Гипертония новое в науке

Давно ли вы измеряли свое артериальное
давление? С такого вопроса началось выступление сотрудника лаборатории
эволюционной генетики ФИЦ «Институт цитологии и генетики
СО РАН» Леонида Климова в рамках проекта «Публичные лекции в ИЦИГ». А
темой доклада стало одно из наиболее распространенных заболеваний нашего
времени — гипертония.

Как известно, гипертоническая болезнь —
это комплексное мультифакторное заболевание, основным симптомом которого
является стойкое повышение артериального давления. Кроме того,
гипертония — очень распространенный недуг, встречающийся более, чем у
половины жителей нашей планеты.

Перед тем, как перейти к разбору
этой болезни, определимся, какое давление считать повышенным. В этом
плане медицина давно пришла к консенсусу: если для вас давление «140 на
90» и выше стало «нормой», то, скорее всего, у вас начала развиваться
гипертония. Впрочем, в последнее время для людей старше пятидесяти лет
нижнюю границу решили поднять до «150 на 100», поскольку повышение
давления с возрастом стали считать естественным процессом. Также важно
помнить, что здесь рассматриваются т.н. «офисные показатели», т.е.
данные, полученные на приеме у врача. Дома, в привычной и комфортной
обстановке, показатели артериального давления «в норме» должно быть
немного ниже.

Разбирать историю болезни, Леонид начал с двух
традиционных вопросов — «кто виноват?» и «что делать?». Ответом на
первый вопрос стали две фамилии: Рива-Роччи и Коротков.

—
«Виноваты» они в том смысле, что рассказали человечеству о болезни,
которой люди страдали тысячелетиями, не зная причин, — пояснил
докладчик. — Сципион Рива-Роччи в 1896 году представил метод измерения
кровяного давления, которым пользуются и по сей день. А десять лет
спустя русский хирург Николай Сергеевич Коротков сделал свой знаменитый
доклад о звуковом методе определения систолического и диастолического
давления с использованием рукава Рива-Роччи.По сути, он прописал четкий
протокол, который по сей день лежит в основе действующих стандартов
оказания медицинской помощи. Примерно в те же годы родился термин
«эссенциальная гипертония» (или «естественная»). Он подразумевает, что
эта патология возникает в результате действия некоего внутреннего
феномена, присущего человеку еще до возникновения симптомов. Это
позволяет ряду экспертов считать гипертонию одним из «естественных»
состояний организма человека в преклонном возрасте. Конечно, на сегодня
известно много т.н. «факторов риска» гипертонической болезни, но их
нельзя рассматривать в качестве первоначальных причин.

Впрочем,
есть и второе (помимо «естественного») возможное объяснение развития
гипертонической болезни: даже ели каждый из факторов риска не может сам
по себе служить первопричиной, то их взаимодействие вполне может стать
таковой (отсюда второй термин, относящийся к гипертонии,
«мультифакторное заболевание»).

— Если использовать простые
аналогии, то можно представить работу сердечнососудистой системы
следующим образом, — рассказал Леонид Климов. — Есть «насос» — сердце,
есть замкнутый резервуар — кровеносная система и носитель, который
циркулирует внутри системы. И несоответствие параметров элементов этой
системы (например, нештатная работа «насоса» с избыточно мощностью или
повышенное сопротивление «шлангов» — сосудов) и проявляется в повышенном
артериальном давлении. А пути, приведшие систему в такое состояние,
могут быть самые разные.

Тем более, артериальное давление
организме регулирует сразу несколько систем. В их числе, симпатический и
парасимпатический отделы нервной системы (прежде всего, на частоту
сердечных сокращений), почечный контроль, осуществляющий регуляцию
водно-электролитного баланса организма. Также задействованы эндокринная
система и локальные регуляторы тонуса сосудистой системы (оксид азота,
эндотелин и др.).

В этом, к слову, и заключается одна из главных
проблем лечения гипертонии: диагностируется-то конечный симптом уже
развившегося заболевания, а лечение должно воздействовать на первичные
факторы, которые могут заметно различаться.

Откуда же вообще
берутся эти факторы, что в нашем образе жизни так воздействует на
сердечнососудистую систему? Чтобы разобраться в этом вопросе, Леонид
предложил совершить небольшой экскурс по эволюции человека разумного.

На
завершающую стадию — историю современного homo sapiens — приходится
лишь ничтожная (менее полпроцента) доля этого процесса, а большая часть
нашего генома сформировалась на более ранних этапах. Этапах, когда
предки человека вели совсем иной образ жизни. Они жили в теплом климате
Африки, проводили свою жизнь вне помещений (получая продолжительные
«солнечные ванны») и питались преимущественно растительной несоленой
пищей. Сейчас, как мы видим все иначе.

Соответственно и системы
нашего организма работают по-разному. Так, более теплый и влажный климат
сформировал у наших предков более активное и обильное потоотделение.
Соответственно, из организма выходило большое количество воды и соли.
Ночью картина была обратная. И поэтом организм работал в условиях
сильных колебаний объема циркулирующей по его сосудам жидкости. Второй
момент — доступ к соли. Для того, чтобы поддерживать водно-солевой
баланс, организмы наших предков сформировали серьезные механизмы
фиксации соли.

