История болезни артериальная гипертония 3 степени риск 4
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)
Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики
Заведующий кафедрой: д.м.н.,
Дубиков А.И.
Преподаватель:
Жижикина О.С.
История болезни
Клинический диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Владивосток
2008
I. Жалобы больного:
1. Жалобы на момент поступления в клинику:
На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.
2. Жалобы на момент курации:
На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.
II. История развития заболевания. (Anamnesismorbid)
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5-10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.
С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.
С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически — в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.
III. История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
Наследственность не отягощена.
Вредных привычек не имеет.
Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.
Профессиональные вредности — шум, вибрации, большая запыленность помещений.
Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь — с 1999 г.
Аллергические реакции отрицает.
IV. Объективное обследование (Status presents)
1. Общее состояние
Сознание ясное. Общее состояние — относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост — 170 см, вес — 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное, ожирение по мужскому типу.
Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.
Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации.
Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения свободные. Имеется уплощение поясничного лордоза.
Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягкой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.
2. Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.
Дыхание везикулярное. ЧД — 19 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Голосовое дрожание не изменено.
При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.
При топографической перкуссии:
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Linea parasternalis | V межреберье | IV межреберье |
Linea medioclavicularis | VI ребро | VI межреберье |
Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
Linea paravertebralis | остистый отросток ХI | остистый отросток |
грудного позвонка | ХI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких спереди — выстоит на 3 см выше от середины ключицы;
высота стояния верхушек легких сзади — находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
ширина полей Кренига справа и слева — 6,5 см (поля Кренига — зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.
3. Сердечнососудистая система
При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.
Пульс на лучевых артериях обеих рук — 100 ударов в мин, аритмичный, ЧСС — 110 уд. в мин, дефицит пульса -10 уд. в мин. АД — 150/90 мм. рт. ст.
Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.
Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).
Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Шума нет.
4. Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.
Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см, на протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической консистенции не урчащая.
— слепая кишка — пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, на протяжении l0 см. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание.
— поперечно-ободочная кишка — пальпируется после определения нижней границы желудка методами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2-3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна. Урчание не выявлено.
— восходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.
— нисходящая ободочная кишка — пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2-2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии — на уровне реберной дуги (вторая точка).
Верхняя граница по срединной линии — соответствует V межреберью (третья точка).
Нижняя граница печени — по срединной линии — в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге — на уровне VII и VIII ребер.
Размеры печени:
1. расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии — 10 см;
2. по передней срединной линии — 9 см;
3. по левой реберной дуге — 8 см.
Пальпируется нижний край правой доли печени, он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягкая, ровная, безболезненная, не пульсирует.
Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется.
Перкуссия селезенки по Образцову:
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра — 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника — 4 см.
Пальпация поджелудочной железы:
В положении лежа на спине и на правом боку — не пальпируется.
5. Органы мочевыделения
Осмотр области почек:
Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.
Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет
6. Нервно-психическая сфера
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.
7. Эндокринная система
Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.
V. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
VI. План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Определение САСС
5. ЭКГ
6. ЭхоКГ
7. Рентгенологическое обследование
8. УЗИ брюшной полости
VII. Результаты обследования
Клинический анализ крови (16.09.08):
Нв — 156 г./л
Лейкоциты — 8,5 *109/л
СОЭ — 4 мм/ч
Эритроциты — 4,95 *1012/л
Эозинофилы — 1%
Тромбоциты — 250 *109/л
П/я — 2%
С/я — 65%
Лимфоциты — 31%
Моноциты — 1%
Заключение:
Общий анализ мочи (16.09.08):
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Среда: кислая
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Плотность — 1021
Эритроциты — 1-2 в поле зр.
Лейкоциты — 1-2 в поле зр.
Цилиндры, соли, бактерии — отрицат.
Заключение:
Биохимический анализ крови (16.08.09):
Билирубин — 17,5 мкм/л (8,2-20,5)
АЛТ — 42 (г/л)
АСТ — 39 (0,1-0,2 ммоль/л)
Общий белок — 76,4 г/л (0,1-0,5 ммоль/л)
Мочевина — 6,7 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л)
Креатинин — 80 мкм/л (0,044-0,101 ммоль/л)
Холестерин — 6,2 ммоль (2,99-6,24)
Триглицериды — 2,01 (0,45-1,86)
КФК — 141 (ж — до 165, м — до 195) ед.
КФК МВ — 12 (норма до 25) ед.
ЛДГ — 470 (240-460)
ЛДГ1 — 183 (72-182)
ЛПВП —
ЛПНП —
Заключение:
САСС (17.08.09):
Протромбиновое время — 17 с (12-17с)
Протромбиновый индекс — 88% (85-105%)
Фибриноген — 3,7 г/л (2-4г/л)
Этаноловый тест — отрицательно
b_нафтоноый тест — отрицательно
ЭКГ (17.08.09):
ЧСС — 120 уд. в мин, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ (17.09.08):
Заключение: умеренный атеросклероз аорты, дискинезия стенок левого желудочка, умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка, полости желудочка не увеличенный, умеренное увеличение полостей обоих предсердий, регургитация под обоими атриовентрикулярными клапанами I степени, легочная гипертензия I степени.
УЗИ (17.09.08):
Заключение: имеются эхопризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек.
VIII. Обоснование клинического диагноза
Наличие прогрессирующей нестабильной стенокардии напряжения у больного подтверждается следующими признаками:
— жалобами (ухудшение состояния в последний месяц, учащение приступов, их интенсивности и продолжительности, появление боли в покое).
— снижение эффективности нитроглицерина.
У больного имеется как факторы риска:
— ожирение
— гипертоническая болезнь III степени (АД — 140/100)
Лабораторные данные:
— дислипидемия (высокий уровень холестерина — 6,2 ммоль и триглицеридов — 2,01)
Согласно жалобам на появление боли в покое можно выставить IIф.к.
Фибрилляция предсердий и тахикардия систолической формы — согласно заключению ЭКГ.
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
IX. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между:
Критерии: | Инфаркт миокарда | Нестабильная стенокардия |
Этиология | Тромбоз венечных артерий на фоне атеросклеротических изменений. Спазм венечной артерии. Эмболия. Рассслоение венечной артерии, аорты. | При разрыве капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии образуется тромб частично закрывающий просвет сосуда. Это препятствует адекватному кровоснабжению миокарда. Увеличенная агрегация тромбо-цитов. Снижение антитромботических свойств эпителия. Вазоконстрикция локальная. |
Патогенез | Некроз миокарда из-за ишемии. | Ишемия миокарда. |
Клиника | Жгучая боль за грудиной с иррадиацией левую руку и лопатку. Возникают после наг-рузки. Длительность более 15 мин. Одышка, резкое снижение АД, головокружение. | Интенсивные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией ле-вую руку и лопатку. Возникают после нагрузки и в покое. Длительность 10-15 мин. |
Купирование боли | Нитроглицерином не купируется | Купирование нитроглицерином. |
МВ КФК, миоглобин | Значительное увеличение. | Без значительного увеличения |
X. Лечение больного
1. Режим общий.
2. Диета №10
3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 — 200,0
D.S. В/в капельно
4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% — 10,0
D.S. В/в капельно
5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
XI. Дневник курации
16.09.08 — Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
АД — 150/80 мм. рт. ст., PS — 112, ЧД — 19 в минуту.
18.09.08 — Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики.
Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
Лечение получает.
АД — 140/80 мм. рт. ст., PS — 100, ЧД — 19 в минуту
20.09.08 — Состояние стабильное, самочувствие средней степени тяжести, без отрицательной динамики. Жалоб нет, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные.
АД — 130/80 мм. рт. ст., PS — 120, ЧД — 18 в минуту.
XII. Выписной эпикриз
Родин Владимир Александрович с 15 го по 25 ое сентября находилась на лечении. Диагноз — ИБС: нестабильная стенокардия напряжения прогрессирующая II ф.к., мерцательная аритмия и тахикардия систолической формы. Диагноз подтвержден данными ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторными данными. Жалоб нет. За прошедший период выполнено обследование. Лечение — режим общий, диета №10,
1. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 — 200,0
D.S. В/в капельно
2. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% — 10,0
D.S. В/в капельно
3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
D.S. В/в капельно
4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке вечером.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
D.S. Внутрь по 1 таблетке.
Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты, продолжение лечение ангиангинальными, антиаритмическими и гипотензивными препаратами амбулаторно. Прогноз для жизни удовлетворительный.
Источник
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
Перенесенные заболевания
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 105.6 ед/л > | 40 ед/л |
АЛТ | 72.1 ед/л > | 7-53 ед/л |
ЩФ | 296 ед/л > | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 22 мкмоль/л > | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного | |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
221110 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
231110 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
241110 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
251110 чт
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.
Источник
