История болезни гипертония пропедевтика

Московский
Государственный Медико-Стоматологический
Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии лечебного

факультета.

Зав. кафедрой профессор Маев Игорь
Вениаминович

Преподаватель: Салова Людмила Михайловна

XXX

Клинический диагноз

Основное
заболевание: ИБС, стенокардия 2 ФК,
артериальная гипертензия
II
стадия

Осложнения
основного заболевания: Ангиопатия
сетчатки гипертоническая

Сопутствующие
заболевания:

Куратор-студент:

Дата
курации:
18 ноября 2004 г.

Паспортные
данные

Ф.И.О.
больного
XXX

Возраст68 лет (1936г).

Семейное
положение
женат

Образованиесреднее техническое, неоконченное
высшее

Профессияводитель

Должность
на пенсии

Место
работы
не работает

Место
жительства
г. Москва

Время
поступления в клинику
2 ноября 2004г.

Жалобы при
поступлении

Больной
жалуется на постоянные головные боли,
на чувство тяжести в голове, на
головокружение.

Больной
жалуется на усиление головной боли
(сжимающего характера) преимущественно
в затылочной области, на головокружение,
на чувство онемения в левой руке, на
«мелькание мушек» перед глазами,
возникающие при повышении артериального
давления (АД 200/100 мм.рт.ст).

Жалуется на
сжимающие боли за грудиной, без иррадиации,
при умеренных нагрузках (средней
интенсивности). Боль купируется
нитросорбидом в течение 1-2 минут.

Так же больной
жалуется на быструю утомляемость,
слабость и на ощущение «холода» в нижних
конечностях.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент
считает себя больным с 6 января 2001 года,
в этот день после обеда, внезапно
появилась сильная головная боль
сжимающего характера, головокружение,
«мелькание мушек», возникло ощущение
тяжести и покалывания в левой руке,
началось носовое кровотечение. Жена
вызвала скорую помощь. Приехавшие через
15 минут работники скорой медицинской
помощи остановили носовое кровотечение,
измерили артериальное давления больного,
оно оказалось равным 200/100 мм.рт.ст. Для
снижения давления были применены
Магнезия и Энап. На следующий день
больной обратился в поликлинику по
месту жительства, где ему была назначена
гипотензивная терапия. Последние 3 года
лечился амбулаторно, постоянно принимает
Энап, давление оптимизировалось на
цифрах 150/90 мм.рт.ст., при таком давлении
больной чувствует себя удовлетворительно.

Последние
3 года больного беспокоят сжимающие
боли загрудинной локализации (в нижней
трети грудины), без иррадиации, возникающие
при умеренных физических нагрузках, а
так же при повышении артериального
давления (выше 150/90 мм.рт.ст.), боль
купируется нитратами, в течение 1-2 минут.

В
последнее время больной обратил внимание
на перебои в работе сердца.

В
связи с безуспешностью амбулаторного
лечения (последнюю неделю давление
стабильно превышало 160/90 мм.рт.ст.),
больной направлен в МСЧ №33 в плановом
порядке для дальнейшего обследования
и коррекции терапии.

На
данный момент состояние больного
улучшилось, давления на сегодняшний
день составляет 150/90, больной готовится
к выписке.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические
данные:

Родился 1936
года в городе Люберцы, первый ребёнок
в семье, семья полная (всего детей двое).
Рос и развивался правильно, от сверстников
не отставал, отклонений со стороны
здоровья не наблюдалось. В школу пошел
с 7 лет, закончил 11 классов. Закончил
техникум. Затем служил в армии с 1955-1958
гг. После этого проучился 5 лет в высшем
учебном заведении, но не закончил.

Семейно-половой
анамнез:

Семейное
положение на данный момент – женат.
Имеет двоих детей (мальчик и девочка).

Трудовой анамнез:

Начиная
с 1961 года, работал водителем. Режим
работы: 5 дней — рабочие, 2 дня – выходные.
Профессиональные вредности отрицает,
однако имеют место постоянные эмоциональные
перенапряжения. С 1996 года не работает,
на пенсии.

Бытовой анамнез:

Больной
проживает в панельном доме на 1 этаже,
в трёхкомнатной квартире общей площадью
82м2со всеми удобствами, вместе с
женой и сыном. Дом расположен в экологически
чистой зоне. Условиями проживания
доволен.

Питание:

Питается
регулярно, 3 раза в день. Питание калорийное
и разнообразное.

