История болезни по гипертонии 3 степени
Министерство здравоохранения Российской федерации
Кубанская Государственная медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. Адамчик А.С.
История болезни
Больной
:
Гричанов Даниил Васильевич, 68 лет.
(находился на лечении с 6.03.03 по 20.03.03)
Диагноз
:
Гипертоническая болезнь 3 степени.
Осложнения
:
Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
Сопутствующие заболевания
:
Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез.
Проверил: Гонтмахер Ю.В.
Выполнила: студентка 3-го курса 19 гр.
Хохлова Е. А.
Краснодар 2003
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Гричанов Даниил Васильевич.
Пол: мужской
Возраст: 68 лет.
Национальность: русский
Семейное положение: женат
Образование: средне-специальное
Профессия: слесарь
Место работы, должность: краснодарский горводоканал, инспектор
Дата поступления в стационар: 6.03.03
Дата выписки: 20.03.03
Кем направлен больной: медпункт краснодарского горводоканала
Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.
Данные расспроса больного.
Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе. Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Отхождение газов свободное.
Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствует возрасту.
Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.
Волосяной покров нормальный. Больной жалуется на некоторое ожирение.
Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное.
Общее самочувствие удовлетворительное.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней. С данными жалобами обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение 1й городской клинической больницы г. Краснодара.
Аллергические реакции больной отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в 1935 году в городе Краснодаре, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года.
Профессиональный анамнез:
трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе им. Седина, потом перешёл на работу в горводоканал, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.
Бытовой анамнез:
проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой.
Перенесенные заболевания:
в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.
Физическая активность:
в настоящее время работает инспектором в горводоканале всвязи с чем часто бывает на свежем воздухе.
Привычные интоксикации:
курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез:
непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Семейный анамнез:
женат с 1961 года, имеет сына 26 лет.
Наследственность:
Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 167 см, вес 73 кг, конституциональный тип — гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа — мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см).
Система дыхания
. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4 см
Подвижность легочных краев
Справа 6 см
Слева 6 см
Сердечно-сосудистая система.
Пальпация области сердца:
верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости.
границы абсолютной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка – 6см.
Поперечник сердца – 17см (12см).
Длинник сердца – 15см (13см).
Источник
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, îáùåå ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äðóãèõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà. Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè 3-é ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè
ã. Âëàäèâîñòîê 2016 ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: Ìèòÿåâ Âàëåðèé Íèêîëàåâè÷
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 66ëåò.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå-òåõíè÷åñêîå.
Ïðîôåññèÿ: âîäèòåëü.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: «Îëèìïèåö»
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Âëàäèâîñòîê óë. Êîðíèëîâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 05.04.16
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: Ïîëèêëèíèêà ¹8
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: èíñóëüò.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñò.,èíñóëüò.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îñëàáëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà âåðõíåé ïðàâîé è íèæíåé ïðàâîé êîíå÷íîñòåé.
3. Äàííûå ðàññïðîñà áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå. Îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü ,ñíèæåíèåðàáîòîñïîñîáíîñòè îòðèöàåò. Ïîõóäàíèå èëè ðàçâèòèå ïîëíîòû íå çàìå÷àë. Ñóõîñòü, çóä êîæè, ñûïü ,ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå îòìå÷àë.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Íîñîâîå äûõàíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå, íå çàòðóäíåíî. Ìîêðîòû, êàøëÿ íåò. Îäûøêó îòðèöàåò. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ â ãîðëå,áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Áîëüíîé íà áîëè â ñåðäöå íå æàëóåòñÿ. Îò¸êîâ íåò. Ñåðäöåáèåíèå ïîñòîÿííîå. Ïåðåáîåâ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Àïïåòèò ñîõðàíåí, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñëþíîîòäåëåíèå îáû÷íîå. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Áîëè â æèâîòå, èçæîãó, îòðûæêó, èêîòó, òîøíîòó, ïðèñòóïû ðâîòû îòðèöàåò. Îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå, ðåãóëÿðíîå, êàë îôîðìëåííûé, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè. Ïîíîñû è çàïîðû îòðèöàåò. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, çàïàõ îáû÷íûé. Ðàññòðîéñòâ ìî÷åîòäåëåíèÿ íåò. Ïðåîáëàäàíèå äíåâíîãî äèóðåçà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàçà â ñóòêè.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Áîëè â ñóñòàâàõ ,êîñòÿõ è ìûøöàõ îòðèöàåò. Âíåøíå êîñòè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ïðàâîé âåðõíåé è ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè , â ñëåäñòâèè ïåðåíåñåííîãî èì èíñóëüòà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé, îáùèòåëüíûé. Èíòåëëåêò íå íàðóøåí. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Áåññîííèöà íå áåñïîêîèò. Ãîëîâíûå áîëè ,ãîëîâîêðóæåíèÿ è îáìîðîêè îòðèöàåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèå ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî èìååòñÿ ñíèæåíèå âåñà.
