Гипертонии на рабочем месте

«Гипертония на рабочем месте» – один из клинических вариантов так называемой «стресс–индуцированной» артериальной гипертонии (АГ). В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения артериального давления (АД) на работе оказываются выше значений, обнаруженных при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют «Praxisnormotonie» («амбулаторная нормотония»), а в англоязычной научной литературе – «reverse white coat hypertension» («гипертония белого халата наоборот»).

Диагностировать наличие «гипертонии на рабочем месте» возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды – в рабочий и в выходной дни. При этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должно составлять более 5 мм и более 7 мм рт.ст. соответственно.
Распространенность «гипертонии на рабочем месте» была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных изменениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, подвергающимся психическим нагрузкам на рабочем месте.
Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на рабочем месте», особое внимание обращают на подавляемую склонность к раздражению, связанному с большой профессиональной нагрузкой, на неуверенность в сохранении рабочего места, ограниченные шансы для продвижения, неудовлетворительные карьерные возможности, высокие профессиональные требования при низком уровне свободы в принятии решений.
E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86 соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57 соответственно).
Кроме того, желание перейти из низкого социально–экономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ «на рабочем месте». Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 3–5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.
Опасна ли «гипертония на рабочем месте»?
Стресс–индуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органов–мишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время (табл. 1).
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Т. Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена) сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию «рабочей нагрузки» или же эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на протяжении многих лет.
В ходе 12–летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органов–мишеней, сердечно–сосудистых осложнений и смертности.
Психологические особенности больных
с «гипертонией на рабочем месте»
Хотя психологический портрет больных АГ является предметом достаточно подробного исследования многих авторов, однако до настоящего времени у больных АГ «с гипертонией на рабочем месте» влияние структурных личностных особенностей на характер гемодинамических и гуморальных реакций в момент воздействия эмоционального стресса остается практически неизученным.
Мы совместно с психологами обследовали 44 пациента с ГБ II стадии. Всем им было проведено суточное мониторирование артериального давления (CМАД) в рабочий и выходной дни. На основании полученных данных все больные были разделены на две группы (по 22 человека в каждой). В первую вошли пациенты, у которых АД в рабочий день было достоверно выше, чем в выходной день – «гипертония на рабочем месте», вторую группу составили больные, у которых АД в выходной день было выше или такое же, как в рабочий.
У всех обследованных совместно с сотрудниками кафедры нейро– и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова мы моделировали ситуацию эмоциональной напряженности по Бороздиной (решение задач возрастающей сложности) в условиях дефицита времени. При проведении эксперимента испытуемым предлагали решить 12 задач, 12–ти разных уровней сложности. Испытуемый должен был сам выбирать уровень сложности задания, которое он будет решать. Вся процедура записывалась на видеопленку. Исходно и сразу после эмоционального стресса определяли: уровень систолического и диастолического АД (САД и ДАД), уровень ситуационной тревожности (шкала Спилбергера), то есть уровень тревожности в процессе эмоциональной нагрузки по мнению самого обследуемого, поведенческие реакции (по данным видеозаписей) – мимика, жесты, позы, тон голоса. Оценивали также уровень притязаний обследованных лиц. Особенности уровня притязаний оценивались по трем параметрам: высота (высокий, средний, низкий), устойчивость–неустойчивость, адекватность–неадекватность.
До эксперимента различий в показателях уровня АД между больными с «гипертонией на рабочем месте» и пациентами второй группы (АД в рабочий и выходной день не различаются) между указанными выше группами не зафиксировано, но на фоне эксперимента прирост показателей САД у «гипертоников на рабочем месте» составил в среднем 14 мм рт.ст., тогда как во второй группе – лишь 3,4 мм рт.ст. (рис. 1).
По результатам анализа психологических особенностей при проведении эмоциональной нагрузки оказалось, что группа больных с «гипертонией на рабочем месте» характеризуется отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами, у которых АД в рабочий день было такое же или ниже, чем в выходной.
Следовательно, по типу поведения в процессе эмоциональной нагрузки подавляющее большинство больных с «гипертонией на рабочем месте» относятся к выделяемому в психологии типу «репрессивные». У таких людей в моменты эмоционального стресса наблюдается значительное повышение показателей АД, особенно систолического, снижение показателей реактивной тревожности в сочетании с отрицанием наличия беспокойства, неприятных ощущений после эксперимента, несмотря на то, что поведение этих людей говорит об обратном. Другими словами, эти люди «отрицают» само наличие стресса для себя и особенно – для окружающих. Такая стратегия совладания со стрессом является крайне непродуктивной и способствует хронизации повышенного АД, что и является одним из главных звеньев патогенеза в развитии у них гипертонической болезни.
