Гипертония при болезни сердца

Последовательные этапы развития этой локализации гипертонической болезни в клинике в значительной степени повторяют прогрессирование коронаро- и кардиосклероза. К тому же гипертонической болезни весьма часто, особенно при наличии сердечной и коронарной недостаточности, сопутствует коронаросклероз и атеросклеротический кардиосклероз.
Все это делает целесообразным описание клиники сердечных проявлений гипертонической болезни в главе о болезнях миокарда, вслед за изложением клиники коронаро- и кардиосклероза, отдельно от изложения общего учения о гипертонической болезни, так же как поражение почек при этой болезни, нефроангиосклероз, излагается в главе о почечных заболеваниях.

Патогенез поражения сердца при гипертонической болезни изучен преимущественно с точки зрения гемодинамических нарушений— нарушения общего кровообращения, повышения сопротивления продвижению крови сердцем и нарушения венечного кровообращения сердца.
Более тонкие механизмы рефлекторных влияний со стороны рецепторных полей отдельных сосудистых областей на кровообращение в целом и на деятельность сердечной мышцы, а также на высшую нервную деятельность— на деятельность ряда органов, равно как и нарушения центральной нервной, в том числе трофической, регуляции всей сердечно-сосудистой системы, имеющие с современной точки зрения на происхождение гипертонической болезни особенно большое значение, изучены в клинике совершенно недостаточно.
Для нормального снабжения тканей кровью при общем спазме артериол требуются более энергичные сокращения левого желудочка, и, таким образом, артериальное давление повышается; спазм артериол способствует повышению диастолического давления, а систолическое давление, вследствие включения приспособительных механизмов, устанавливается на значительно более высоком уровне. Непосредственной причиной более энергичных и укороченных сокращений сердца следует признать повышенное внутрижелудочковое давление во время диастолы и, возможно, несколько большее растяжение полости левого желудочка (пути оттока) вследствие хотя бы незначительного нарастания количества остаточной крови, что и ведет к гипертрофии, тоногенной дилятации левого желудочка. Высокое давление в начальной части аорты, благодаря действию прессо-рецепторных механизмов с каротидного узла, способствует урежению сокращений сердца. Тахикардия при гипертонической болезни развивается обычно только при декомпенсации сердца; однако в отдельных случаях ранней неврогенной гипертонии тахикардия констатируется и при нормальной сердечной деятельности.
Кровообращение в системе венечных артерий и, следовательно, кровоснабжение миокарда страдают в связи с худшей капилляризацией гипертрофированных мышечных волокон вследствие отставания развития капиллярной сети, хотя высокое давление в начале аорты способствует венечному кровотоку. Далее, при гипертонической болезни могут неблагоприятно действовать на венечное кровообращение специальные прессорные вещества почечного происхождения, считающиеся в последнее время возможным гуморальным фактором гипертонии; в эксперименте эти вещества (например, ангиотоиин) оказывают, независимо от общего прессорного действия, суживающее действие на венечные артерии. При гипертонической болезни находят, правда, без большого постоянства, и выраженные артериолосклеротические изменения сосудов сердца, а также микроскопические кровоизлияния и некрозы, повидимому, в тесной связи именно с гипертонической болезнью как таковой (ангиоспастически-ишемические повреждения сердечной мышцы). Напомним, что в скелетной мускулатуре при более тяжелых формах гипертонической болезни закономерно находят как значительные изменения артерпол, так и поражения самих мышечных волокон. Наконец, и это имеет особенно большое значение, при сравнительно далеко зашедшей гипертонической болезни, когда в клинике обнаруживаются явные признаки сердечной недостаточности, чрезвычайно часто (по некоторым авторам, в 90%) находят атеросклеротический коронаросклероз, значение которого для поражения миокарда в случаях коронаросклероза и с нормальным артериальным давлением вполне очевидно.
Можно добавить, что при наличии атеросклероза аорты нагрузка на сердце увеличивается еще более; наконец, имеют значение нередко сопутствующие гипертонии патологические процессы: общее ожирение, эмфизема легких, а также возрастная атрофия сердечной мышцы.
Легко понять, что, Поскольку гипертония большого круга вызывает большую работу именно левого сердца, а коронаросклероз локализуется преимущественно в левой венечной артерии, гипертрофируется и ослабевает далее именно левый желудочек, страдает левое сердце; одновременное поражение правого сердца .может быть при эмфиземе, пневмосклерозе.

Клиническая картина. В ранней стадии (функциональная корково-вегетативная, пли неврогенная, гипертония) сердечные жалобы обычно полностью отсутствуют или сводятся к нетипичным болям в области сердца, к приступам сердцебиений, ощущениям замирания сердца.
В дальнейшем сердечные жалобы выступают на первый план; одышка при движениях, стенокардия, приступы сердечной астмы, невозможность спать па левом боку и с низко расположенной головой, сердцебиение, ощущение перебоев. Объективно со стороны сердца в течение длительного периода констатируется только гипертрофия левого желудочка без значительного расширения полостей (тоногенная, или «концентрическая», гипертрофия). Это относится особенно к поликлинической и диспансерной практике и к больным гипертонической болезнью в молодом возрасте, не имеющим жалоб со стороны сердца. Такие лица способны годами и даже десятками лет выполнять тяжелую физическую работу. И даже в более поздние периоды, особенно при недостаточной подвижности больных гипертонической болезнью, например, при гемиплегии, участие сердца может выявляться только при   специальном исследовании его.
Наиболее надежным клиническим признаком такой гипертрофии сердца при физическом исследовании является приподнимающий верхушечный толчок, т. е. толчок, который с силой приподнимает пальпирующий палец или приставленный к грудной стенке стетоскоп. Его не следует смешивать с разлитым верхушечным толчком, который может встретиться при всяком расширении сердца, при тиреотоксическом сердце, при неврозах сердца, при ретракции левого легкого и т. д. Заключение о наличии гипертрофии левого сердца можно сделать уже на основании факта длительного существования гипертонии при хорошем общем состоянии боль-пых. Второй тон на аорте акцентуирован; акцентуация выслушивается во втором или третьем межреберье справа (может определяться здесь и рукой), иногда выслушивается на грудине, реже—у верхушки кнутри от соска. Следует заметить, что иногда при гипертонии акцент второго тона на аорте   отсутствует,  как может  отсутствовать  и  характерный верхушечный толчок; это может быть при наличии сопутствующей эмфиземы легких со свойственной ей значительной гипертрофией правого сердца, оттесняющего левый желудочек от передней грудной стенки, а также при общем ожирении; акцент на аорте ослабевает и при развитии левожелудочковой недостаточности.
Аорта удлинена и расширена, что ведет к пульсации в яремной ямке и справа внизу под m. sterno-cleido-mastoideus. Приглушение на аорте зависит отчасти от более тесного прилегания удлиненной аорты к грудной клетке и ее расширения. Часто выслушивается систолический шум у верхушки или у основания сердца (вследствие склеротических изменений митрального клапана и самой аорты).

При рентгеноскопии гипертрофия левого желудочка в начальных стадиях гипертонической болезни, до развития сердечной недостаточности, обнаруживается характерным расширением пути оттока левого желудочка—типичное аортальное сердце: верхушка-сердца закругляется, угол между дугой левого желудочка и верхними левыми дугами уменьшается, дуга восходящей аорты выступает сильнее вправо, а верхняя левая дуга— влево. Аорта представляется несколько расширенной, а главное, удлиненной; во втором косом положении обнаруживается увеличение аортального «окна». У больных с малым до болезни сердцем рентгенологическое исследование может не дать отклонений от нормы.
Электрокардиография моя^ет обнаружить различные изменения в зависимости от степени гипертрофии левого желудочка, наличия поражения миокарда,  сопутствующих заболеваний.
В ранних стадиях наиболее характерно отклонение электрической оси сердца влево, Далее присоединяется извращение зубца Т1. При прогрессировании сердечных изменений находят извращение и зубца Т2, высокий вольтаж комплекса QRS, смещение интервала S—Т вниз в первом отведении и вверх в третьем отведении. В четвертом отведении находят большой зубец Q или малый начальный положительный зубец R желудочкового комплекса; зубец Т может стать извращенным. С развитием правожелудочковой недостаточности отклонение оси влево может исчезнуть.

