Эссенциальная гипертония особенности личности

Нормальное АД поддерживается рядом
регуляционных механизмов (периферические
и центральные адреналовые влияния,
гормональные, почечные и сосудистые
факторы).

Повышенное АД встречается у 25% населения,
долго протекает бессимптомно и при
отсутствии лечения приводит к сокращению
продолжительности жизни из-за развития
болезней сердца, инсультов и поражения
почек.

Прогноз при артериальной гипертензии
зависит от лежащего в её основе
заболевания, возраста, пола, содержания
холестерина в сыворотке крОви,
толерантности к глюкозе, курения и
массы тела.

Почти у 90% пациентов с артериальной
гипертензией не находят никаких лежащих
в её основе заболеваний, в том числе
почечных, эндокринных и неврологических.
Эта первичная артериальная гипертензия
и является темой настоящей главы.

Определение. Согласно рекомендациям
ВОЗ, артериальной гипертонией считается
состояние, когда при многократном
измерении АД в течение длительного
времени цифры его превышают 160 мм
(систолическое) и 95 мм (диастолическое)
рт.ст. Эссенциальная гипертония – это
страдание неизвестной этиологии,
которое определяется методом исключения:
диагноз устанавливается, если исключаются
почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые
и иные формы гипертензии. Таким образом,
диагноз эссенциальной гипертонии
ставят 90% всех гипертоников. Не каждое
обнаруженное повышение АД эквивалентно
эссенциальной гипертонии. Измерения
АД в течение длительного периода
показывают колебания его в течение дня
в пределах 50 мм рт.ст. (систолическое)
и 30 мм рт.ст. (диастолическое). Высокое
АД как преходящее явление – это ещё не
болезнь, но уже фактор риска. Лишь
хронически повышенное АД приводит к
гипертонической болезни, которая
манифестирует различным образом как
гипертензионное поражение сосудов
сердца, мозга и почек. Естественно, что
психофизические нагрузки (стрессы) у
некоторых людей приводят к повышению
АД в течение продолжительного времени.
Нельзя сказать с уверенностью, хотя
это и вероятно, что чисто психосоматическая
форма эссенциальной гипертонии может
развиться без особой к ней
предрасположенности. Считается, что
под диагнозом «эссенциальная гипертония»
скрывается ряд гетерогенных подгрупп
с различным удельным весом психосоматических
факторов.

Симптоматика. Повышенное АД может
оставаться нераспознанным в ! течение
ряда лет и часто определяется случайно
при профилактическом ] осмотре. Первые
жалобы носят неспецифический характер:
головокру-! жения и оглушённость,
ослабление психических и физических
возмож-] ностей. Если же появляются
жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха
при нагрузках или на стойкие и сильные
хронические или острые голов-jные боли, то речь может идти уже о
сосудистых осложнениях артериаль-| ной
гипертензии.

Эпидемиология. Эссенциальная
гипертония – самое частое заболева-!
ние в экономически развитых странах.
Она распространена также средиIнаселения развивающихся стран при
интенсивной индустриализации. В США
25% всех мужчин старше 60 лет страдают
артериальной гипертензией (из них 16,3%
гипертонической болезнью), доля женщин
ещё выше – 46,6% (из них у 37,5% гипертоническая
болезнь). В ФРГ 6,3 млн человек страдали
эссенциальной гипертонией, из них 3,8
млн гипертонической болезнью. Частота
артериальной гипертензии возрастаете
возрастом. Для психосоматического
лечения важно, что частота этого
заболевания начинает возрастать с 35
лет, а к этому возрасту появляются
отклонения в образе жизни, психосоматические
проблемы и попытки их устранения (см.
«Терапия»).

Социокультурные факторы (утверждение,
что у так называемых примитивных народов
артериальная гипертония редка, а у
жителей экономически развитых стран
– часта), имеют относительное значение.
Так, в резервациях овамбо и гереро в
Юго-Западной Африке и в Гане артериальная
гипертензия распространена почти так
же широко, как в Германии. В закрытых
резервациях и у изолированно живущих
индейцев Северной Америки, как и у
сельского населения в Японии, Индии и
СССР артериальная гипертония встречается
реже. Если эти группы населения
переселяются в города, работают в
жёстких условиях плантации или фабрики,
они имеют те же показатели, что и
население экономически развитых стран.
У негров Кении, Сенегала и Нигерии при
относительно традиционном образе жизни
также более низкий уровень артериальной
гипертензии, чем у негритянского
населения больших городов США, которое
страдает даже чаще, чем белые жители,
при одинаковых привычках в еде и сходстве
образа жизни. В экономически развитых
странах артериальная гипертензия в
сельских районах встречается реже, чем
в городах. Чётких различий по социальным
слоям нет. Имеется определённая
зависимость от массы тела: люди с
пониженным питанием страдают реже, чем
люди с избыточной массой тела.

