензии

Состояния, не угрожающие жизни:

Ухудшение течения АГ.
Неосложненные ГК.

остояния, угрожающие жизни (критические):

Особо тяжелые ГК:

острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
криз при феохромоцитоме;
эклампсия.

Острое и значительное повышение артериального давления
при:

отеке легких;
ОКС;
геморрагическом инсульте;
субарахноидальном кровоизлиянии;
расслаивающей аневризме аорты;
внутреннем кровотечении.

Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.

В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.

При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.

Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).

В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).

Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).

Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .

Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе

Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Основные направления дифференциальной диагностики.

Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.

Скорая медицинская помощь.

Артериальная гипертензия,
ухудшение.

При повышении
артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:

каптоприл(капотен) 25 мг
сублингвально;
при недостаточном эффекте
дать повторно через 30мин в той же дозе.

При повышении
артериального давления и гиперсимпатикотонии:

моксонидин (физиотенз)
0,4мг сублингвально;
при недостаточном эффекте —
повторно через 30 мин в той же дозе.

При изолированной
систолической артериальной гипертензии:

моксонидин (физиотенз) в
дозе 0,2мг однократно под язык.

Гипертензивный криз

ГК без повышения
симпатической активности:

урапидил (эбрантил)
внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
при недостаточном эффекте
повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.

ГК с высокой
симпатической активностью:

клонидин 0,1мг
внутривенно струйно медленно.

Гипертензивный криз после
отмены антигипертензивного препарата:

соответствующий
антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

Гипертензивный криз и
острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

Для контролируемого снижения
артериального давления:

урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
артериального давления.

Для устранения судорожного
синдрома:

диазепам (седуксен,
реланиум) по
5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.

Для уменьшения отека мозга:

фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и отек
легких:

нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и
острый коронарный синдром:

нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
10мг нитроглицерина (перлинганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта.

Гипертензивный криз и
инсульт:

антигипертензивную терапию
проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
стремясь снизить его на 10–15%;
в качестве
антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
урапидила, при
недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
при усилении неврологической
симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

неконтролируемая
артериальная гипотензия;
по мере снижения
артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики;
ортостатическая
артериальная гипотензия.

Примечания.

Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.

Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.

При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.

С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:

при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
этапе;
при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
энцефалопатии;
при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
др.);
при злокачественной артериальной гипертензии.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

Предупредить персонал стационара.

Передать
пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.

3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.

1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.

Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.

Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.

Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для
проведения необходимых исследований.

Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.

Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.

Взять кровь для
проведения необходимых исследований.

Литература

1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.

2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62

3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.

4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.

5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.

6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.

7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.

8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.

9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.

10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.

11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.

12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.

13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.

14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.

15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

В.В. Руксин, профессор

кафедры скорой медицинской помощи

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Источник

Клинические рекомендации по гипертонии 2016

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровни убедительности рекомендаций

Уровни достоверности доказательств

Эпидемиология

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на догоспитальном этапе

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой медицинской помощи стационара

Неотложные состояния при
артериальной гипертензии

Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара