Гипертония когда мерять давление

(информация для пациентов)

Петр Коржов
Старший врач смены СМП г. гЗеленогорска, МСЧ-42
Статья напечатана в газете Импульс №39(619). (02.10.03)

Тема профилактики и борьбы с гипертонией неоднократно
поднималась на страницах печатных изданий. Такое внимание неслучайно —
гипертония считается самым распространенным заболеванием сердечнососудистой
системы среди населения развитых стран и встречается примерно у 25% людей.

В большинстве стран более 50% населения старше 60 лет имеют высокое
артериальное давление. Артериальная гипертония — основная причина возникновения
инфарктов миокарда, инсультов с параличами, сердечных приступов, сердечной и
почечной недостаточности и других сердечнососудистых заболевании. Неудивительно,
что для борьбы с этой болезнью создана Всемирная Лига Гипертонии (ВГЛ) —
федерация, в которую входит около 90 лиг, обществ и других медицинских
национальных организаций, призванных содействовать распознаванию, контролю,
предотвращению и лечению артериальной гипертонии.

Высокое артериальное давление — это безмолвный убийца. Многие пациенты,
страдающие гипертонией, не жалуются на плохое самочувствие, не отмечают
симптомов, говорящих о повышенном артериальном давлении, до тех пор, пока
гипертоническая болезнь не поразит жизненно важные органы: сердце, мозг, легкие,
почки, сосудистую и другие системы организма.

На артериальное давление влияют различные факторы: физическая активность
человека, его эмоциональная напряженность и психологическое состояние, прием
пищи и напитков, время суток, метеобарометрические изменения погоды. Каковы же
нормальные границы давления? При каких величинах уже диагностируется гипертония?
И, наконец, как правильно измерить АД?

Обычно АД более низкое утром, особенно, пока вы лежите в постели, — это так
называемое базальное АД. Во второй половине дня оно несколько выше. Есть и
сезонная зависимость: летом АД ниже, чем зимой. Оно также повышается при
волнении пациента, например, на приеме у врача. «Феномен белого халата» — такое
явление характерно для эмоциональных людей и при измерении АД водителей перед
работой. Поэтому одного измерения, даже если при этом обнаружено повышение АД,
недостаточно для постановки диагноза артериальной гипертонии.

Современные стандарты классификации высокого и низкого
АД определены Всемирной Лигой Гипертонии для людей в возрасте от 18 лет и
старше. Оптимальное систолическое — меньше или равно 120 мм рт.

ст.,
диастолическое — ниже 80 мм рт. ст. Нормальное АД — меньше или равно 130/85 мм
рт. ст., предельно допустимое АД — 140/90 мм рт. ст.

Весьма приблизительно — без учета других данных — гипертония первой стадии
диагностируется при давлении 160/100 мм рт. ст., гипертония второй стадии — при
давлении 180/110 мм рт. ст., гипертония третьей стадии — при давлении выше
180/110 мм рт. ст.

Чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая обычно приводит
к погрешности — повышению АД, измеряющий давление просит расслабиться,
воздержаться от разговоров, сесть удобно, не напрягать и не сгибать нижние
конечности. Затем надо освободить руку от одежды и расположить ее на одном
уровне с сердцем. Невыполнение только этих рекомендаций может привести к
завышению АД на 10—15 ммрт. ст.

Пациенту за 30 минут до измерения давления следует воздержаться от курения,
приема пищи, кофе, крепкого чая. Непосредственно перед измерением необходимо
отдохнуть не менее пяти минут, а после быстрой ходьбы или бега — отдышаться не
менее 10—15 минут, иначе вы измерите АД с нагрузкой, которое обычно выше
истинного АД на 20 мм рт. ст.

Для получения точных результатов надо пользоваться манжетой, соответствующей
охвату вашей руки. Длина внутренней камеры манжеты должна перекрывать окружность
рукина 80%, если камера манжеты мала, результат будет завышенным. Для
детей, худощавых пациентов, при окружности плеча 15—22 см, используется малая
манжета (9×16). Для взрослых, при окружности плеча 22—32 см, — манжета обычная
(12×23). Для пациентов с развитой мускулатурой и полных (окружность плеча 32—45
см) рекомендуется большая манжета <15хЗО).

