Гемодиализ и артериальная гипертония

Гипертензия – частая характеристика пациентов на диализе и ключевой фактор в развитии сердечно-сосудистой морбидности и летальности. По существующим в настоящее время стандартам уровень натрия диализата устанавливается относительно высоким по отношению к концентрации натрия в плазме, что приводит к небольшой постдиализной гипернатриемии. Это предрасполагает к перегрузке жидкостью, гипертензии, увеличением междиализных прибавок веса в ответ на жажду. Существуют свидетельства, что индивидуализация подхода к назначению режима диализа, при котором натрий диализата устанавливается с учетом собственного уровня натрия плазмы пациента приводит к меньшей жажде и меньшим междиализным прибавкам веса, лучшему контролю артериальной гипертензии.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) в отличие от дигидропиридиновых производных имеют нефропротекторные свойства, проявляющиеся в способности уменьшать тонус эфферентной артериолы, снижать внутриклубочковое давление и протеинурию.

Окончание. Начало в № 13-14, 15-16.

Этот эффект наблюдается и в отсутствие снижения АД. Помимо благоприятного влияния на микроциркуляцию в почках, недигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают пролиферацию мезангиальных клеток, что препятствует развитию нефросклероза.

Сравнение атенолола, лизиноприла, верапамила и дилтиазема в небольшом исследовании у больных с АГ, диабетом и микроальбуминурией показало, что на фоне одинакового уменьшения АД скорость ухудшения функции почек (о чем судили по снижению клиренса креатинина) была наиболее высокой при лечении атенололом. В этой же группе на фоне терапии отмечалась наиболее выраженная микроальбуминурия. Верапамил, дилтиазем и лизиноприл не отличались по способности поддерживать функцию почек и уменьшать микроальбуминурию.

В последние годы появились новые антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, обладающие более выраженным положительным действием на внутрипочечную гемодинамику, чем препараты первого и второго поколений. Это лерканидипин, манидипин, нивадипин. В отличие от других дигидропиридиновых производных, данные препараты понижают АД, не оказывая неблагоприятного влияния на внутриклубочковое давление. В основе этой особенности лежит их способность понижать в одинаковой мере тонус эфферентной и афферентной артериол, что препятствует повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков. Механизм их влияния на эфферентную артериолу неясен, однако полагают, что он связан со способностью некоторых из этих препаратов, в частности манидипина, блокировать не только кальциевые каналы L-типа в миоцитах сердечно-сосудистой системы, но и каналы Т-типа в эфферентных артериолах почек.

β-Адреноблокаторы. Данных о влиянии препаратов этой группы на прогрессирование поражения почек очень мало. Считают, что нефропротекторный эффект β-адреноблокаторов не выходит за рамки того, который обусловлен снижением АД. Большинство из них не улучшают почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию и могут даже ухудшать их, что обусловлено вазоконстрикцией почечных артериол. Длительное использование пропранолола способствует снижению скорости клубочковой фильтрации на 10-20%. Надолол, напротив, увеличивает этот показатель.

β-Адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием, оказывают более благоприятное влияние на почечную гемодинамику, чем остальные препараты этой группы. Вазодилатация, индуцируемая ими, противостоит негативным гемодинамическим эффектам блокады β-адренорецепторов и может способствовать улучшению функции почек. Так, у больных с сердечной недостаточностью карведилол (неселективный β-адреноблокатор с α1-блокирующими свойствами) улучшает почечный кровоток, тогда как метопролол не влияет на него. У больных с артериальной гипертензией карведилол уменьшает выраженность альбуминурии, что выгодно отличает его от атенолола. Эти благоприятные эффекты карведилола связывают со сбалансированным снижением как системного, так и почечного сосудистого сопротивления, что обеспечивает отсутствие изменений перфузии почек и скорости фильтрации в клубочках. В исследовании с участием 1235 больных с АГ и диабетом показано, что 6-месячное лечение карведилолом уменьшает выраженность микроальбуминурии на 64%.

Комбинированная терапия требуется большинству больных с АГ и поражением почек. Препаратами выбора в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества гипертензии, Европейского общества кардиологии и Комитета США по выявлению и лечению высокого АД являются блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ. Их рекомендуют комбинировать с диуретиками и антагонистами кальция. У больных с уровнем креатинина >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) следует применять петлевые диуретики. Использование диуретиков усиливает антипротеинурическое действие препаратов, блокирующих РААС: гипертензия под влиянием диуретиков становится ренин-зависимой и более чувствительной к действию ингибиторов АПФ и АТ1-блокаторов. Аналогичный эффект дает ограничение соли в диете, которое также активирует ренин-ангиотензинную систему. Перед назначением ингибиторов АПФ или блокаторов АТ1-рецепторов рекомендуют на 1-2 дня отменить диуретик (если больной принимал его), что уменьшает вероятность гипотензии первой дозы. Это особенно важно для больных с выраженной протеинурией и уменьшенным объемом циркулирующей крови.