{module директ4}

Синдром левожелудочковой недостаточное! и сердца характеризуется одышкой во время работы, сердечной астмой (при отсутствии венозного застоя на периферии), расширением левого желудочка, застойными явлениями в малом кругу и падением артериального давления (особенно систолического).
Чаще всего больного гипертонией приводит к врачу одышка при физическом напряжении. Одышка возникает при подъеме на лестницу, при ходьбе против ветра, после плотного обеда; она может достигать степени ортопноэ. При этом отсутствуют явные признаки венозного застоя и, в частности, набухание печени.
Объективные изменения при левожелудочковой недостаточности сердца заключаются в следующем. В то время как чистая гипертрофия левого желудочка не дает сколько-нибудь значительного увеличения левой границы сердечной тупости влево, присоединяющееся расширение изменяет ее контуры; толчок смещается влево и вниз, в шестое и седьмое межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, иногда вплоть до передней подкрыльцовой линии (при отсутствии митрализацин границы увеличиваются преимущественно вниз). Толчок становится более разлитым, обладает большей амплитудой, но меньшей силой. Пульс учащается. Часто выслушивается систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана; акцент на легочной артерии указывает на ослабление левого желудочка и застой с повышением давления в малом кругу. Особенно характерен для тяжелого поражения сердца при гипертонической болезни пресисто-лический ритм галопа, вначале выслушиваемый непостоянно, только после физического напряжения. Появляется кашель с примесью крови в мокроте. При рентгеноскопии наблюдается характерная картина застоя в легких, соответствующая анатомически бурой индурации. Ослабление резко усиленного раньше второго тона аорты указывает на недостаточность  левого  желудочка.

Стенокардия. Боли в области сердца представляют собой нередко первый симптом гипертонической болезни; иногда стенокардия преобладает во всей клинической картине; может развиться коронаро-тромбоз.

Полная недостаточность сердца (полная асистолия). У больных гипертонией с сердечным типом развития болезни возникает в дальнейшем ослабление также и правого сердца; иногда больные поступают впервые под наблюдение врача с обычной картиной далеко зашедшей недостаточности всего сердца, относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, с большим венозным застоем. Если имеется азотемия 1 симптомы со стороны мочи, то речь идет о сердечно-почечной недостаточности, часто встречающейся у лежачих больных. У этих больных отмечается восковой цвет лица, большие отеки, относительная полиурия большая твердая печень, неспособная к обратному развитию.
Тупость сердца распространяется значительно вправо за счет правого предсердия. При рентгеноскопии обнаруживают круглый или треугольный контур сердца, распластанного на диафрагме (понижение тоничности), с плохо диференцированными сегментами левой дуги, причем пульсация сердца под экраном крайне слаба. Рентгенологическая картина может быть не отличима от изменений при поздних стадиях клапанных поражении или кардиосклероза. Пульс часто аритмичен. Аритмия бывает чаще шею экстрасистолического типа или типа pulsus alternans, когда нормальные волны чередуются с волнами меньшей величины, что особенно ясно заметно при определении артериального давления: если создать давление в манжетке немного ниже систолического давления крови, то наблюдается выпадение каждого второго удара в лучевой артерии. Имеются и другие симптомы нарушения кровообращения: цианоз, одышка, полостные транссудаты, застой в легких, набухание печени, повышение венозного давления, увеличение массы циркулирующей крови. Артериальное давление, как правило, остается высоким, что позволяет распознать основное заболевание, даже если больной поступает под наблюдение с чрезмерным расширением сердца (так называемое «бычье» сердце, cor bovinum), не отличимым иначе от других терминальных состояний сердечной недостаточности.

Прогноз и трудоспособность. В ранней стадии, до развития признаков сердечной недостаточности, страдающие гипертонической болезнью оказываются практически полностью трудоспособными даже при средней или тяжелой физической нагрузке. Указывают, что в некоторых условиях, например, при снижении давления во время инфекций, наркоза, гипертрофированное сердце может даже успешнее обеспечивать  кровообращение.
С развитием недостаточности мышцы сердца, в зависимости от степени одышки и т. д., а также коронарной недостаточности трудоспособность больных значительно понижается. Следует иметь в виду, что именно признаки недостаточности левого сердца и коронарной недостаточности, даже при наличии инфаркта миокарда в недалеком прошлом, не бросаются в глаза при быстром осмотре (нет отеков, застойной печени, цианоза): отсюда необходимость подробного расспроса и исследования, часто применения электрокардиографии и т. д.