Нижний край манжеты с прикрепленной трубкой должен быть обращен книзу, и
середина манжеты должна располагаться на 2—3 см выше локтевого сустава на
внутренней стороне руки — как раз над плечевой артерией. Накладывается манжета
плотно, чтобы между ней и кожей проходил всего один палец. Руку укладывают
ладонью вверх. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию и
прикладывают к ней фонендоскоп. Затем закрывают вентиль сфигмома-нометра и
накачивают воздух в манжету и манометр до тех пор, пока АД на 30 мм не превысит
уровень, когда перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерий.
После этого вентиль приоткрывают и медленно выпускают воздух
из манжеты, при этом одновременно выслушивают плечевую артерию и следят
за показанием шкалы манометра.

Когда АД в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией
начинают выслушиваться тоны, синхронные деятельности сердца. Величину показаний
манометра в момент первого появления тонов отмечают как величину систолического
давления, а момент выраженного ослабления или исчезновения тонов — как величину
диастолического давления. Разница между ними называется пульсовым давлением и в
норме составляет 40—50 мм рт. ст.

Если пациенту трудно пользоваться фонендоскопом, можно применять пальпаторный
метод, которым определяется только систолическое давление. При измерении
давления этим методом во время медленного выпускания воздуха из манжеты
сфигмоманометра пальпируют — придавливая и ощущая пульсацию — лучевую артерию
между кистью и предплечьем. Как только давление в манжете станет чуть ниже
систолического, появятся первые слабые пульсовые удары — это и будет величиной
систолического АД.

Результаты измерения систолического и диастолического давления необходимо
записывать. Систолическое давление — более высокая величина — показывает
давление в момент сокращения сердечной мышцы. Диастолическое — меньшая величина
— давление, когда мышцы сердца расслаблены. Между двумя
последующими измерениями на одной руке следует делать интервал в 2—3 минуты.

Самостоятельное измерение артериального давления имеет огромное значение: оно
позволяет отличить гипертензию от устойчивой гипертонии, оценить эффективность
лечения, дозировать нагрузки с учетом состояния пациента и т.д. Не следует
паниковать, если при каком-то измерении вы обнаружили однократное повышение АД,
тем более, если нет жалоб. Не стоит тут же принимать меры к снижению давления,
особенно пациентам старше 60 лет. Кратковременное повышение давления может
давать, к примеру, сильный болевой синдром.

Понижение АД может наблюдаться у лиц астенического телосложения, особенно в
вертикальном положении — так называемая ортостатическая гипотензия. Как
патологический синдром низкое АД отмечается при многих острых и хронических
инфекциях, туберкулезе, аддисоновой болезни и др. Резкое падение АД возникает
при обильных кровотечениях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда.

Как часто следует самостоятельно измерять артериальное давление? Обычно такие
рекомендации дает врач — частота измерений зависит от уровня рабочего АД и
факторов риска для сердечно-сосудистой системы конкретного пациента.

Вновь и вновь приходится возвращаться к теме гипертонии и повышенного артериального давления. Слишком короток век у мужчин (в последнее время и у женщин) в России. Очень часто причиной инсультов и инфарктов становится безразличное отношение к своему здоровью. И здесь немаловажно то, что мы не следим за артериальным давлением. Банька с пивком или многочасовые усилия над грядками под палящим солнцем для гипертоников могут обернуться катастрофой. Только очень часто люди и не догадываются, что у них повышенное давление. Однако измерять его тоже нужно уметь, даже с помощью самых умных приборов.

Что такое артериальное давление?

Артериальное давление (АД) — давление крови в артериях — один из основных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы. Оно может изменяться при многих заболеваниях, и поддержание его на оптимальном уровне жизненно важно. Недаром любой осмотр недомогающего человека врач сопровождает измерением АД.

