История болезни гипертонии 1 степени
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èçó÷åíèå àíàìíåçà æèçíè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Âåäóùèé ñèíäðîì ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
«Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà Âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹ 3
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Îñíîâíîé äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñòàäèè, I ñòåïåíè, ðèñê 3
Îñëîæíåíèÿ: Äèñëèïèäåìèÿ
Ïðåïîäàâàòåëü:
Äàâèäåíêî Èëüÿ Þðüåâè÷
Ïîäãîòîâèëà:
ñòóäåíòêà 4 êóðñà 2á ãðóïïû
ìåäèêî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Òåðïèöêàÿ Òàòüÿíà Àëåêñàíäðîâíà
Ðîñòîâ-íà-Äîíó
2016 ãîä
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü ãëîìåðóëîíåôðèò
Ïàöèåíò: ÕÕÕ
Âîçðàñò: 65 ëåò
Ïîë: æåíñêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24 îêòÿáðÿ 2016 ã.
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòåëü íà÷àëüíûõ êëàññîâ
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Îáðàçîâàíèå: âûñøåå
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó
2. Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîñëåäíèå 3 äíÿ (150/95 ìì. ðò. ñò.) èçìåðÿëà ñàìà äîìà âå÷åðîì, ãîëîâíóþ áîëü, êîòîðàÿ íîñèò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, îíà íåïîñòîÿííà, íàèáîëåå âûðàæåíà â îáëàñòè òåìåíè è çàòûëêà. ×òî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãîëîâîêðóæåíèåì è ÷óâñòâîì ñèëüíîãî ñåðäöåáèåíèÿ, ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè. Òàêæå ÷àñòî èìååòñÿ ÷óâñòâî ñëàáîñòè, óòîìëÿåìîñòè è íåäîìîãàíèÿ.
3. Îïðîñ áîëüíîãî ïî ñèñòåìàì
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíî.
Êàøåëü íå áåñïîêîèò.
Êðîâîõàðêàíüÿ íåò.
Èíîãäà ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè îòìå÷àëàñü îäûøêà.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ñèëüíîå ñåðäöåáèåíèå îòìå÷àëîñü èíîãäà ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò íîðìàëüíûé.
Æàæäà ôèçèîëîãè÷åñêàÿ.  ñóòêè âûïèâàåò äî 2-õ ëèòðîâ æèäêîñòè.
Æàëîá íà ñóõîñòü âî ðòó íàëè÷èå íåïðèÿòíîãî âêóñà, áîëåé, ææåíèå â ÿçûêå íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Áîëåé â îáëàñòè áðþøíîé ïîëîñòè, â ïðàâîì è ëåâîì ïîäðåáåðüÿõ íå íàáëþäàëèñü.
Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íîðìàëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, íåçàòðóäíåííîå, îáû÷íîé ÷àñòîòû (4-5 ðàç â òå÷åíèå ñóòîê), ïðåèìóùåñòâåííî â äíåâíîå âðåìÿ ñóòîê.
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè 1.5 ëèòðà.
Ìî÷à ñîëîìåííîãî öâåòà, áåç îñàäêà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Åñòü æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè è çàòûëêà.
Ãîëîâîêðóæåíèÿ ïîñëå ñòðåññà. Ïàìÿòü íîðìàëüíàÿ.
Ñîí ðîâíûé ãëóáîêèé.
Íàñòðîåíèå îáû÷íîå áîäðîå.
Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíà.
Îðãàíû ÷óâñòâ.
Îñòðîòà çðåíèÿ íàðóøåíà — 0.02 ïðàâûé ãëàç è 0.01 ëåâûé, áîëüíîé î÷êè íîñèò.
Íà îáîíÿíèå, îùóùåíèå ðàçíûõ âêóñîâ æàëîá íåò.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò.
Æàëîá íà áîëè ñóñòàâàõ è ìûøöàõ íåò.
Cóñòàâû íå îïóõøèå, íå äåôîðìèðîâàíû, ïîäâèæíîñòü íå íàðóøåíà.
Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ áåç çàòðóäíåíèé â ïîëíîì îáúåìå.
Èçìåíåíèÿ â âåñå òåëà çà ïåðèîä áîëåçíè íå íàáëþäàëîñü.
4. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â ã. Ðîñòîâå-íà-äîíó. Ðîäèëàñü â ïîëîæåííûå ñðîêè, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â äåòñòâå â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íîðìàëüíî.
 9 ëåò ïåðåíåñëà àïïåíäýêòîìèþ.
 24 áûëè ïåðâûå ðîäû, â 29 áûëè âòîðûå ðîäû (êåñàðåâî ñå÷åíèå).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò — ïåíñèîíåð.
Ãîëîâíûå áîëè áåñïîêîÿò, â òå÷åíèå 7-8 ëåò, ïðèíèìàåò àñïèðèí.
Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, â ïèùå óïîòðåáëÿåò ìíîãî æèðíîé è âûñîêîêàëîðèéíîé ïèùè.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòñóòñòâóþò.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íåò.
Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íåò.
Îòåö óìåð â 65 ëåò, ñòðàäàë àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
5. Îöåíêà àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé:
— íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ íîñèò õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð;
— îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ãîëîâíûå áîëè;
— âðîæäåííûõ ïàòîëîãèé íå íàáëþäàëîñü;
— ïîðàæåíèå ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
6. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
Îáùèé îñìîòð è îñìîòð îòäåëüíûõ ÷àñòåé òóëîâèùà.
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ: ïîëíîå
Ïîõîäêà áîëüíîé ìåäëåííàÿ. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Êîæà íå áëåäíàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîãî øåëóøåíèÿ êîæè, ñûïè, ýðèòåì, óçåëêîâ, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé íå îáíàðóæåíî. Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íåçíà÷èòåëüíîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé: òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè â ïîäðåáåðíîé îáëàñòè 8 ñì. Ñòåïåíü ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Îòåêîâ íåò.
Íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèå è áåçáîëåçíåííûå.
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè äâèæåíèÿõ è îùóïûâàíèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñóäîðîã íå áûëî.
Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí, íåò îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòè.
Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè áåç äåôîðìàöèé è îòå÷íîñòåé. Íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî. Ïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ àêòèâíàÿ.
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, íîñîãóáíûå ñêëàäêè íîðìàëüíî âûðàæåíû.
Ðåàêöèÿ íà ñâåò è àêêîìîäàöèþ æèâàÿ.
Äûõàíèå íîñîì ñâîáîäíîå.
Øåÿ ñðåäíåé äëèííû. Ñîñóäû øåè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ïóëüñàöèÿ àîðòû â íîðìå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåç ïðèçíàêîâ çîáà.
Ðîñò 165 ñì. Âåñ 100 êã.
ÈÌÒ = ìàññà òåëà (êã)/ðîñò òåëà (ì²).
ÈÌÒ=36,7 êã/ì² ? îæèðåíèå 2 ñòåïåíè.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ìîìåíò îñìîòðà áûëî: ñèñòîëè÷åñêîå — 150 ìì. ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå — 95 ìì. ðò. ñò.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîñëåäíèå 3 äíÿ (150/95 ìì. ðò. ñò.), ãîëîâíûå áîëè â çàòûëêå, êîòîðûå ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ñòðåññå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè, óòîìëÿåìîñòü. Èìååò íàñëåäñòâåííóþ îòÿãîùåííîñòü çàáîëåâàíèÿ: îòåö ñòðàäàë àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñèñòîëè÷åñêîå — 150 ìì. ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå — 95 ìì. ðò. ñò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñòàäèÿ, I ñòåïåíü.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è ðåçóëüòàòû ñïåöèàëüíûõ, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÝÊÃ.
2. ÝõîÊÃ.
3. ÓÇÈ ñîñóäîâ.
4. Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
1. ÎÀÊ
Ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | èíòåðïðåòàöèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | ||
Ýðèòðîöèòû | 3,7-4,7 | 4,02*1012/ë | íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | 120-140 | 119 ã/ë | íîðìà |
öâåò. ïîêàçàòåëü. | 0,8-1,0 | 0,86 | íîðìà |
Òðîìáîöèòû | 180-350 | 310/ìì3 | íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 4,0-9,0 | 7*109/ë | íîðìà |
ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1-4 | 1 | íîðìà |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 45-70 | 40 | íîðìà |
Ëèìôîöèòû | 18-40 | 40 | íîðìà |
Ìîíîöèòû | 6-8 | 7 | íîðìà |
ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè | 6-8 ìèí | íà÷àëî — 5’45» êîíåö — 7’50» | íîðìà |
ÑÎÝ | 2-15 | 7 ìì/÷ | íîðìà |
Çàêëþ÷åíèå: âñå ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
2. ÎÀÌ.
Ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | èíòåðïðåòàöèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | ||
óäåëüíûé âåñ | 1010-1020 | 1018 | íîðìà |
Öâåò | ñâåòëî-æåëòûé | ñâåòëî-æåëòûé | íîðìà |
Ðåàêöèÿ | íåéòð./ñë. êèñë. | Ñëàáî-êèñëàÿ | íîðìà |
Áåëîê | 0,025-0,075 ìã/ñóò | 1,0 ìã/ñóò | âûøå íîðìû |
ýïèòåëèé ïëîñêèé | 0-3 | 1-2 â ïîëå çð. | íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 1-2 | 4 â ïîëå çð. | âûøå íîðìû |
Çàêëþ÷åíèå: â ÎÀÌ âûÿâëåíà ëåéêîöèòóðèÿ è ïðîòåèíóðèÿ.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | èíòåðïðåòàöèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | ||
Õîëåñòåðèí | 3,64-5,2 | 6,7 ììîëü/ë | âûøå íîðìû |
áåòà-ëèïîïðîòåèäû | 35-55 | 34,5 åä | íîðìà |
ãëþêîçà íàòîùàê | 3,33-5,55 | 4,6 ììîëü/ë | íîðìà |
Ïðîòðîìáèí | 93-101 | 99% | íîðìà |
Ìî÷åâèíà | 4,9 | 4,9 | íîðìà |
Òðèãëèöåðèäû | 0,63-2,70 | 3,0 ììîëü/ë | âûøå íîðìû |
Êðåàòèíèí | 36-90 | 97 ììîëü/ë | âûøå íîðìû |
ËÏÍÏ | 0, 78-2,20 | 2,50 ììîëü/ë | âûøå íîðìû |
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå êðåàòèíèíà, õîëåñòåðèíà, ËÏÍÏ è òðèãëèöåðèäîâ.
4. ÝÊÃ: â ïîêîå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
5. ÝõîÊÃ: èìåþòñÿ ïðèçíàêè íàðóøåíèé äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
6. ÓÇÈ ñîñóäîâ: íåáîëüøîå ñóæåíèå àðòåðèîë è àíãèîñêëåðîç.
7. Íà èññëåäîâàíèè ãëàçíîãî äíà âûÿâëåíà: àíãèäèñòîíèÿ ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ýòîò ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ïðè âòîðè÷íûõ àðòåðèàëüíûõ ãèïåðòåíçèÿõ. Âòîðè÷íûå àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, åñëè Àà ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà, îòìå÷àåòñÿ îñòðîå ðàçâèòèå è áûñòðàÿ ñòàáèëèçàöèÿ Àà íà âûñîêèõ öèôðàõ, ðåçèñòåíòíîñòü ê ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè, çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð òå÷åíèÿ ÀÃ. Îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ðåíîïàðåíõèìàòîçíîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿþòñÿ: íàëè÷èå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê â àíàìíåçå; èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ ìî÷è (ïðîòåèíóðèÿ áîëåå 2 ã/ñóò, öèëèíäðóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ, âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ êðåàòèíèíà êðîâè); ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ÓÇÈ.