Диагноз. Повышенное артериальное кровяное давление—систолическое и диастолическое—позволяет правильно отличить гипертоническую болезнь с недостаточностью сердца от ревматических пороков, поражения сердца при эмфиземе легких, сердечно-сосудистого сифилиса и т. д. Для распознавания гипертонической болезни имеет значение анамнез, а также обнаружение высокого артериального давления, развитие сначала левожелудочковой недостаточности и лишь вслед за тем—полной недостаточности сердца, наличие типичного ритма галопа, левограммы на электрокардиограмме и т. д. При декомпенсации ревматического порока сердца или сердца при эмфиземе легких может временно развиться застойная гипертония, проходящая с прекращением венозного застоя в области вазомоторного центра и в почках. При гипертонической болезни, осложненной инфарктом миокарда или кровоизлиянием в мозг, артериальное давление может на месяцы и годы снизиться до нормальных цифр.
Коронаросклероз с кардиосклерозом клинически не отличим от поражения сердца при гипертонической болезни и, как сказано выше, почти всегда сопутствует гипертонической болезни в стадии недостаточности сердца.

Лечение . При лечении и профилактике недостаточности сердца при гипертонической болезни следует исходить из сложного кортико-висцерального патогенеза заболевания, стремиться к урегулированию высшей нервной деятельности больного, противодействовать неблагоприятным рефлекторным влияниям на кровообращение со стороны различных очагов раздражения, а также применять средства, направленные более непосредственно на разгрузку кровообращения и деятельность сосудов и сердечной мышцы. Чрезвычайно важно ограничивать физическую нагрузку больных гипертонией уже при появлении первых признаков недостаточности левого сердца (одышка при работе, приступы удушья, стенокардия); показано ограничение соли и жидкости, послеобеденный час отдыха, запрещается обильная еда и питье на ночь и т. д.

При выраженных приступах сердечной астмы ограничение соли и воды проводят еще строже: назначаются дни сухоядения, творожный, молочный режим; вводят периодически меркузал (он противопоказан в стадии далеко зашедшего нефроангиосклероза, при удельном весе мочи не выше 1018; в этой стадии из-за угрозы повысить задержку шлаков в крови противопоказано также и сухоядение). Кровопускания приносят пользу страдающим гипертонией, главным образом при острой левожелудочковой недостаточности, при угрожающем отеке легких и тяжелой полной недостаточности сердца, как и в случаях сердечной недостаточности при других заболеваниях. Следует заметить, что гораздо менее эффективны кровопускания,проводимые периодически с целью понизить артериальное давление, предотвратить или облегчить уже развившиеся гипертонические кризы.
Наперстянка в малых и средних дозах (по 0,03—0,05 3 раза в день) полезна и при недостаточности гипертрофированного левого сердца у больных гипертонией, особенно при соблюдении строгого постельного режима и т. д.; назначать наперстянку следует крайне осторожно при наличии коронарной недостаточности, так как наперстянка может вызвать учащение приступов стенокардии. В тяжелых случаях сердечной астмы, угрожающего отека легких или полной недостаточности сердца прибегают к внутривенному введению препаратов строфанта (0,25—0,5 мг строфантина или 2 капли настойки), имеющего вообще преимущество при гипертонической болезни как препарат, не оказывающий такого неблагоприятного влияния на венечное кровообращение. Гипертонический раствор глюкозы улучшает коронарное кровообращение, однако в больших количествах он увеличивает массу крови главным образом за счет осмотического действия и, усиливая поступление тканевой жидкости в сосуды, может в критический момент еще более усилить нагрузку на сердце.
Напротив, диуретин, эйфиллин показаны при гипертонии, причем не столько с целью понизить артериальное давление или увеличить диурез, сколько именно для улучшения коронарного кровообращения и перераспределения крови с уменьшением легочного застоя. Так же, как при наличии чейн-стоксова дыхания, эти препараты, особенно эйфиллин, вводимый внутривенно, показаны для улучшения кровоснабжения мозговых  центров.