У здоровых людей уровень артериального давления относительно устойчив, хотя в повседневной жизни он часто колеблется. Это случается и при отрицательных эмоциях, нервном или физическом перенапряжении, при избыточном употреблении жидкости и во многих других случаях. 

Различают систолическое, или верхнее, артериальное давление — давление крови в период сокращения желудочков сердца (систолы). При этом из них выталкивается около 70 мл крови. Такое количество не может сразу пройти через мелкие кровеносные сосуды. Поэтому аорта и другие крупные сосуды растягиваются, а давление в них повышается, достигая в норме 100—130 мм рт. ст. Во время диастолы давление крови в аорте постепенно падает в норме до 90 мм рт. ст., а в крупных артериях — до 70 мм рт. ст. Разницу в величинах систолического и диастолического давления мы воспринимаем в виде пульсовой волны, которую и называют пульсом.

Артериальная гипертония

Повышение артериального давления (140/90 мм рт. ст. и выше) наблюдается при гипертонической болезни, или, как принято ее называть за рубежом, эссенциальной гипертонии (95% всех случаев), когда причину болезни установить не удается, и при так называемых симптоматических гипертониях (лишь 5%), развивающихся вследствие патологических изменений ряда органов и тканей: при заболеваниях почек, эндокринных заболеваниях, врожденном сужении или атеросклерозе аорты и других крупных сосудов. Артериальную гипертонию недаром называют молчаливым и таинственным убийцей. В половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно, то есть человек чувствует себя совершенно здоровым и не подозревает, что коварная болезнь уже подтачивает его организм. И вдруг, как гром среди ясного неба, развиваются тяжелейшие осложнения: например, инсульт, инфаркт миокарда, отслойка сетчатки глаза. Многие из тех, кто выжил после сосудистой катастрофы, остаются инвалидами, для которых жизнь сразу как бы делится на две части: “до” и “после”.

Недавно пришлось услышать от больной поразительную фразу: “Гипертония — это не болезнь, артериальное давление повышено у 90% людей”. Цифра, конечно, сильно преувеличена и основана на слухах. Что же касается мнения о том, что гипертония — не болезнь, то это вредное и опасное заблуждение. Именно такие больные, которых, что особенно удручает, подавляющее большинство, не принимают гипотензивные средства или лечатся не систематически и не контролируют артериальное давление, легкомысленно рискуя своим здоровьем и даже жизнью.

В России в настоящее время повышенное АД имеют 42,5 млн человек, то есть 40% населения. Причем в то же время, по данным представительной национальной выборки населения России в возрасте 15 лет и старше, знали о наличии у них артериальной гипертонии 37,1% мужчин и 58,9% женщин, а получали адекватную гипотензивную терапию всего 5,7% больных мужчин и 17,5% женщин.

Так что в нашей стране предстоит большая работа по профилактике сердечно-сосудистых катастроф — добиваться контроля за артериальной гипертонией. На решение этой проблемы направлена целевая программа “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”, которая проводится в настоящее время.

Как измеряют артериальное давление

Диагноз “гипертоническая болезнь” ставит врач, и нужное лечение выбирает он, а вот регулярный контроль за артериальным давлением — это уже задача не только медицинских работников, но каждого человека.

Сегодня в основе наиболее распространенного способа измерения артериального давления лежит предложенный еще в 1905 году отечественным врачом Н. С. Коротковым метод (см. “Наука и жизнь” № 8, 1990 г.). Он связан с выслушиванием звуковых тонов. Кроме того, применяются пальпаторный метод (прощупывание пульса) и метод суточного мониторирования (непрерывного контроля за давлением). Последний очень показателен и дает наиболее точную картину того, как изменяется артериальное давление в течение суток и как оно зависит от разных нагрузок.