Антагонисты кальция также рекомендуют комбинировать с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-рецепторов. Это усиливает антигипертензивный эффект и может улучшать нефропротекторное действие, особенно при использовании недигидропиридиновых производных, которые обладают самостоятельными антипротеинурическими свойствами. Эффективность такой комбинации доказана в экспериментальных исследованиях. Так, совместное применение рамиприла и нифедипина у животных с ремнантной почкой оказывало более выраженный нефропротекторный эффект, чем использование каждого из этих препаратов в отдельности.

Артериальная гипертензия у таких больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

• задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
• наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
• анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
• лечение эритропоэтином;
• активация симпатоадреналовой системы;
• повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа + K + -АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
• увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
• ночная гипоксемия, апноэ во сне.

1. Ермоленко ВМ, Филатова НН. О целевых значениях артериального давления у больных ХБП (обзор литературы). Нефрология и диализ 2010; 12(4): 238-241 [Ermolenko VM, Filatova NN. On the target blood pressure in patients with CKD; Review. Nephrology and Dialysis (in Rus) 2010; 12(4): 238-241]

2. KDIGO Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 2(Suppl.): 337-414

3. Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for management of blood pressure in CKD. Am J Kidney Dis 2013; 62(2): 201-213

4. Verbeke F, Lindley E, Van Bortel L et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guideline for the management of blood pressure in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: an endorsement with some caveats for real-life application. Nephrol Dial Transplant 2014; 29(3): 490-496

5. Roberts MA. Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton) 2014; 19(1): 53-55

6. Akbari A, Clase CM, Acott P et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the KDIGO clinical practice guideline for CKD evaluation and management. Am J Kidney Dis 2015; 65(2): 177-205

7. Gorostidi M, Santamarfa R, Alcâzar R et al. Spanish Society of Nephrology document on KDIGO guidelines for the assessment and treatment of chronic kidney disease. Nefrologia 2014; 34(3): 302-316

8. Кутырина ИМ, Швецов МЮ, Фомин ВВ и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек. Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России и Ассоциации нефрологов. Клиническая нефрология 2015; 4: 4-29 [Kutyrina IM, Shvetcov MIu, Fomin VV i dr. Diagnosis and treatment of arterial hypertension in chronic kidney disease. Clinicheskaia nefrologiia (in Rus) 2015; 4: 4-29]

9. Zoccali C, Tripepi R, Torino C et al. Moderator’s view: Ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure for the prognosis, diagnosis and treatment of hypertension in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(9): 1443-1448

10. Agarwal R. Treating hypertension in hemodialysis improves symptoms seemingly unrelated to volume excess. Nephrol Dial Transplant 2015 Nov 5. pii: gfv371. [Epub ahead of print]

11. Herrington W, Haynes R, Staplin N et al. Evidence for the prevention and treatment of stroke in dialysis patients. Semin Dial 2015; 28(1): 35-47

12. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373 (9668): 1009-1015

13. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF et al. Out-of-office blood pressure monitoring in chronic kidney disease. Blood Press Monit 2009; 14(1): 2-11

14. Li Z, Lacson E Jr, Lowrie EG et al. The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 48(4): 606-615

15. Myers OB, Adams C, Rohrscheib MR et al. Age, race, diabetes, blood pressure, and mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010; 21(11): 1970-1978

16. Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): a randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53(3): 500-507

17. Huang SH, Filler G, Lindsay R, McIntyre CW. Euvolemia in hemodialysis patients: a potentially dangerous goal? Semin Dial 2015; 28(1): 1-5

18. Kotanko P, Garg AX, Depner Tet al. Effects of frequent hemodialysis on blood pressure: Results from the randomized frequent hemodialysis network trials. Hemodial Int 2015; 19(3): 386-401

19. Arramreddy R, Sun SJ, Munoz Mendoza J et al. Individualized reduction in dialysate sodium in conventional in-center hemodialysis. Hemodial Int 2012; 16(4): 473-480

20. Sinha AD, Agarwal R. Can chronic volume overload be recognized and prevented in hemodialysis patients? The pitfalls of the clinical examination in assessing volume status. Semin Dial 2009; 22(5): 480-482

22. Sânchez-Perales C, Vazquez E, Garcfa-Cortés MJ et al. Ischaemic stroke in incident dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(10): 3343-3348