В то же время во второй группе больных АГ (у которых в рабочий и выходной день АД практически не отличалось) наблюдалось повышение показателей АД и реактивной тревожности после эксперимента в сочетании с открытым выражением тревоги, поведенческими реакциями самообвинения, выраженным моторным беспокойством. Таких людей в психологии называют «открыто тревожные». Такой способ совладания со стрессом более приемлем, хотя тоже не является идеальным.
Лечение
Особенности подбора медикаментозной терапии больным со «стресс–индуцированной» АГ и, в частности, «гипертонией на рабочем месте» определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренин–ангиотензин–альдостероновой системы. По–прежнему актуально использование b–блокаторов. При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высокоселективным и липофильным b–блокаторам (бисопролол, метопролола сукцинат). Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относят препарат моксонидин. Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без именения сердечного выброса.
В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренин–ангиотензин–альдостероновой и симпато–адреналовой систем. Эпросартан – блокатор АТ1–рецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренин–ангиотензин–альдостерон, эпросартан в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1–рецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы (рис. 2). Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана в отличие от других блокаторов АТ1–рецепторов. Поэтому эпросартан был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте – длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое многоцентровое клиническое исследование, которое будет проведено в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: «Какова частота АГ на рабочем месте?», «Каков риск развития сердечно–сосудистых осложнений при АГ на рабочем месте?», «Имеет ли лечение при помощи препарата эпростартан какие–либо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД?»
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 35–60 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы по 1500 человек каждая: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разбиваются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом эпросартан, другая половина – стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача.
Нами проведено 16–недельное лечение 60 работающих больных с АГ (не получавших, как минимум, 4 недели до включения антигипертензивной терапии), у которых была диагностирована «гипертония на рабочем месте». Пациенты были рандомизированы на 3 группы, по 20 человек в каждой. Больным из 1–й группы (11 женщин, 9 мужчин, средний возраст 46,4±2,6 года) был назначен эпросартан в дозе 600 мг один раз в сутки утром. Через 4 недели при недостижении целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.) к лечению добавляли моксонидин в дозе 0,4 мг/сут. (однократно, утром). Больным второй группы (10 женщин, 10 мужчин, средний возраст 47,8±4,2 года) в качестве стартовой терапии также был назначен эпросартан в той же дозе, однако через 4 недели, при необходимости, добавляли гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. Пациентам 3 контрольной группы (12 женщин, 8 мужчин, средний возраст 45,7±5,4 года) назначали фозиноприл в дозе 10 мг в сутки, и через 4 недели, при недостижении критериев эффективности, добавляли гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг/сут. Группы были сопоставимы по исходному уровню АД (по данным СМАД – среднедневное и средненочное в рабочий и в выходной день), полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела.
Как видно на рисунках 3–4, максимальное снижение АД как в рабочий (рис. 3), так и в выходной день (рис. 4) через 16 недель лечения отмечено в 1 группе, что достоверно отличало ее от 2 и 3 групп. Наименьшее снижение АД выявлено в 3 группе. Кроме того, в конце периода наблюдения целевого АД достигли 17 из 20 больных 1–й группы (85%), тогда как во второй группе – 14 пациентов (70%), а в третьей – лишь 8 (40%). Следует отметить, что абсолютное большинство больных, достигших целевого уровня АД (во всех группах), находились на комбинированной терапии – 35 из 39 (89,7%).
Следовательно, для лечения «гипертонии на рабочем месте» у работающих больных АГ, по нашим данным, наиболее эффективной была комбинация эпросартана и агониста имидазолиновых рецепторов, блокирующего активность симпатической нервной системы – моксонидина.
Таким образом, актуальность проблемы «гипертонии на рабочем месте» обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органов–мишеней, сердечно–сосудистых осложнений и смертности. «Гипертонию на рабочем месте» диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего ее развитию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте и психологическими особенностями больных (прежде всего выбранной ими защитной стратегией преодоления хронического стресса при наличии, по–видимому, генетической предрасположенности). Центральным звеном патогенеза «гипертонии на рабочем месте» является активация симпато–адреналовой и ренин–ангиотензин–альдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Средствами первого выбора являются препараты, блокирующие активность симпато–адреналовой системы и АТ1–блокатор эпросартан, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем.

Литература
1. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальная гипертензия. – Л.: Медицина, 1978. – 274 c
2..Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс–индуцированной артериальной гипертонии и применении антагонистов рецепторов ангиотензин–II / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; №2: C.4–15.
3. Кручинина Н.А., Порошин Е.Е. Особенности регуляции и ауторегуляции вегетативной функции при психоэмоциональном напряжении у лиц с разным уровнем артериального давления. Физиология человека.1994; Т. 20, N 3: С. 89–97.
4. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М. Медицина, 1986. – 123 c.
5. Campese V. M. Neurogenic factors in hypertension: therapeutic implications. Ann. Ital. Med. Int.. 1994; Vol.9: P. 39–43.
6. Karasek R.A. Job decision latitude, and mental strain: Implications for jobs redesign. Admin Sci Q 1979; 24: 285–307.
7. Stork J., Schrader J., Mann H.,Noring R. EinfluBS der beruflichen Tatigkeit auf den Blutdruckverlaufuber 24 Stunden Nieren– und Hochdruckkrankheiten. 1992;10: 466–468
8. Cotington EM, Matthws KA, Talbot D et al. Occupational stress, suppressed anger, and hypertension Psychosom Med 1986;48: 249–260
9. Dressler WW: Education, lifestyle and arterial blood pressure Psychosom Med 1990;24: 515–523
10. Manuck SB. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease: «Once more unto the breach». Int J Behav Med 1994; 1: 4–31
11. Schnall PL, Landsbergis P.A., Backer D. Job strain and cardiovascular disease Ann Rev Public Health 1994; 15: 381–411.
12. Everson S.A., Lynch J.W., Chesney M.A., Kaplan G.A., Goldberg D.E., Shade S.B., Cohen R.D., Salonen R., Salonen J.T. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study BMJ ***ГОД; 314: 553–557.
13. Julius M., Harburg E., Cottington E.M., Johnson E.H. Anger– coping types, blood pressure, and all– cause mortality: a follow–up in Tecumseh, Michigan (1971 – 1983) Am J Epidemiologie 1986; 124: 220–233.
14. Palatini P, Casiglia E, Pauletto P et al. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities. A study with mixture analysis in three populations. Hypertension 1997; 30: 1267 –73.
15. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RSJr et al. Heart rate and cardiovascular mortality; The Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489–94
16. Garvas I, Garvas H. Effects of eprosortan versus enelepril in hipertensive patients on the enin–angiotensine–aldosteron system and safety parameters: result from a 26–week, double–blind, multicentre study. Cur Med Res Opin 1999; 15 (1): 13–24.
17. Schrader J., Luders S. Unerwunschtc. Arzneimittelwirkungen und Wechsclwirkungcn von AT1–rezeptorantagonisten. In: P. Dominiak, T. Unger: Angiotensin 11 AT1–rezeptor Antagonisten Steinkop Verlag Darmstadt, 1997, 59p.

Источник

Гипертония на рабочем месте и синдром белого халата

Как ставится диагноз
Что считать повышенным давлением
Причины эссенциальной гипертонии
Изменения внутри организма
Комплекс типичных симптомов
Как отличить эссенциальную гипертонию от других видов
Классификация гипертонической болезни по стадиям
Что такое пограничная артериальная гипертензия
Лечение

До перехода здравоохранения СССР на международную классификацию (МКБ) были установлены названия: гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертония. Но они не соответствовали принятым в мировой кардиологии и статистике ВОЗ. Поэтому, в соответствии с МКБ-10, были заменены на другие:

«эссенциальная артериальная гипертензия», она же первичная с шифром I 10;
гипертензивная болезнь с преимущественными поражениями внутренних органов (сердца, почек), сопровождающаяся недостаточностью или без нее;
вторичная гипертензия с шифром I 15, в подгруппы выделены реноваскулярная, эндокринная, неуточненная и другая.

Как видим, серьезных изменений с заменой терминологии не произошло.

Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен хорошо обследовать пациента для исключения причастности других органов к возникновению гипертонии.

Проводятся анализы, общие и биохимические, на предмет обнаружения повышенных показателей остаточного азота, креатинина (при заболеваниях почек), глюкозы и гормонального фона (эндокринные нарушения).

По анализам мочи судят о нормальной клубочковой фильтрации, степени задержки необходимых веществ (сахара, белка).

Рентгенограмма грудной клетки определяет признаки пороков сердца. Этому помогает УЗИ-исследование.

На УЗИ удается увидеть опухоли надпочечников, увеличение щитовидной железы.

При обнаружении подозрения на какое-либо заболевание, способное вызвать повышение артериального давления, больного дообследуют более точными методами аппаратной диагностики. Например, проводится магниторезонансная томография для исключения опухоли гипофиза, мозга.

По существующим рекомендациям проявления осложнений гипертонии в виде ишемической болезни сердца, инсульта ставит их в диагнозе по значимости на первое место. Гипертоническая болезнь отходит на второй план.

С целью одинакового подхода к терминологии Международным обществом гипертензии установлены рекомендации по трактовке показателя уровня артериального давления (АД):

за оптимальное принято 120/80 мм рт. ст.;
нормальным считается АД ниже 135/85;
название «пороговый уровень» получил показатель 139/89.

Эссенциальная гипертензия имеет такие же степени, как симптоматические гипертонии. Здесь установлены границы колебаний:

первая степень — верхние цифры от 140 до 159, нижние от 90 до 99;
вторая — соответственно 160 – 179 и 100 – 109;
третья — выше или равно 180/110 мм рт. ст.

С сожалением ученые вынуждены признать, что самой главной причины, вызывающей первичную гипертонию, пока не установлено. Однако имеются достижения в изучении влияния факторов риска. Они означают, что вероятность гипертензии повышается в несколько раз.

Установлена связь со следующими факторами риска:

Травмы головного или спинного мозга нарушают процесс регуляции сосудистого тонуса на периферии. Такое же действие оказывает сдавление или ишемия ткани мозга. Волнения, потрясения, длительная напряженная работа приводят к возникновению стойкого очага возбуждения в коре головного мозга. В результате сосуды становятся менее эластичными, длительный спазм ведет к повышению периферического сопротивления.
Превышение нормального веса, увлечение жирной пищей, сладостями, переедание не обязательно вызвано болезнью эндокринных желез. Многие толстяки упорно считают себя больными, но не хотят отказаться от принятого режима питания.
К гипертонии приводит повышенное потребление соли и острых продуктов, фастфуда. Они задерживают лишнюю жидкость в организме. Это подтверждается значительной распространенностью заболеваемости эссенциальной гипертонией среди коренного населения Японии и редкостью среди жителей некоторых народностей Африки. Японцы потребляют соли в 2 раза больше, чем европейцы.
Увлечение кофе ежедневно поддерживает высокий уровень кофеина в крови, что не дает возможности расслабления, расширения сосудов.
Курение и алкоголь убивают нервную регуляцию тонуса артерий, опосредованно отравляют другие органы.
Развитию гипертензии способствуют злоупотребление некоторыми лекарствами (сосудосуживающие капли от насморка), постоянный прием гормональных противозачаточных средств, длительные курсы глюкокортикостероидов.
Фактор наследственности имеет значение, поскольку выявление гипертоников в одной семье значительно выше, чем среди всего населения.

Патологические изменения на начальном этапе гипертонической болезни считаются компенсаторными (приспособительными). В дальнейшем срываются все адаптационные возможности и возникает органическая необратимая патология.

К подобным изменениям относятся:

гипертрофия левого желудочка;
разрастание среднего и внутреннего слоя сосудистой стенки;
отложение атеросклеротических бляшек в сосудах сердца, других артериях эластического типа;
дистрофия миокарда и расширение ослабленного сердца до степени недостаточности;
сужение просвета почечных сосудов, что затрудняет фильтрацию мочи, способствует развитию «сморщенной» почки;
в головном мозге обнаруживаются микроаневризмы, способствующие возникновению геморрагического инсульта;
отек зрительного нерва, нарушение тонуса артерий и вен в глазном яблоке.

Тяжесть патоанатомических изменений и их распространенность зависят от стадии гипертонической болезни.