Âàçîðåíàëüíàÿ Àà — ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ÀÃ, âûçâàííàÿ èøåìèåé ïî÷åê âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ïî÷å÷íûõ àðòåðèé. Çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò â âîçðàñòå äî 30 ëåò èëè ïîñëå 50 ëåò, ñåìåéíûé àíàìíåç Àà îòñóòñòâóåò. Õàðàêòåðíû áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ, âûñîêîå ÀÄ, ðåçèñòåíòíîñòü ê ëå÷åíèþ, ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ, îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: øóì â ïðîåêöèè ïî÷å÷íûõ àðòåðèé, ãèïîêàëèåìèÿ, àññèìåòðèÿ ïî÷åê ïðè ÓÇÈ. Ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ðåíèíà ïëàçìû ñ êàïòîïðèëîâûì òåñòîì.
Ôåîõðîìîöèòîìà — êàòåõîëàìèíïðîäóöèðóþùàÿ îïóõîëü.  50% ïîñòîÿííàÿ, â 50% ñî÷åòàåòñÿ ñ êðèçàìè (ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà). Ïðè ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìå âîçíèêíîâåíèþ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ ñïîñîáñòâóþò ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå, íåóäîáíîå ïîëîæåíèå òóëîâèùà, ïàëüïàöèÿ îïóõîëè. Ïðèñòóï âîçíèêàåò âíåçàïíî, ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáîì, ÷óâñòâîì ñòðàõà.
Àà ïðè ïåðâè÷íîì àëüäîñòåðîíèçìå èìååò ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè: èçìåíåíèÿ íà ÝÊà â âèäå óïëîùåíèÿ çóáöà Ò, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, ïîëèóðèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîëèäèïñèÿ, ïàðàñòåçèè, ñóäîðîãè, ìèàëãèè. Âåäóùèé êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèé ïðèçíàê — ãèïîêàëèåìèÿ.
Àà ïðè ãèïîòèðåîçå — âûñîêîå äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ, óìåíüøåíèå ×ÑÑ è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà.
Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè ãèïåðòèðåîçà — óâåëè÷åíèå ×ÑÑ è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïðåèìóøåñòâåííî èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ Àà ñ íîðìàëüíûì äèàñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà
Êðèòåðèé | Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü | Õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ôîðìà |
Âðåìÿ âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ | Ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà | Ìîëîäîé âîçðàñò |
Íàñëåäñòâåííîñòü | Ñåìåéíûé àíàìíåç ðàííèõ ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé | Íå îòÿãîùåíà |
Êëèíèêà ÕÏÍ | Íå õàðàêòåðíà | õàðàêòåðíà |
Õàðàêòåð òå÷åíèÿ | Îñëîæíåíèåì ÃÁ ÿâëÿåòñÿ ãèïåðòîíè÷åñêèé íåôðîñêëåðîç, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè áîëåçíè Àà îïåðåæàåò ðàçâèòèå ïî÷å÷íîé ñèìïòîìàòèêè, ÷àùå âîçíèêàþò ÃÊ | Òå÷åíèå áîëåçíè áëàãîïðèÿòíîå, îäíàêî, èñõîäîì áîëåçíè îáÿçàòåëüíî ÿâëÿåòñÿ ÕÏÍ.  ïàòîãåíåçå ãèïåðâîëåìèÿ, ãèïåðíàòðèåìèÿ èç-çà óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ôóíêöèîíèðóþùèõ íåôðîíîâ, è àêòèâàöèè ÐÀÀÑ, óâåëè÷åíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïðè íîðìàëüíîì èëè ñíèæåííîì ñåðäå÷íîì âûáðîñå. |
Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê íà ÓÇÈ | íå õàðàêòåðíû | õàðàêòåðíû |