Îðãàíû ÷óâñòâ. Æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ñëóõ ,îñÿçàíèå â íîðìå. Îùóùåíèå âêóñîâ è çàïàõîâ õîðîøåå.
4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 27 íîÿáðÿ 2015 ãîäà. Íà ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíîãî ïîòÿíóëî íîãó, íà âòîðîé äåíü îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå ðå÷è ,íà ÷åòâåðòûé äåíü áîëüíîé íå ñìîã âñòàòü, ïîñëå ÷åãî âûçâàë ñêîðóþ. 30 íîÿáðÿ 2015 ãîäà áîëüíîãî ïîëîæèëè â ÊÃÁÓÇ Âëàäèâîñòîêñêóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹ 1,ãäå îí ïðîõîäèë ëå÷åíèå. Ïðè ïîñòóïëåíèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:- èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà. Êàêèå ïðîâîäèëèñü äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è èõ ðåçóëüòàòû áîëüíîìó íå èçâåñòíû. Ïîñëå ëå÷åíèÿ áûë ïîä íàáëþäåíèåì ó ó÷àñòêîâîãî âðà÷à â ïîëèêëèíèêå ¹8,êîòîðàÿ íàïðàâèëà åãî íà ðåàáèëèòàöèþ â ÄÂÎ ÐÀÍ.
Ïî ñëîâàì áîëüíîãî ñ 1982 ãîäà íà÷àë îòìå÷àòü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ, ïðîäîëæàë òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü, ïðåïàðàòû íå ïðèìåíÿë.
5. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 29.07.1950 ãîäó â ãîðîäå Âëàäèâîñòîêå, â ïîëíîé ñåìüå, øåñòûì ðåáåíêîì. Ñ ðàííåãî äåòñòâà ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Ïî óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñðåäíåé øêîëû è ïîëó÷åíèÿ ñðåäíåòåõíè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè ñòàë ðàáîòàòü âîäèòåëåì. ïàëüïàöèÿ ñåðäöå ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàë âîäèòåëåì. Ðàáî÷èé äåíü áûë âñåãäà íîðìèðîâàí.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ðàçíîîáðàçíîé ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà. Æèâåò ñ æåíîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, îñïîé, êîðüþ íå áîëåë.  2015 ãîäó ñëîìàë íîãó, áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ. Êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèë ñ 20 äî 65 ëåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò ñ 1973 ãîäà, èìååò ïÿòåðûõ äåòåé.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà îò ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïðè÷èíà ñìåðòè îòöà áîëüíîìó íå èçâåñòíà.
6. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî õîðîøåå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå,áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 182 ñì, âåñ 95 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà ðîçîâàòîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ôîðìà íîãòåé îáû÷íàÿ.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ôîðìà ÷åðåïà — ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ïîäìûøå÷íîé, ïîäêëþ÷è÷íîé è ñîííîé àðòåðèé îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ,ïðåîáëàäàíèå áðþøíîãî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íîðìàëüíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå, 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó . Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Çàïàõ âûäûõàåìîãî âîçäóõà îáû÷íûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â íîðìå.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè íà 3,5ñì âûøå êëþ÷èöà ñïðàâà è ñëåâà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ðàâíà 7 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî:
* Îêîëîãðóäèííàÿ: V ðåáðî
* Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: VI ðåáðî
* Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VII ðåáðî
* Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VIII ðåáðî
* Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: IX ðåáðî
* Ëîïàòî÷íàÿ: X ðåáðî
* Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî:
* Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VII ðåáðî 1
* Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VIII ðåáðî
* Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: IX ðåáðî
* Ëîïàòî÷íàÿ: X ðåáðî
* Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ýêñêóðñèÿ íèæíèõ êðàåâ: Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ëîïàòî÷íîé ëèíèÿì ðàâíà 6 ñì. Ïî ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íîðìàëüíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âûñîêèé, îãðàíè÷åííûé, 1-1,5ñì øèðèíîé, êíàðóæè íà 1,5 ñì îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íåâûðàæåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïàëüïàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
* Ïðàâàÿ: Íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
* Ëåâàÿ: Íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
* Âåðõíÿÿ: Â III-ì ìåæðåáåðüå ïî I.paresternalis
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
* Ïðàâàÿ: Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
* Âåðõíÿÿ: Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà IV ðåáðå
* Ëåâàÿ: Íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
1. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà-6 ñì
2. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà-17 ñì
3. Äëèííèê ñåðäöà-15 ñì
4. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà-íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Âûñëóøèâàåòñÿ I è II òîí. Àêöåíò II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé.