Эссенциальная гипертензия может протекать практически бессимптомно, пока не последуют осложнения. Жалобы у пациента отсутствуют. Повышенное АД обнаруживают случайно при медицинском профилактическом осмотре.

Установлено, что такие симптомы, как периодическая головная боль в затылке и теменной области, появление шума в ушах, головокружение, нельзя считать специфичными для первичной гипертонии, поскольку они одинаково часто беспокоят население с нормальным АД.

При эссенциальной гипертонии головная боль упорная, длительная и очень интенсивная, поскольку она связана с нарастающим отеком головного мозга.

Симптомы поражения сердца: ишемические загрудинные боли в виде приступов стенокардии, развитие недостаточности кровообращения с одышкой, отеками на стопах. При этом риск развития острого инфаркта миокарда повышен в три раза, а аритмий — в пять раз.

Со стороны головного мозга проявляется головокружение, снижение памяти, слабость, нарушенная трудоспособность.

В условиях, исключающих стрессовые раздражители, вероятность формирования гипертонической болезни значительно снижена. Психоэмоциональный стресс запускает активацию симпатической нервной системы, что приводит к учащению сердечных сокращений, увеличению минутного объема сердца, повышению периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, — росту артериального давления.

Вызванная стрессом артериальная гипертензия (как правило, транзиторного характера) наблюдается как у гипертоников, так и у людей с нормальным давлением. Клиническими проявлениями такой формы заболевания являются «гипертония на рабочем месте» и «синдром белого халата».

При «гипертонии на рабочем месте» наблюдаются значительные расхождения показателей уровня АД в рабочее время и в часы отдыха или выходные дни. В числе психосоциальных факторов, провоцирующих рост АД на работе, особое место занимают большая рабочая нагрузка, низкий социальный статус при отсутствии возможностей карьерного роста, страх потерять рабочее место, высокая степень ответственности при низком уровне свободы в принятии решений.

«Гипертонию белого халата» диагностируют при повышенном уровне АД во время замеров в амбулаторных условиях и одновременно нормальном его среднесуточном уровне при холтеровском мониторировании. Пациент, испытывает стресс в клинике и в присутствии врачей, чем и вызывается рост кровяного давления.

По аналогии гипертония может возникать и в других ситуациях, вызывающих стрессовое состояние у человека. Например, можно выделить также «домашнюю гипертензию» при напряженных взаимоотношениях в семье.

Портрет гипертоника

Сторонники психосоматического направления в медицине настаивают, что причины гипертонии необходимо искать в характере пациентов.

Кардиологами М.Фридманом и Р.Розенманом был выделен поведенческий синдром, получивший название «тип А», или «коронарное поведение». Данной категории людей свойственны такие психологические особенности, как высокий уровень притязаний, выраженная мотивация к достижениям, стремление любой ценой доводить начатое дело до конца.

Такие личности находятся в постоянном напряжении, так как часто опасаются «провала» и игнорируют чувство усталости, работая на износ. Столкновение с препятствиями и промедление в делах вызывает у них раздражение и гнев.

Для типа А характерна спешка не только в работе. Они быстро ходят, быстро поглощают пищу, не засиживаясь подолгу за столом. В разговорах им свойственно часто перебивать собеседника, а их речь тороплива и чрезмерно эмоциональна.

Внимательный наблюдатель заметит, что человек типа А редко принимает расслабленную позу. Почти всегда лицо и мышечная мускулатура тела у него находятся в напряженном состоянии, как будто бы тот в любой момент готов сорваться с места и приступить к активным действиям.

Для данного психотипа крайне важно всегда ощущать контроль над ситуацией. Потеря контроля для него неприемлема, поскольку вызывает у него чувство унижения. При возникновении обстоятельств, когда он оказывается не в состоянии влиять на события, такой человек переживает сильную фрустрацию и предпринимает большую, порой чрезмерную активность для восстановления контроля.

Среди гипертоников также можно найти более социально приспособленных, доброжелательных, спокойных и даже мягких, услужливых людей. Однако сквозь маску благодушия все равно просматривается чрезмерное внутреннее напряжение.

В процессе сбора анамнестических данных, как правило, выяснятся, что на каком-то этапе развития личности у пациента произошло достаточно резкое изменение характера. Типична ситуация, когда человек, демонстрирующий активное, напористое и даже воинственное поведение, вдруг становился мягким и уступчивым.