23. Seliger SL, Gillen DL, Tirschwell D et al. Risk factors for incident stroke among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14(10): 2623-2631

24. Добронравов ВА, Боровская ЕА, Владимирова ЮФ, Смирнов АВ. Динамика артериального давления и его суточного профиля у пациентов на стандартном программном гемодиализе: данные двухсуточного мониторирования. Нефрология 2009; 13(2): 42-49. [Dobronravov VA, Borovskaya EA, Vladimirova UF, Smirnov AV. The dynamics of the blood pressure and its daily profile in patients with standard program haemodi-alysis: the data from 48 hours monitoring. Nephrology (in Rus) 2009; 13(2): 42-49]

25. Agarwal R. Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension 2010; 55(3): 762-768

26. Ляшенко ОА, Гуревич КЯ, Корнеев АМ. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики, ассоциированные с артериальной гипертензией у больных, находящихся на программном гемодиализе. Нефрология 2011; 15(2): 49-56. [Lyashenko OA, Gurevich KYa, Korneev AM. Clinical, laboratory and istrumental parameters associated with arterial pressure at patients’ on programmed hemodialysis. Nephrology (in Rus) 2011; 15(2): 49-56]

27. Бовкун ИВ, Румянцев АШ. Состояние жидкостных пространств организма у пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом. Нефрология 2012 16(3): 98-105

28. Бикбов БТ, Томилина НА. Факторы риска смерти больных, впервые начинающих лечение гемодиализом (по данным Регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ 2008; 10(1): 35-43. [Bikbov BT, Tomilina NA. Predictors of mortality among incident hemodialysis patients: a cohort study (data of Russian Registry of Renal Replacement Therapy). Nephrology and dialysis 2008; 10(1): 35-43]

29. Charra B, Bergstrom J, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients: importance of the lag phenomenon. Am J Kidney Dis 1998; 32 (5): 720-724

30. Добронравов ВА, Владимирова ЮФ, Боровская ЕА и соавт. Ишемия миокарда у больных на программном гемодиализе: результаты 7-летнего проспективного обсервационного исследования. Нефрология 2013; 17(1): 49-59. [Dobronravov VA, Vladimirova YuF, Borovskaya EA et al. Myocardial ischemia in patients on maintenance haemodialysis: results of 7-year prospective observational study. Nephrology (in Rus) 2013; 17(1): 49-59]

31. Добронравов ВА, Смирнов АВ, Владимирова ЮФ, Боровская ЕА. Связь между развитием эпизодов ишемии миокарда и изменениями артериального давления у больных с ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом. Нефрология 2008; 12(3): 24-35. [Dobronravov VA, Smirnov AV, Vladimirova UF, Borovskaya EA. The connection between the development of ischemic myocardial episodes and the changes of blood pressure in chronic hemodialysis patients with CHD. Nephrology (in Rus) 2008; 12(3): 24-35]

32. Ogura M, Yamada Y, Terawaki H et al. Home systolic blood pressure on the morning of dialysis days has prognostic impact for hypertensive hemodialysis patients. Clin Exp Nephrol 2012; 16(3): 427-32

33. Yang CY, Yang WC, Lin YP. Postdialysis blood pressure rise predicts long-term outcomes in chronic hemodialysis patients: a four-year prospective observational cohort study. BMC Nephrol 2012; 13: 12

34. Шило ВЮ, Земченков АЮ, Гуревич КЯ и др. Лечение анемии при хронической почечной недостаточности. В кн. Клинические рекомендации. Нефрология. Геотар 2016; 568-589. [Shilo VYu, Zemchenkov AYu, Gurevich KYa i dr. Lechenie anemii pri khronicheskoi pochechnoi nedostatochnosti. In: Clinicheskie rekomendatcii. Nefrologiia (in Rus). Geotar 2016; 568-589]

35. Bansal N, McCulloch CE, Rahman M et al. Blood pressure and risk of all-cause mortality in advanced chronic kidney disease and hemodialysis: the chronic renal insufficiency cohort study. Hypertension 2015; 65(1): 93-100

36. Da Silva GV, De Barros S, Abensur H et al. Home blood pressure monitoring in blood pressure control among haemo-dialysis patients: an open randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(12): 3805-3811

37. Park J, Rhee CM, Sim JJ et al. A comparative effectiveness research study of the change in blood pressure during hemodialysis treatment and survival. Kidney Int 2013; 84(4): 795-802

Сабодаш А.Б., Казанцева Н.С., Земченков А.Ю., Салихова К.А., Макарова О.В., Земченков Г.А., Скатерникова В.В., Банишевская А.В. Артериальная гипертензия и выживаемость у пациентов на гемодиализе. Нефрология. 2016;20(4):62-71.