Ìî÷åâîé ñèíäðîì |  ïîçäíèõ ñòàäèÿõ | Ñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ: ïðîòåèíóðèÿ áîëåå 2 ã/ñóò, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ |
Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ | Ýôôåêòèâíà | ìàëîýôôåêòèâíà |
9. Ýòèîëîãèÿ
Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ÃÁ íåÿñíû. Ñðåäè ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ, âûäåëÿþò:
— íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãèåé êëåòî÷íûõ ìåìáðàí;
— íåðâíî-ïñèõè÷åñêóþ òðàâìàòèçàöèþ-ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ;
— ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè (øóì, ïîñòîÿííîå íàïðÿæåíèå çðåíèÿ, âíèìàíèÿ);
— îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ (ïåðåãðóçêà ïîâàðåííîé ñîëüþ, äåôèöèò êàëüöèÿ);
— âîçðàñòíóþ ïåðåñòðîéêó äèýíöåôàëüíî-ãèïîòàëàìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîçãà â ïåðèîä êëèìàêñà;
— òðàâìû ÷åðåïà;
— õðîíè÷åñêèå èíòîêñèêàöèè (àëêîãîëü, êóðåíèå);
— íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà (èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà).
 âîçíèêíîâåíèè ÃÁ âåëèêà ðîëü îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòè. Íà åå ôîíå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû â ðàçëè÷íûõ ñî÷åòàíèÿõ èëè â îòäåëüíîñòè ìîãóò èãðàòü ýòèîëîãè÷åñêóþ ðîëü.
Ñåðäå÷íûé âûáðîñ è îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå — îñíîâíûå ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå óðîâåíü ÀÄ. Óâåëè÷åíèå îäíîãî èç ýòèõ ôàêòîðîâ âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ÀÄ è íàîáîðîò.  ðàçâèòèè Àà èìåþò çíà÷åíèå êàê âíóòðåííèå ãóìîðàëüíûå è íåéðîãåííûå, òàê è âíåøíèå ôàêòîðû.
Ó áîëüíûõ Àà ïðîãíîç çàâèñèò íå òîëüêî îò óðîâíÿ ÀÄ. Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ñòåïåíü âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ îðãàíîâ-ìèøåíåé, à òàêæå íàëè÷èå àññîöèèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé èìåþò íå ìåíüøåå çíà÷åíèå, ÷åì ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ, â ñâÿçè ñ ÷åì â ñîâðåìåííóþ êëàññèôèêàöèþ ââåäåíà ñòðàòèôèêàöèÿ áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðèñêà.
Îñíîâíûå ôàêòîðû ðèñêà:
— ìóæ÷èíû>55 ëåò;
— æåíùèíû>65 ëåò, ìåíîïàóçà ó æåíùèí;
— õîëåñòåðèí>6.5 ììîëü/ë;
— ñåìåéíûé àíàìíåç ðàííèõ ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó æåíùèí<65 ëåò, ó ìóæ÷èí<55 ëåò;
— ñàõàðíûé äèàáåò.
10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïðîòèâîðå÷àò ïðåäâàðèòåëüíîìó äèàãíîçó.
Íà ÝõîÊà âûÿâëåíû ïðèçíàêè íàðóøåíèé äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè îòìå÷àåòñÿ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, óâåëè÷åíèå ËÏÍÏ è òðèãëèöåðèäîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà â ðàçâèòèè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè; óðîâåíü êðåàòèíèíà ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïîðàæåíèÿ ïî÷åê íåò. ÓÇÈ ñîñóäîâ âûÿâèëî: íåáîëüøîå ñóæåíèå àðòåðèîë è àíãèîñêëåðîç. Ïðè èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà — âûÿâëåíà: àíãèäèñòîíèÿ ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç.