Зачастую такие люди ведут себя скромно, мягко и покладисто, но сокрушаются, что ими помыкают и недостаточно ценят. Однако, продемонстрировать открыто свое недовольство и претензии не могут. Внешне спокойные и уживчивые гипертоники на самом деле часто испытывают эмоции неприязни, обиды, злобы и даже ненависти, но не находят социально приемлемого способа выразить свои чувства.

Иногда у данной категории пациентов случаются вспышки гнева, однако, они проявляют высокий уровень самоконтроля, так как страшатся дать волю своим, на их взгляд, худшим побуждениям или боятся ответной агрессии (наказания).

В результате психоаналитических исследований было обнаружено, что хронически подавляемые импульсы сильно влияют на уровень АД. Когда гнев не разряжается ни с помощью телесной агрессии, ни с помощью какой-либо сублимированной формы поведения, направленного на самоутверждение, он становится постоянным источником стимуляции кровеносной системы. Когда человек постоянно «закипает внутри», страдает его сердце.

Советы психологов

С точки зрения психосоматики, лечение гипертонии медикаментами само по себе недостаточно эффективно. В первую очередь, нужно по возможности устранить источники стресса.

Для этого требуются перемены в образе жизни, снижение завышенных по сравнению с реальными психофизиологическими возможностями требований к себе. Специалисты рекомендуют не игнорировать потребности тела в восстановлении сил, качественно отдыхать, научиться разумно планировать свою деятельность.

Конечно, полностью избежать влияния стрессогенных факторов невозможно. Пока не изменится психология больного и способ реагирования на стресс, риск скачков АД останется высоким. Гипертонику, соответствующего поведенческому типу А, необходимо осознать, что чрезмерная внешняя активность не компенсирует недостаточное чувство собственной ценности, в то время как деятельность без чрезмерного напряжения и борьбы также нередко приводит к успеху.

Чтобы болезнь отступила, также следует изменить шаблоны взаимодействия с окружающими людьми. У гипертоника часто обнаруживается связь между пассивными, зависимыми и компенсаторными агрессивными импульсами.

Чем больше они уступают, подчиняются окружающим, тем сильнее их чувство неполноценности, и выше уровень агрессии по отношению к тем, от кого они зависят. В результате человека разрывают на части противоположные тенденции — желание подчиниться, избежать открытого столкновения и одновременно с этим напасть, самоутвердиться.

Чтобы выйти из порочного круга, гипертоник должен научиться открыто и спокойно заявлять о собственных желаниях, отстаивать свои права. Если он не прекратит скрывать свое недовольство, неразрешенный внутренний конфликт будет продолжать порождать нервно-психическое напряжение и вегетативные нарушения.

Часто соматическое состояние пациента значительно улучшается после того, как он в ходе психоанализа заметно самоутверждается. Родственники и друзья бывшего гипертоника зачастую с трудом принимают такие перемены в характере, считая, что тот стал «эгоистичен и невыносим».

Зависимость нормального функционирования сердечно-сосудистой системы от психического состояния человека приводит к необходимости рассматривать гипертонию как психосоматическое расстройство.

Эссенциальная артериальная гипертония (гипертензия)

Артериальное давление — важный показатель здоровья человека. От него зачастую зависит самочувствие и, следовательно, качество жизни человека. Но бывают ситуации, когда однократного измерения этого показателя недостаточно для врача. В этих случаях назначается суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Суточное мониторирование артериального давления – инструментальное исследование, при котором осуществляется контроль данного показателя в течение суток. Проводится он так: на плечо пациента надевается манжета для измерения давления.

С помощью специальной трубочки манжета присоединяется к регистратору. Этот небольшой аппарат через определенные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, а затем стравливает его. Днем измерения проводятся обычно через 15 минут, ночью – через 30 минут.

Чувствительный датчик определяет время появления и затухания пульсовых волн (как при обычном измерении давления по Короткову). Результаты записываются в память прибора. После их считывания с помощью компьютерной программы врач функциональной диагностики анализирует результаты и дает заключение.

Исследование показывает ряд важных для здоровья человека значений.