Психофизиология. Психофизиологические
нагрузки, стрессы любого вида приводит
к преходящему, а у ряда людей к длительному
повышению АД. В ситуациях ожидания,
напряжённой подготовки к чему-либо,
при несчастных случаях, страхе, ярости,
озлоблении АД также повышается.
Утверждать, что у людей с такой
предрасположенностью психосоматически
развивается как функциональная патология
[G.Bergmann]
гипертоническая болезнь, вполне
возможно, но доказать это удаётся не
всегда. В экспериментах на животных
(обезьянах, крысах, кошках) показано,
что длительные эмоциональные перегрузки
приводят к длительному повышению АД.
Психофизиологические исследования
кровообращения у нормо- и гипертоников
при физических и эмоциональных нагрузках,
а также во время обсуждения конфликтных
ситуаций показывают, что и у тех и у
других происходит примерно параллельный
выраженный подъём АД. Только при беседах
о конфликтах у гипертоников АД повышается
несколько больше, чем у нормотоников.

Длительные наблюдения с ежедневным
самоконтролем показывают, что у
гипертоников при перемене места работы,
новых производственных заданиях и
изменении места жительства в течение
многих недель и месяцев отмечается
повышение АД.

Ситуация развития заболевания.
Поскольку в большинстве случаев
чётко датировать начало заболевания
не представляется возможным, трудно
говорить и о ситуации, её вызывающей.
Однако имеется группа тщательно
^сихологически обследованных пациентов,
которые проявляли высокую конфликтность
и выраженное психическое своеобразие
и у которых описаны определённые
внутренние конфликтные ситуации в
качестве причинных ситуаций. По даннымW.GraceиD.Graham(1952), артери-альная
гипертензия часто начинается тогда,
когда человек пребывает в ситуации
хронического напряжённого ожидания.
Типичные высказываний гипертоников:
«Я должен быть готов ко всему», «Я такой,
что принимаю на себя все трудности»,
«Никто меня не удержит, я готов на всё».
Провоцирующими ситуациями часто бывают
длительные состояния страха, нехватка
времени и нарастающее напряжение. Кроме
того, ‘описываются ситуации, в которых
имеется возможность разрядки враждебности
и агрессивности, но этого не происходит
в силу торможения или щепетильности.

Психодинамика и формы защиты. По
даннымF.Alexanderи соавт. (1968), центральным пунктом
психодинамики пациента с эссенциальной
гипертензией является постоянная
борьба с нарастающим враждебно-агрессивным
чувством. В то же время существуют
трудности самоутверждения. Пациенты
боятся потерять благосклонность других
людей и поэтому контролируют проявления
своей враждебности. В детстве они обычно
склонны к приступам ярости и агрессии.
Бывший прежде агрессивным ребёнком,
взрослый человек становится подчёркнуто
уступчивым, не может за себя постоять.
Понимание возможности потерять из-за
своей агрессивности расположение
родных и близких заставляет ребёнка
контролировать свою враждебность и
скрывать её. Далее авторы отмечают, что
больные с артериальной гипертензией
постоянно проявляют раздражительность,
если сталкиваются с непреодолимым
сопротивлением. Их жизнь навязывает
им роль «ломовой лошади». Они застревают
на многие годы на одной работе и редко
меняют фирму, даже если им недоплачивают.
Если они добиваются начальственного
положения, им трудно стать авторитетом
для других. Они выполняют работу за
других, вме: стс того чтобы наладить
дисциплину. Из этого сверхсовестливого
и доводящего до крайностей поведения
с излишним чувством ответственности
рождаются усиленные чувства гнева,
неприязни и агрессивности, со временем
требующие всё бульших усилий для их
сдерживания. Так развива-ется порочный
круг, который приводит к хроническому
состоянию напряжения. Характерная
ситуация, провоцирующая заболевание,
представляет собой жизненные конфликты,
которые мобилизуют враждебность и
стремление к самоутверждению и
одновременно создают возможность их
свободного выражения (см. рис. 4).

Личность. Единой личностной структуры
для всех больных артериальной гипертонией
не установлено. Впрочем, при широком
распростране-ши и большом разнообразии
форм болезни этого и не следует ожидать.

И всё же среди психосоматически
обследованных предварительно отобранных
пациентов постоянно повторяются
определённые личностные черты.
Гипертоники описываются как люди
трудолюбивые, приверженные долгу,
общительные, с большим чувством
ответственности. В связи с этим у них
возникают внутренние и внешние конфликты,
от которых они не могут эмоционально
отстраниться. В своей специфической
установке на скромность они отказываются
от своих потребностей в пользу других,
желая получить от них одобрение и не
провоцировать агрессию или неприязнь.
Именно эти признаки, описываемые
независимо друг от друга разными
исследователями как готовность помочь,
стеснительность, хронически подавляемая
агрессивность, и составляют манифестные
свойства личности, которые имеют важное
значение для формирования характерных
реакций подавления потребностей,
воспринимаемых как опасные. Манифестные
особенности восприятия окружающего и
поведения у многих гипертоников
представляет собой форму зашиты от
собственных агрессивных побуждений.