Для измерения АД методом Короткова используются ртутные и анероидные манометры. Последние, а также современные автоматические и полуавтоматические аппараты с дисплеями перед использованием калибруют по ртутной шкале и периодически проверяют. Кстати, на некоторых из них верхнее (систолическое) артериальное давление обозначается буквой “S”, а нижнее (диастолическое) — “D”. Существуют и автоматические приборы, приспособленные для измерения АД через определенные, установленные промежутки времени (например, так можно наблюдать за больными в клинике). Для суточного мониторирования (слежения) АД в условиях поликлиники созданы портативные аппараты.

Уровень артериального давления колеблется в течение суток: обычно он бывает наиболее низким во время сна и повышается к утру, достигая максимума в часы дневной активности. Важно знать, что у больных артериальной гипертонией нередко ночные показатели АД оказываются выше дневных. Поэтому для обследования таких пациентов большое значение имеет суточное мониторирование АД, результаты которого позволяют уточнить время наиболее рационального приема лекарств и обеспечить полноценный контроль эффективности лечения.

Разница между самым высоким и самым низким значениями АД в течение суток у здоровых людей, как правило, не превышает: для систолического — 30 мм рт. ст., а для диастолического — 10 мм рт. ст. При артериальной гипертонии эти колебания выражены резче.

Что же есть норма?

Вопрос о том, какое АД следует считать нормальным, довольно сложен. Выдающийся отечественный терапевт А. Л. Мясников писал: “В сущности, нет ясной границы между величинами артериального давления, которые надо считать для данного возраста физиологическими, и величинами артериального давления, которые следует считать для данного возраста патологическими”. Однако на практике, разумеется, невозможно обойтись без определенных нормативов.

Критерии определения уровня АД, принятые в 2004 году Всероссийским обществом кардиологов, основаны на рекомендациях 2003 года Европейского общества по гипертонии, экспертов объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления. Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то оценка производится по более высокому показателю. При отклонении от нормы мы говорим об артериальной гипотонии (артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст.) или артериальной гипертонии (см. таблицу).

Как правильно измерять артериальное давление?

Артериальное давление чаще всего измеряется в положении сидя, но иногда приходится делать это в положении лежа, например, у тяжело больных или когда пациент стоит (при функциональных пробах). Однако независимо от положения обследуемого предплечье его руки, на которой измеряется АД, и аппарат должны находиться на уровне сердца. Нижний край манжетки располагают примерно на 2 см выше локтевого сгиба. Незаполненная воздухом манжетка не должна сдавливать подлежащие ткани.

Воздух быстро нагнетают в манжетку до уровня на 40 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии вследствие пережатия сосудов. Фонендоскоп прикладывают к локтевой ямке в точке пульсации артерии непосредственно под нижним краем манжетки. Воздух из нее нужно выпускать медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. на один удар пульса. Это необходимо, чтобы точнее определить уровень АД. Точка шкалы манометра, в которой появились различимые пульсовые удары (тоны), отмечается как систолическое давление, а точка, в которой они исчезают, — как диастолическое. Изменение громкости тонов, их ослабление в расчет не принимаются. Давление в манжетке снижают до уровня нуля. Существенное значение имеет точность фиксации и регистрации моментов появления и исчезновения тонов. К сожалению, нередко при измерении АД предпочитают округлять результаты до нуля или пяти, что затрудняет оценку полученных данных. АД обязательно следует регистрировать с точностью до 2 мм рт. ст.

Нельзя производить отсчет уровня систолического АД по началу видимых на глаз колебаний ртутного столбика, главное — появление характерных звуков; во время измерения АД выслушиваются тоны, которые подразделяют на отдельные фазы.

Фазы тонов Н. С. Короткова
1-я фаза — АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый по крайней мере из двух последовательных тонов определяется как систолическое АД.
2-я фаза — появление шума и “шуршащего” звука при дальнейшем сдувании манжетки.
3-я фаза — период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.
4-я фаза соответствует резкому приглушению, появлению мягкого “дующего” звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления.
5-я фаза характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.

Но помните: между 1 -й и 2-й фазами тонов Короткова звук временно отсутствует. Так происходит при высоком систолическом АД и продолжается на протяжении сдувания воздуха из манжетки до 40 мм рт. ст.