Максимальное и минимальное артериальное давление (систолическое и диастолическое) за время наблюдения в естественной для пациента среде, а не в больнице.
Среднее артериальное давление в дневные и ночные часы, что позволит определить, есть ли у пациента гипертония. Это основной показатель, ради которого проводится исследование.
Суточный ритм артериального давления. Отсутствие снижения давления в ночные часы сопряжено с повышенным риском инфаркта и инсульта.

Все эти данные помогут поставить диагноз гипертензии и подобрать правильное лечение, а затем оценить его эффективность.

Самостоятельное постоянное измерение артериального давления даст значительно менее ценную информацию. Его нельзя проводить в ночные часы. Если же человек специально просыпается, это приводит к неизбежному подъему давления и искажению результатов.

Нужно знать, что самые точные результаты дает измерение традиционным методом Короткова (определение тонов с помощью фонендоскопа). Лучше всего использовать полуавтоматические аппараты с автоматическим нагнетанием воздуха, так как ручное нагнетание может вызвать кратковременный подъем давления.

Следует учитывать, что примерно у 5% больных показатели мониторирования давления существенно отличаются от данных самоконтроля. Поэтому очень важно проводить контрольные измерения в кабинете диагностики сразу после начала исследования.

По рекомендации лечащего врача перед мониторированием могут быть отменены некоторые препараты для лечения гипертонии. Если специальных указаний не было, необходимо принимать все лекарства, как обычно.

В некоторых случаях рекомендуют принести с собой батарейки для прибора. Необходимы щелочные (алкалиновые) батарейки.

Перед исследованием можно есть, пить, вести обычный образ жизни.

Подробные инструкции дает медсестра функциональной диагностики. Она должна выдать пациенту дневник, в котором он будет отмечать свои действия и ощущения во время каждого измерения давления (кроме времени сна), а также прием медикаментов и время сна.

В начале каждого измерения пациент должен остановиться и вытянуть руку вниз вдоль туловища, расслабив ее. После окончания измерения обследуемый должен внести запись в дневник и продолжать прерванное занятие.

Повышение давления в манжете часто довольно сильное, что приводит к болезненности при сжатии руки. Эти ощущения нужно потерпеть.

«Пограничные» цифры артериального давления, выявленные при повторных измерениях методом Короткова.
Контроль подобранной антигипертензивной терапии, в том числе для исключения эпизодов выраженной гипотонии после приема препаратов.
Подозрение на «гипертонию белого халата», когда повышенное давление регистрируется только при измерениях медперсоналом. Подозрение на «гипертонию на рабочем месте», когда повышение давления возникает на работе.
Тяжелая гипертония, устойчивая к лечению.

При наличии перечисленных показаний особенно ценную информацию можно получить у следующих групп пациентов:

Беременные.
Больные сахарным диабетом 1 типа.
«Гипертония белого халата» и «гипертония на рабочем месте».
Эпизоды гипотензии.
Молодые люди с нарушениями вегетативной нервной системы.
Пациенты старшего возраста.
Пациенты, страдающие гипертонией без эффекта от лечения.

Обострение кожного заболевания на месте наложения манжеты.
Нарушения в системе свертывания крови со склонностью к кровотечениям в период обострения.
Травмы обеих верхних конечностей, исключающие возможность сдавливания манжетой.
Нарушение проходимости плечевых артерий, подтвержденное инструментально.
Отказ пациента.
Исследование может быть бесполезным при значительных нарушениях сердечного ритма, а также очень высоких цифрах давления (более 200 мм рт. ст.).

Передача «Эксперт здоровья» на тему «Суточное мониторирование артериального давления — СМАД»

Артериальное давление является важным показателем здоровья человека. От него зависит самочувствие и качество жизни. Часто однократного измерения давления и его результата недостаточно для врачей. В таком случае назначается суточный мониторинг (СМАД).

Суточный мониторинг артериального давления проводится следующим образом: на поясе пациента врач или медсестра закрепляет прибор-регистратор размером с плеер, на руку надевается манжета. Она фиксируется на среднюю часть плеча, на уровне сердца, чтобы отражать наиболее точно цифры АД.

Все происходит через определенные промежутки времени. Днем такая регистрация выполняется через каждые 15 минут, ночью промежуток увеличивается до получаса. Чувствительный датчик определяет, когда появляются пульсовые волны и когда они затухают. Все результаты сохраняются в памяти прибора.

Источник