Но, как известно, «что русскому хорошо, то немцу
смерть». Сейчас мы не подвержены таким колебаниям температуры
(соответственно и уровня насыщения организма жидкостью), зато к соли мы
имеем неограниченный доступ и регулярно потребляем ее вместе с пищей.
Образ жизни изменился, а вот организмы меняются куда как медленнее.
Подтверждает это косвенно и тот факт, что у афроамериканцев уровень
заболеваемости гипертонией выше, чем у европейцев: последние оказались в
новых условиях намного раньше и наши организмы имели больше времени для
адаптации. Потомкам американских рабов это еще предстоит.

Еще
один «кузнец» гипертонии — фактор стресса. Наши предки были знакомы с
этим явлением, но их стрессы были короткие и острые. А стрессы
современного человека часто имеют пролонгированное действие. Это меняет
работу энергетической системы организма, что, в свою очередь, влечет
повышение артериального давления.

Возникает вопрос — а если
вернуться к образу жизни homo habilis, не спасет ли это от гипертонии?
Ответ нашли, изучая жизнь яномами (аборигены в бассейне Амазонки). Это
племя до последнего времени вело образ жизни, характерный нашим предкам.
И случаев гипертонии у его членов не наблюдалось: даже у стариков
давление держалось на уровне «120 на 80».

Но согласитесь, рецепт
нельзя назвать универсальным — расплодившееся и избалованное
цивилизацией человечество не сможет жить «по образу предков» без
тотального сокращения численности, близкого к геноциду. Выход один,
совершенствовать методы лечения этого заболевания.

— Ранее мы
говорили о системах организма, которые влияют на давление, — напомнил
Леонид Климов. — Они же и могут рассматриваться как цели для терапии при
заболевании гипертонией.

Человечество давно знакомо с этой
болезнью, продолжил он, вышла масса научных работ, в том числе,
посвященным генам-кандидатам, которые могут отвечать за ее формирование.
Возникает вопрос, какие задачи на этом направлении решает наука
сегодня.

Но на деле, оказывается, что о генах, которые могут
служить мишенями для фармакологического воздействия, известно еще
недостаточно. Подтвердила это, в частности, прошлогодняя статья в Nature
Genetic, речь в ней шла об очередном полногеномном исследовании природы
артериального давления. В результате, были обнаружены более ста новых
локусов (участков ДНК), которые так или иначе задействованы в этом
процессе. Равно как и подтвержден ряд генов-мишеней, о которых было
известно ранее. Но что самое, даже, если просуммировать воздействие всех
выявленных локусов, то уровень заболеваемостью гипертонией должен быть
на порядок ниже.

Причина в том, что гипертония — заболевание
мультифакторное и взаимодействие этих локусов с другими генами
(отвечающими за другие процесс жизнедеятельности) может в разы усиливать
действие факторов, влекущих заболевание гипертонией. В результате,
генетическая компонента играет такую же роль, как воздействие окружающей
среды. И теперь мы подходим ко второму главному вопросу — что делать? И
здесь все неоднозначно. С одной стороны, за последние десятилетия
медицина резко увеличила свои познания об этой болезни. Но до сих пор мы
не можем сказать, что медицине удается без проблем справляться с этой
болезнью.

В 1940-е же годы сформировалась и первая стратегия
лечения гипертонии, получившая название «спасти жизнь», когда лечение
было направлено в основном на устранение последствий. В ее основе лежали
строгая диета (рис, фрукты, овощи), которую сами разработчики
признавали «невыносимой в случае длительного применения» и некоторые
лекарственные препараты, например, пентакин (созданный как
противомалярийное средство). Лечили в то время только острую гипертонию
(когда верхняя граница давления переваливал отметку «200»). И несмотря
на все старания, медицина отводила таким пациентам около двух лет жизни.

Первые успехи появились в следующее десятилетие, когда
научились фармакологически ингибировать симпатическую нервную систему
(хотя первые препараты имели массу неприятных побочных эффектов). А
также был создан первый диуретик — хлоротиазид — лекарство, которое
способствует выведению лишней жидкости из организма. Тогда же медицина
научилась заметно продлевать (и облегчать) жизнь гипертоникам.

В
последующие десятилетия терапия гипертонии заметно шагнула вперед. В
1963 году появились бета-блокаторы, которые позволяли контролировать
сердечный ритм, а в 1973 — первые ингибиторы РАС (наиболее
распространенный сегодня класс антигипертонических препаратов).
Создавались и другие группы лекарств: новые диуретики, блокаторы
кальциевых каналов, комбинированные препараты.

— Такое
многообразие тактик лечение объясняется тем, что у разных пациентов —
разный генетический фон, причины возникновения болезни, — пояснил Леонид
Климов. — Поэтому врач должен каждый раз заново подбирать для пациента
оптимальный вариант из имеющихся в его распоряжении.

Такая
ситуация сохраняется и по сей день. Хотя это не означает, что
медицинская наука отошла в стороны. В числе задач, которые еще предстоит
решить — более точная диагностика (в том числе, на генетическом уровне)
отдельных случаев гипертонии, что позволит выбирать действительно
оптимальную индивидуальную стратегию лечения. Это, в свою очередь,
означает дальнейшую работу по созданию комбинированных препаратов (идеал
персонализированной медицины — индивидуальный состав препарата для
каждого пациента, учитывающий существенные особенности его организма и
течения болезни). Ну и конечно, не стоит забывать про здоровый образ
жизни. Слияния с природой «уровня яномани» нам вряд ли удастся достичь,
но уменьшить влияние факторов риска (прежде всего, меньше соли и больше
растительной пищи в рационе) на свое здоровье по силам каждому.

Наталья Тимакова