Вредные привычки:

Курил, регулярно,
начиная с 1958 г. по 1978 г, не более пачки
слабых сигарет в день. Алкогольными
напиткам не злоупотребляет. Пристрастие
к наркотическим веществам и токсикоманию
отрицает.

Перенесённые
заболевания:

В детстве
перенес корь, скарлатину, ветрянку –
без осложнений.

В
1959 г. получил ножевое ранение в левую
подреберную область – без осложнений.

Больной
ранее не подвергался переливанию
компонентов крови или кровезаменителей.
В течение последних 6 месяцев больному
не производилось парентеральное введение
лекарств.

Аллергический
анамнез:

Аллергических
реакций на пищевые продукты, медикаменты,
вакцины и сыворотки не отмечает. Наличие
аллергических реакций отрицает.

Страховой анамнез:

Инвалид IIIгруппы, с 2002 года.

Наследственность:

Отец страдал
ишемической болезнью сердца и
гипертонической болезнью, умер в возрасте
82 лет, а мать бронхиальной астмой, умерла
в возрасте 79 лет.

Источник

История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология

Подробности

Читайте также:  Гипертония при беременности ведение

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI груд. позвонка

Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Правая срединно-ключичная линия

VI ребро

На уровне края рёберной дуги

Передняя срединная линия

На 2 см выше пупка

Левая рёберная дуга

Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

Читайте также:  Лечим орз при гипертонии

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного —

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;

S — площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель

Результат исследования

Нормальные показатели

Белок общий

72 г/л

65-85 г/л

Глюкоза натощак

5,6 ммоль/л

3.58-6.05 ммоль/л

Креатинин

85 мкмоль/л

44-120 мкмоль/л

Мочевина

5.5 ммоль/л

2.5-8.32 ммоль/л

К+

4.46 ммоль/л

3,4-5,3 ммоль/л

Na+

136 ммоль/л

135-155 ммоль/л

Cl+

99.3 ммоль/л

95-110 ммоль/л

Fe2+

9.0 мкмоль/л

мужчины 8,95-28,65

женщины 7,16-26,85

АСТ

26.4 ед/л

11-47 ед/л

ЛДГ

105.6 ед/л >

40 ед/л

АЛТ

72.1 ед/л >

7-53 ед/л

ЩФ

296 ед/л >

<290 ед/л

С-РБ

0,37 мг/л

<5 мг/л

ГГТП

44 МЕ/л

<50 МЕ/л

Общий билирубин

22 мкмоль/л >

8,5-20,5 мкмоль/л

Билирубин связанный (прямой)

2.6 мкмоль/л

0-5,1 мкмоль/л

Холестерин

6.74 ммоль/л >

менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель

Значение

Норма

Единицы измерения

Лейкоциты

6,9

4.0-9.0

103/мкл

Эритроциты

4,65

4.0-5.6

106/мкл

Гемоглобин

10,4

13.0-16.0

г/дл

Гематокрит

44

40.0-48.0

%

Средний объем эритроцитов

78,9

80.0-98.0

фемтолитр

Тромбоциты

193

180-320

103/мкл

Средняя концентрация гемоглобина

34.9

31.0-36.0

г/дл

Среднее содержание гемоглобина

30

27.0-33.0

пг

Показатель анизоцитоза эритроцитов

14.3

11.50-14.50

%

Средний объем тромбоцита

9.59

7.80-11.00

фемптолитр

Нейтрофилы:

65

 

%

Палочкоядерные

4

1.0-6.0

%

Сегментоядерные

61.1

47.0-72.0

%

Моноциты

9

3.0-11.0

%

Лимфоциты

26

19.0-37.0

%

СОЭ

4

6 – 20

мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 191110

Анализ

Результат

Норма

Химический анализ мочи

рН

3,5

5 – 6

Белок

нет

нет, мг/л

Глюкоза

нет

нет, ммоль/л

Кетоны

нет

нет, ммоль/л

Уробилиноген

нет

нет

Билирубин

нет

нет, мкмоль/л

Плотность мочи

1015

1018-1025

Микроскопия осадка

Лейкоциты

0-1

Клетки почечного эпителия

немного

нет

Клетки переходного эпителия

немного

 

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 221110

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Холестерин

7,0 >

ммоль/л

3,40-5,50

Триглицериды

4,44

>

ммоль/л

0,68-1,72

ЛПВП

0,88 <

ммоль/л

1,45-3,12

ЛПНП

3,47 >

ммоль/л

0,00-3,00

Индекс атерогенности

7,0 >

 

0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

Читайте также:  Гипертония может быть отсрочкой от армии

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

221110 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

231110 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

241110 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

251110 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

Источник