×ÑÑ 72 óä/ìèí., ÀÄ 125/70 ìì.ðò.ñò., àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîíåí, ðèòìè÷åí, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñ ÷àñòîòîé 72 óä/ìèí.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Âåíû áåçáîëåçíåííû, áåç âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè:- ãóáû íå ñóõèå .Ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, ñ íåáîëüøèì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3-4ñì âûøå ïóïêà. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Æåëóäîê: ãðàíèöû: íèæíÿÿ ãðàíèöà:- âûøå ïóïêà -íà 3 ñì, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, îáëàñòü ïðîåêöèè áîëåçíåííà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíèé ïîëþñ — IX ðåáðî; íèæíèé ïîëþñ — Õ ðåáðî. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Çðåíèå îñëàáëåíî.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè.
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ îò 30.11.15. ,ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: íåò.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ5, õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, êîàãóëîãðàììà.
4.Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
5.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
6.Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
7.Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
8.Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà.
9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
Ãåìîãðàììà:
Ýðèòðîöèòû 5,2 õ 1012
Ãåìîãëîáèí 154 ãë.
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,9.
Ëåéêîöèòû 6,7 õ 109
Ýîçèíîôèëû 4.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 51.
Ëèìôîöèòû 42.
Ìîíîöèòû 1.
ÑÎÝ 7 ìì÷.
Àíàëèç ìî÷è:-
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé.
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ pH 6,0.
Óäåëüíûé âåñ 1018.
Áåëîê -0.
Ñàõàð 0.
Ëåéêîöèòû — íåò.
Ýðèòðîöèòû ñâåæèå — íåò.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
ìî÷åâèíà 6.4.
êðåàòèíèí 0,078 ììîëüë.
õîëåñòåðèí 4,6.
áèëèðóáèí 15.3.
ÀËÒ — 0.4.
ÀÑÒ — 0.36.
ÊÔÊ — 62.
b-ëèïîïðîòåèäû — 4,1.
òðèãëèöåðèäû — 2,2 ììîëüë.
Ê — 5,1 ììîëüë.
Ñà — 2,2 ììîëüë
Na — 142 ììîëüë
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ:-
Íå îáíàðóæåíî .
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Áåç ïàòîëîãèé.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ:
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì .×ÑÑ 72 â ìèí.  äèíàìèêå ýêñòðàñèñòîëèè íåò. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà:
Çàêëþ÷åíèå: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
10. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.Âåäóùèì ïî òÿæåñòè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äëèòåëüíûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (îêîëî 20 ëåò) è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî âðåìåíè. Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÄ 180/100 ìì ðò.ñò.) äàííûõ ïðè ïðîâåäåíèè ïåðêóññèè ñåðäöà, ðàñøèðåíèÿ ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà íà ÝÊà , áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç- ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ñåðäöà (ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî è âíèç), à òàê æå äàííûõ ÝÊà è àíàìíåçà íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ êàòàðàêòû.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ âûñòàâëÿåòñÿ îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñò.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà,ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ êàòàðàêòû.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: -íåò.
11. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîâàðåííîé ñîëè, èñïîëüçîâàòü ðàñòèòåëüíûå ìàñëà èëè ìÿãêèå ìàðãàðèíû, èçáåãàòü óïîòðåáëåíèÿ öåëüíîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ìÿñà ñ æèðîâûìè ïðîñëîéêàìè, êîíäèòåðñêèõ èçäåëèé, èñêëþ÷èòü òâåðäûå æèðû, òàêèå êàê ñëèâî÷íîå ìàñëî, ïëàâëåíûå ñûðû, æèâîòíûå æèðû, øîêîëàä; ïîêàçàíû áëþäà èç ðûáû, îñîáåííî ìîðñêîé; ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â òðåíèðóþùåì ðåæèìå. Íåîáõîäèìî âêëþ÷àòü â ðàöèîí ïèòàíèÿ ïðîäóêòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, ìàãíèÿ. Îòêàç îò òàáà÷íûõ èçäåëèé è àëêîãîëÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
Ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. ¹ 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ ÀÄ,
ñóáëèíãâàëüíî (ïîä ÿçûê)
Àíòèàãðåãàíòû (äëÿ ðàçæèæåíèÿ êðîâè è îáëåã÷åíèÿ å¸ ïðîõîæäåíèÿ ïî ìèêðîöèðêóëÿòîðíîìó ðóñëó):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. ¹ 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü ïîñëå óæèíà
èëè
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. #20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî ¼ òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