Случается, что уровень АД забывается за время между моментом измерения и регистрацией результата. Именно поэтому следует записывать полученные данные немедленно — до снятия манжетки.

В случаях, когда возникает необходимость измерения АД на ноге, манжетку накладывают на среднюю треть бедра, фонендоскоп подводят к подколенной ямке в месте пульсации артерии. Уровень диастолического давления на подколенной артерии примерно такой же, как и на плечевой, а систолического — на 10—40 мм рт. ст. выше.

Уровень АД может колебаться даже в короткие промежутки времени, например во время измерения, что связано с целым рядом факторов. Поэтому при его измерении нужно соблюдать определенные правила. Температура в помещении должна быть комфортной. За один час до измерения АД пациенту не следует есть, физически напрягаться, курить, подвергаться воздействию холода. В течение 5 минут до измерения АД ему нужно посидеть в теплой комнате, расслабившись и не меняя принятой удобной позы. Рукава одежды должны быть достаточно свободными, желательно оголить руку, сняв рукав. Измерять АД следует два раза с интервалом не меньше 5 минут; регистрируется среднее значение по двум показателям.

Кроме того, следует помнить и о недостатках в определении АД, обусловленных погрешностью самого метода Короткова, которая в идеальных условиях, при нормальном уровне АД составляет ±8 мм рт. ст. Дополнительным источником ошибок могут быть нарушения сердечного ритма у больного, неправильное положение его руки во время измерения, плохое накладывание манжетки, нестандартная или неисправная манжетка. Для взрослых последняя должна иметь длину 30—35 см, чтобы как минимум один раз обернуться вокруг плеча обследуемого, а ширину — 13—15 см. Маленькая манжетка — нередкая причина ошибочного определения повышенного АД. Однако для тучных людей может потребоваться манжетка большей, а для детей — меньшего размера. Неточность измерения АД может быть связана и с избыточным сдавливанием манжеткой подлежащих тканей. Завышение показателей АД бывает и при раздувании слабо наложенной манжетки.

Недавно пришлось говорить с больным, которому медицинская сестра в поликлинике сказала, измерив АД, что оно повышено. Придя домой, больной измерил АД собственным аппаратом и с удивлением отметил значительно меньшие показатели. Типичное проявление гипертонии “белого халата” объясняется эмоциональными реакциями (наш страх перед вердиктом врача) и учитывается при диагностике артериальной гипертонии и определении оптимального уровня артериального давления в ходе лечения. Гипертония “белого халата” встречается нередко — у 10% пациентов. В помещении необходимо создать соответствующую обстановку: должно быть тихо и прохладно. Недопустимо вести посторонние разговоры. Беседовать с обследуемым надо спокойно, доброжелательно.

И напоследок… Мы далеко не бессильны перед коварным заболеванием. Оно достаточно хорошо поддается лечению, о чем убедительно свидетельствуют широкомасштабные профилактические программы борьбы с артериальной гипертонией, проводившиеся как в нашей стране, так и за рубежом и позволившие снизить в течение пяти лет заболеваемость инсультом на 45—50%. Все больные получали адекватное лечение и строго выполняли предписания врача.

Если вам больше 40 лет, систематически измеряйте артериальное давление. Хочется еще раз подчеркнуть, что артериальная гипертония часто протекает бессимптомно, но это делает заболевание еще более опасным, наносящим “удар из-за спины”. Аппарат для измерения артериального давления должен быть в каждой семье, а научиться его измерять следует каждому взрослому человеку, тем более что существенных трудностей это не представляет.

“Знание, которое более всего необходимо для человеческой жизни, — это познание самого себя”. Проживший ровно 100 лет известный французский писатель и философ Бернар Фонтенель (1657—1757) пришел к такому актуальному и в настоящее время заключению.

Автор благодарит сотрудников ГУ НИИ неврологии РАМН А. Кадыкову и М. Прокопович за помощь в иллюстрировании статьи.