Òàêæå èìååò íàñëåäñòâåííóþ îòÿãîùåííîñòü çàáîëåâàíèÿ è âõîäèò â ãðóïïó ðèñêà ( æåíùèíû ñòàðøå 65ëåò), èìååò íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà (äèñëèïèäåìèÿ), ïîâûøåííóþ ìàññó òåëà.
Èñõîäÿ èç äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, I ñòåïåíè, I ñòàäèè, ãðóïïà âûñîêîãî ðèñêà, îñëîæíåíèÿ äèñëèïèäåìèÿ.
11. Ïëàí ëå÷åíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå
Ëå÷åíèå ïðè ãèïåðòîíèè 1 ñòåïåíè 1 ñòàäèè ñâîäèòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ê íåìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Åå îñíîâíîé ïðèíöèï çàêëþ÷àåòñÿ â èçìåíåíèè îáðàçà æèçíè:
íîðìàëèçàöèè ìàññû òåëà. Êàæäûé ñáðîøåííûé ëèøíèé êèëîãðàìì ñíèæàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ñðåäíåì íà 2 ìì. ðò. ñò.;
îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ äî 20 ãðàìì â ñóòêè;
ðåãóëÿðíîé óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (õîäüáà, ïî ïîë ÷àñà íå ìåíåå ÷åòûðåõ ðàç â íåäåëþ);
ñíèæåíèþ óïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè äî5 ãðàìì â ñóòêè;
èçìåíåíèþ ðåæèìà ïèòàíèÿ ñ óìåíüøåíèåì óïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ è óâåëè÷åíèÿ ïîòðåáëåíèÿ ðàñòèòåëüíîé ïèùè;
óâåëè÷åíèå â ðàöèîíå ïðîäóêòîâ ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, êàëüöèÿ (îâîùè, ñóõîôðóêòû, çåðíîâûå) è ìàãíèÿ (ìîëî÷íûå ïðîäóêòû);
Îãðàíè÷åíèå ïîâûøåííûõ ïñèõè÷åñêèõ è ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê.
Ëåêàðñòâà, ïîíèæàþùèå äàâëåíèå, ïðè ãèïåðòîíèè 1 ñòåïåíè íàçíà÷àþòñÿ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà îò íåìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, à òàêæå ïðè ïåðåõîäå çàáîëåâàíèÿ â ñëåäóþùóþ ñòàäèþ.
Îñíîâíàÿ öåëü ëå÷åíèÿ — ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî âåëè÷èí ìåíåå 140 è 90 ìì. ðò. ñò.
12. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, âûçäîðîâëåíèå
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ñîáëþäåíèè ëå÷åíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòü áóäåò ïîâûøåíà, çàáîëåâàíèå æèçíè íå óãðîæàåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
История болезни
Больной: Бендиков М..А.
Куратор:
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Anamnesis morbi
:
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
Anamnesis vitae
:
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Status preasens
:
Общее состояние
больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.
Кожные покровы
бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка
развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система:
периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система
: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
Система дыхания:
Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения:
Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок — ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный — пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения:
Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система:
Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Невно-психический статус:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. ЭКГ
6. Эхокардиография
7. Рентгенография органов грудной полости
8. ЭГДС
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106
/мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
a-1 5,4% (2,7-5,1)
a-2 6,0% (7,4-11,2)
b 13,0% (11,7-15,3)
g 26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
g-ГТ 7мг
Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН 6
удельный вес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры — (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42.
Эхокардиография сердца 5.11.97:
Ао
=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж
=1.6см., Тпж
=0.4см., ПЖ=1.9см., %DS
=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано, нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено.
Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.
Рентгенография органов грудной полости31.10.97
:
Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.
ЭГДС:
Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
Холтеровское исследование:
В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
Назначения:
1. T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в
2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р
3. Cavintoni 5mg 1т х 3р
4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д
Клинический диагноз и его обоснование:
Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) — CLC-синдром.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного
на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
2. Анамнестических данных
: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Источник