У большинства пациентов с эссенциальной
гипертензией обычно нет должного
осознания своей болезни. С психоаналитических
позиций внешне неправильное невротическое
поведение идеологически оправдывается
стремлением к активности и помощи
людям. Но и при этой неблагоприятной
исходной ситуации в отдельных случаях
можно добиться изменений, если благодаря
дозреванию личности устраняется её
односторонняя направленность и человек
в целом начинает ориентироваться в
жизни по-новому.

Этиология и патогенез. Наследственный
компонент при эссенциальной гипертензии
не вызывает сомнения. И всё же манифестация
артериальной гипертензии связывается
с привходящими соматическими условиями
и психосоциальными и психосоматическими
влияниями. Соматические обстоятельства
и психологические социальные факторы
оказывают воздействие на разных уровнях
периферической гемодинамики и её
центральной регуляции.

Гемодинамика при
начинающейся эссенциальной гипертензии
сходна с гемодинамикой при острой
эмоциональной нагрузке и ситуационной
гипертензии: подъём АД и увеличение
минутного объёма сердца, общего
периферического сопротивления, зависящие
от соотношения между вазодилататацией
в сосудах мышц и вазоконстрикцией в
висцеральных и кожных сосудах. Ренальная
вазоконстрикция с соответствующим
обратным влиянием на механизм
ренин–ангиотензин связана с
непосредственной эмоциональной
нагрузкой [Brod,
1970]. Это предопределяет то обстоятельство,
что повторное или длительное влияние
эмоциональных нагрузок ведёт к развитию
артериальной гипертензии.

АД с полным основанием считается
регулируемым показателем. Его
константность контролируют путём
измерения отклонений от нормальных
показателей. Центральная нервная
система действует как регулятор,
поскольку при регуляции АД с помощью
специальных механизмов оно меняется
таким образом, что средние величины
его остаются неизменными. При повышенном
АД система регуляции АД уже не в состоянии
понизить патологически повышенное АД
с помощью осуществляемой в норме функции
регуляции. Со временем регуляционная
система у гипертоников перестраивается,
что обусловлено индуцированными
гипертоническими реакциями. Уровень
возбудимости барорецепторов повышается.
Одновременно и независимо от этого
развиваются ещё в течение долгого
времени обратимые изменения в артериолах,
в связи с чем постепенно повышается
уровень АД и происходит физиологическое
прес-сорное возбуждение со всё большим
подъёмом АД [J.McCubbinи соавт.; В.Folkow, 1968].
Вероятно, основную роль играют изменения
в системе артериол. Ситуационное
повышение АД при его частом повторении
вскоре приводит к структурным изменениям
(гипертрофия гладкой мускулатуры
средней оболочки артерий), происходит
сужение просвета сосуда и тем самым
повышение сопротивляемости, результатом
чего является порочный круг с устойчивой
гипертензией [В.Folkowи
соавт., 1973; В.Folkow, 1975; Н.Weiner, 1977].

В рамках сложной
системы регуляции АД, несомненно,
возможны различные варианты патогенеза
эссенциальной гипертензии. Это вызывает
сомнение в отношении возможности
обобщения описанных психологических
механизмов развития болезни. Хотя в
рамках отдельной подгруппы и прежде
всего в общем течении эссенциальной
гипертонии психосоматические влияния
и описываются обоснованно и
дифференцированно, всё же имеются и
такие варианты течения, при которых
психосоматические влияния не играют
роли [Н. Weiner,
1977]. Психосоматически существенно и
психотерапевтически важно значение
прежде всего ранних форм в ещё
функциональной стадии.

Дифференциальный диагноз. Прежде
чем диагностировать эссенциаль-ную
гипертензию с преобладанием
психосоматического влияния, необходимо
исключить реальные реноваскулярные,
эндокринные или карди-овазальные формы
гипертензии (синдром Конна, адреногенитальный
синдром, феохромоцитома, стеноз устья
аорты).

Прогноз. Отмечаются разные формы
течения эссенциальной гипертонии. В
большинстве случаев у больных наблюдается
длящаяся годами и даже десятилетиями
стадия функциональных изменений
сосудистой системы. На более поздних
стадиях заболевания происходят
анатомические изменения и поражения
органов (гипертоническая болезнь,
атеросклероз, цереброваскулярные
заболевания, нефросклероз,
атеросклероти-чески сморщенная почка).